E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23578932
R

R
Fecha 27/07/2018 14:11:53 IPS Atiende 1030 - IPS VIVIR - CALI
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 1144082587 CHRISTIAN CAMILO IPS Afiliado 1030 - IPS VIVIR
CAICEDO VALENCIA
Diagnóstico E669
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio MIÉRCOLES 11 DE Duración 12 - DOCE Fecha Fin DOMINGO 22 DE
R

R
JULIO DE 2018 JULIO DE 2018
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
R

R
Médico que Genera NI - 890301430 INSTITUTO DE RELIGIOSAS SAN JOSE Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP