Module

Diabetes Mellitus tipo 2 (Ec): tratamiento
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas que más incide en la población en general.
La determinación de un objetivo terapéutico consensuado con el paciente, la adopción de hábitos de
vida saludables y el uso racional de medicamentos contribuyen a la reducción de la
morbimortalidad por complicaciones agudas o crónicas.
Este segundo módulo sobre diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se enfoca en los aspectos terapéuticos
del manejo de la enfermedad, metas del control glucémico, prevención del pie diabético, uso
antihiperglucemiantes orales y de la insulina, tratamiento de la hipoglucemia, de la hipertensión
arterial (HTA), uso de hipolipemiantes y antiplaquetarios.
Antes de realizar este módulo te sugerimos responder al módulo ¨Diabetes mellitus tipo 2:
prevención, detección, diagnóstico y evaluación de personas adultas con diabetes mellitus tipo 2.
(búscalo en "Temas publicados", en el menú a la izquierda de la página principal de Excellencis).
Este módulo ha sido redactado por el Dr. William Acosta, endocrinólogo y diabetólogo del Hospital
Eugenio Espejo, en coordinación con el Dr. Benoit Marchand (Centro de Información,
Investigación y Evaluación clínica y sanitaria, CIEC de la empresa YACHAY EP), validado y
revisado por la Dra. Ruth Jimbo. Médica de Familia. Docente de la Pontificia Universidad
Católica del Ecuador, Dr. Fabián Aguirre (Medico general), Dra. Mónica Tarapués, Doctora en
Farmacología, docente de la Universidad Central del Ecuador, Dra. Patricia Moreno, Nutriologa,
Body & Health, Geovanny Mochas (Médico Internista)
Los autores y revisores han firmado una declaración de intereses, disponible en el centro de
documentación de la plataforma Excellencis.
>> 1
En relación a las metas de hemoglobina glucosilada (HbA1c) a alcanzar en un paciente con

diabetes, marque lo cierto:
A) Se debe alcanzar una meta de HbA1c alrededor de 7%, que puede variar entre 6.5% y 7.5%
tomando en cuenta ciertas características del paciente
B) Las características individuales que se recomiendan tomar en cuenta para acordar una meta
determinada de HBA1c incluyen las siguientes: edad, motivación y capacidad de autocuidado
del paciente, duración de su enfermedad, complicaciones vasculares
C) De acuerdo a la GPC DM2 del MSP, es aceptable una meta de HBA1c < 8% para un paciente
de 60 años sin complicaciones o comorbilidades graves y diabetes diagnosticado hace 17 años
D) De acuerdo a la GPC DM2 del MSP se debería aconsejar una meta de HgA1c <7% en un
paciente de 70 años que tiene diabetes diagnosticado desde hace 10 años y no tiene
comorbilidades
Diabetes Mellitus tipo 2 (Ec): tratamiento - 1 / 19

E) Un control intensivo para alcanzar un valor de HbA1c <6.5% tiene la ventaja de disminuir el
riesgo de algunas complicaciones microvasculares de la diabetes , pero no disminuye el riesgo
de complicaciones cardiovasculares y expone a más riesgo de hipoglucemia que un control para
alcanzar valores alrededor de 7%
En el año 2012, se publicó la posición de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y

the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 1 actualizado en el 2015 2 que significó
un cambio en el paradigma del manejo de la diabetes y rige el manejo actual del control glucémico;
el concepto central es que cada paciente debe ser evaluado por sus características individuales para
determinar el objetivo de hemoglobina glucosilada entre más estricto (HbA1c <7% ) o menos
estricto (HbA1c <8% o incluso <8,5%) tratando de obtener una disminución del riesgo de
complicaciones crónicas sin exponer al paciente a episodios de hipoglucemia y mortalidad asociada
al tratamiento. Esto ocurre con más frecuencia cuando se busca alcanzar valores de HbA1c<6.5%
(control intensivo) 3.
Debemos recordar que no existe evidencia concluyente de la ventaja de un control estricto versus
control menos estricto en terminos de complicaciones microvasculares clínicamente importantes
para los pacientes (pérdida de visión, neuropatía sintomática, amputación, insuficiencia renal que
requiera diálisis), solo se ha demostrado un efecto positivo en variables intermedias como
progresión de retinopatía al examen visual, perdida de reflejos y microalbuminuria 4,5 Por lo tanto
el consenso ADA/EASD recomienda considerar los criterios presentados a continuación para
establecer la meta de HbA1c más apropiada para el paciente. En lo posible la meta de HbA1c debe
ser definida junto con el paciente, de acuerdo a sus preferencias, necesidades y valores 2.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de DM2 del Ministerio de Salud Pública (MSP), también
considera la individualización del paciente para definir el objetivo de HbA1c, aunque toma en
cuenta menos aspectos; la edad, el tiempo de evolución de la diabetes y la presencia de
complicaciones crónicas.
Recordemos que el enfoque glucocéntrico del manejo de la DM2 (definido como el solo control de
la glicemia) ha demostrado ser ineficaz. El manejo multidimensional incluyendo por lo menos el
control de presión arterial, eliminación del tabaquismo, control de lípidos, tiene un mayor impacto
en términos de reducción de complicaciones crónicas y mortalidad 7.

1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a
patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364–1379.
2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A,
Wender R, Matthews D. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered
approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38 (1): 140-9.
3. Gerstein H et al. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The new England Journal
of Medicine, June 12, 2008 vol. 358 No. 24.
4. Ruospo M et al. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression,. Cochrane
Database Syst Rev. 2017 Jun 8.
5. Makam A, Nguyen O. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in

Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment,. Circulation. 2017;135:180–195.
6. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Diabetes mellitus tipo 2. Guía de Práctica Clínica. Quito:
Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización; 2017.
7. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of Medical Therapies on
Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes. . N Engl J Med 2010;363:233-44.
>> 2
Las complicaciones del pie en el paciente con diabetes son de las más graves y asociadas a un alto
gasto sanitario. Los consejos básicos para prevenir las complicaciones del pie diabético incluyen los
siguientes:
A) Lavar diariamente los pies con agua y jabón preferiblemente antibacteriano
B) No mantener los pies mojados más que 10 minutos
C) Aplicar crema hidratante en todo el pie incluyendo espacios interdigitales
D) Recomendar la comprar de zapatos en la última hora de la tarde
E) Limar las callosidades alrededor de los pies con el uso previo y cuidadoso de un callicida
Normalmente, la amputación de toda o una parte de una extremidad inferior puede llevarse a cabo
tras la aparición de una úlcera de pie. Los índices de amputación podrían reducirse con una
estrategia que incluya la prevención, educación de pacientes y profesionales sanitarios, tratamiento
multidisciplinario de úlceras de pie y supervisión minuciosa 8.

De acuerdo a la GPC de DM2 del MSP, los consejos básicos para la prevención de la úlcera o herida
del pie diabético incluyen los siguientes:
1. Inspección diaria de los pies incluyendo espacios interdigitales
2. Lavar diariamente los pies con agua y jabón neutro.
3. No mantener los pies mojados más de 10 minutos.
4. Secar adecuadamente con papel absorbente incluyendo los espacios interdigitales.
5. Limar las callosidades y/o durezas alrededor de los pies
6. Aplicar crema hidratante en todo el pie menos en los espacios interdigitales.
7. No usar callicidas ni ácidos que puedan provocar una quemadura.
8. El corte de las uñas será recto y es recomendable que éstas se limen.
9. Las medias deberán ser sin costuras ni elástico, evitando tejidos sintéticos, de preferencia de
color blanco (para poder detectar más fácilmente signos de herida: sangre, supuración)
10. Comprobar el interior del zapato antes de usar, por si hubiera cuerpos extraños.
11. Los zapatos serán de piel, tacón bajo, de horma ancha y sin costuras, y abrocharán de
forma que no compriman el pie (cordones o velcro).
12. El mejor momento para comprar zapatos es la última hora de la tarde, cuando el pie
alcanza el máximo volumen.
13. No caminar descalzo ni usar calefactores ni bolsas de agua caliente
8. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers
in at-risk patients with diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Feb;124:84-92.
>> 3
Respecto al tratamiento no farmacológico para los pacientes con DM2, marque lo cierto:
A) La actividad física y buenos hábitos nutricionales pueden llegar a disminuir la HbA1c de 1 a

2% y mantener el control glucémico por muchos años
B) Una pérdida de peso del 5 a 10% mejora significativamente los valores de glucosa y lípidos, y
disminuye la tensión arterial. Se debe recomendar como primera medida en todas las personas
con diabetes tipo 2
C) La restricción de proteínas y la eliminación de grasas en la dieta contribuyen a mejorar el

control glucémico
D) Se aconseja realizar por lo menos 150 minutos a la semana de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada (caminar a buen paso), repartidos en no menos de 3 sesiones con no más de 2 días sin
realizar ejercicio.
E) De acuerdo a la GPC de DM2 del MSP la cirugía bariátrica está indicada en un paciente con
IMC ≥35 que no logra bajar de peso después de algunos meses de un régimen orientado por el
médico.

Existe evidencia suficiente acerca de la efectividad del tratamiento nutricional y la actividad física
en la prevención y manejo de la DM2. Diferentes estudios han mostrado descensos en la HbA1c
entre el 1-2%, dependiendo de la duración de la diabetes y el nivel de control glucémico 9 y algunos
pacientes fueron capaces de mantener un buen control glicémico durante muchos años, solo con
modificaciones del estilo de vida 10 . El principal problema es que la modificación del estilo de vida
es la dificultad de mantenerlo a largo plazo.
Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de frutas enteras, verduras, pescado y reducir
el consumo de grasas saturadas (ej. leche y yogurt enteros) y grasas trans (margarina, manteca de
cerdo, aceite reutilizado, alimentos fritos, productos preprocesados como rosquitas fritas, pastelitos
y galletas) asíí como alimentos con carga glucémica elevada. Si bien no se debe recomendar el
consumo de alcohol a una persona que no bebe, en la que bebe el consumo diario debería limitarse a
una medida en la mujer y dos en el hombre. Una medida equivale a: 1 cerveza pequeña (360 mL) o
una copa o vaso pequeño de vino (120 mL), o ½ vaso pequeño de licor (45 mL) 3. No hay evidencia
que la restricción de proteínas, eliminación de grasas en la dieta o la suplementación de vitaminas y
minerales mejoren el control glucémico 11.
Una pérdida de peso modesta, entre un 5 y un 10 % ya supone una mejoría en el control
glucémico 12 y se debe recomendar como primera medida en toda persona con DM2 y sobrepeso u
obesidad.
Se ha demostrado que el ejercicio físico mejora el control glucémico, disminuye la HbA1c, el riesgo
cardiovascular, contribuye en la reducción de peso, mejora el perfil lipídico y ayuda al control de la
TA 13,14,15. Los pacientes con angor, hipertensión no controlada, neuropatía autonómica grave,
neuropatía periférica, lesiones en los pies o retinopatía proliferativa deben ser referidos al
especialista para orientar el tipo de ejercicio apropiado16. En los demás pacientes, se aconseja al
menos 150 minutos a la semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (ej. caminar a buen
paso), repartidos en no menos de 3 sesiones sin estar más de 2 días sin realizar ejercicio. Se
recomienda a todas las personas y especialmente a las que tienen diabetes evitar quedarse sentadas
por más de 30 minutos 15. El ejercicio de resistencia realizado al menos 2 veces por semana mejora
la sensibilidad a la insulina en pacientes diabéticos mayores de edad igual o más que el ejercicio
aeróbico, independientemente de los cambios en el peso 17. Personas adultas mayores o con alguna
discapacidad deben mantenerse lo más activos posible.
En ciertas personas, una pérdida importante de peso por medio de una cirugía bariátrica, puede
contribuir a un mejor control de la diabetes y a la reducción de la necesidad de
antihiperglucemiantes18. Se entiende por cirugía bariátrica un conjunto de procedimientos
quirúrgicos que buscan cambios en la anatomía y fisiología de la absorción intestinal de alimentos
para conseguir pérdidas de peso mantenidas y duraderas. Estos procedimientos no están exentos de
complicaciones que pueden ser incluso fatales 19. De acuerdo a la GPC de DM2 del MSP se puede
considerar la cirugía bariátrica en pacientes con DM2 con IMC ≥ 35, en quienes otras
intervenciones interdisciplinarias, durante al menos 6 meses, han fallado en la consecución de las
metas de reducción de peso y después de informar al paciente sobre beneficios y riesgos de esta
intervención. Los pacientes candidatos a cirugía bariátrica deben ser atendidos por un equipo

interdisciplinario y multidisciplinario en establecimientos de salud avalados por el Ministerio de
Salud Pública 5.
9. Pastors JG, Franz MJ. Effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes. En: Franz MJ, Evert AB,
editors. American Diabetes Association guide to nutrition therapy for diabetes. 2nd ed. Alexandria, VA:
American Diabetes Association; 2012. p. 1-18.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly
presenting type II diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism. 1990; 39: 905-12.
11. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in
Canada. Can J Diabetes. 2013 Apr;37.
12. Look AHEAD Research Group. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical
fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2
diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2016; 4 (11): 913-921.
13. Zou Z, Cai W, Cai M, Xiao M, Wang Z. Influence of the intervention of exercise on obese type II
diabetes mellitus: A meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4 (11): 913-921.
14. Grace A, Chan E, Giallauria F, Graham PL, Smart NA. Clinical outcomes and glycaemic responses
to different aerobic exercise training intensities in type II diabetes: a systematic review and meta-
analysis. Cardiovasc Diabetol. 2017 Mar 14;16(1):37.
15. Chudyk A, Petrella RJ. . Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a
meta-analysis. Diabetes Care. 2011 May;34(5):1228-37.
16. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care,
January 2017 Volume 40, Supplement 1.
17. Bacchi E, Negri C, Zanolin ME, Milanese C, Faccioli N, Trom- betta M, et al. Metabolic effects of
aerobic training and resistance training in type 2 diabetic subjects: a randomized controlled trial (the
RAED2 study). Diabetes Care. 2012; 35: 676-82.
18. Redmon B et al, . Diagnosis and management of type 2 diabetes mellitus in adults. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2014 Jul.
19. Sheng B, Truong K, Spitler H, Zhang L, Tong X, Chen L. The Long-Term Effects of Bariatric
Surgery on Type 2 Diabetes Remission, Microvascular and Macrovascular Complications, and
Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2017 Aug 11.
>> 4
En relación al tratamiento farmacológico inicial para los pacientes con DM2, marque lo cierto:
A) Existe evidencia fuerte a favor de la necesidad de esperar un mínimo de 3 a 6 meses con

cambios de estilo de vida para iniciar el tratamiento farmacológico solamente si no se logra un
control glucémico apropiado con los cambios en estilo de vida
B) La metformina es el medicamento de elección en los pacientes con diabetes y sobrepeso.
C) En personas sin sobrepeso se prefiere iniciar con una sulfonilurea.
D) La metformina de liberación prolongada es un alternativa en caso de persistencia de intolerancia

gastrointestinal (diarrea), el efecto adverso más frecuente asociado a su uso.
E) La principal contraindicación para usar metformina es la insuficiencia renal. El medicamento se

debe suspender si el valor de la aclaración de la creatinina es <30 mL/min/1.73 m2 y se debe
ajustar su dosis si el valor de la aclaramiento de la creatinina está entre 30 y 60 mL/min/1.73
m2.
No existe evidencia sobre el mejor momento para iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes
con DM2 20 , por lo tanto las recomendaciones en este aspecto se basan en opinión de expertos.
Ciertas guías como la GPC de DM2 del MSP, recomiendan iniciar el tratamiento con metformina
desde el diagnóstico, junto con los cambios en los estilos de vida 5, otras guías recomiendan iniciar
metformina solamente si no se logra control glucémico después de 3 a 6 meses de cambios en
estilos de vida 21 mientras la guía ADA-EASD considera esta opción solamente para personas muy
motivadas y con cifra de HbA1c al diagnóstico cerca de lo adecuado (ej < 7.5%) e inicio de
metformina a los 3 meses de no lograr objetivo terapéutico 1.
Existe consenso internacional para considerar a la metformina como medicamento de elección para
iniciar el tratamiento farmacológico (en ausencia de contraindicación al fármaco) tanto en pacientes
con sobrepeso como en pacientes sin sobrepeso 22. Esta recomendación se basa sobre todo en los
efectos favorables de la metformina sobre la disminución de mortalidad, en particular por eventos
cardiovasculares, además de sus efectos sobre el peso, y el bajo riesgo de hipoglucemia 23. La dosis
recomendada en la GPC de DM2 del MSP es de 1500 mg a 2550 mg, a repartir en 3 tomas al día
(usando presentaciones de liberación inmediata).
La principal contraindicación para usar metformina es la insuficiencia renal grave (aclaramiento de
la creatinina <30 mL/min/1.73 m2). Cuando el aclaramiento de creatinina está entre 30 y 60
L/min/1.73m2 se recomienda ajustar la dosis de metformina 3,24.
Para evitar la intolerancia gastrointestinal (evento adverso más frecuente) se debe empezar con
dosis baja (500mg QD) por 1 – 2 semanas e incrementarla hasta alcanzar las dosis terapéuticas ya
comentadas; en caso de aparecer y persistir la intolerancia gastrointestinal (nausea, distensión o
malestar abdominal) se recomienda usar metformina de liberación prolongada, que además de
disminuir el efecto adverso permite su uso cada 12 o 24 horas 3.

3. Gerstein H et al. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The new England Journal
of Medicine, June 12, 2008 vol. 358 No. 24.

20. Qaseem A, et al,. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice
Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(4):279-290.
21. Vilaseca J et al,. Guía terapéutica en Atención primaria, 6ta edición. SEMFYC, Junio 2016 .
22. Seguí Diaz M, Escobar C, División J. Guías en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Semergen
2015;41:334-42.
23. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose
control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct;359(15):1577–89.
24. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of Metformin in the Setting of Mild-to-Moderate Renal
Insufficiency. Diabetes Care. 2011; 34 (6): 1431–7.
>> 5
En caso de control glucémico insuficiente con metformina, marque lo cierto:
A) Esta indicado intensificar el tratamiento con otro medicamento oral cuando la HbA1c es
superior a 8.
B) No existe evidencia suficiente para recomendar un determinado medicamento a ser añadido a

metformina para intensificar el control glucémico.
C) En un paciente menor de 65 años no controlado por metformina sola a dosis máxima la opción
recomendada en la GPC de DM2 del MSP es una sulfonilurea
D) Las sulfonilureas pueden causar hipoglicemia (el riesgo aumenta con la dosis utilizada) y
aumento de peso
E) El uso concomitante de una sulfonilurea con un derivado azólico (por vía oral o vaginal),
ciprofloxacina, azitromicina o sildenafil puede aumentar el riesgo de hipoglucemia.
Si no se consigue el objetivo de HbA1c acordado con el paciente se requiere intensificar el

tratamiento. Puede ser preferible como primer paso insistir sobre la adherencia al tratamiento, el
ejercicio y la dieta antes de prescribir un segundo fármaco 25. La mayoría de las combinaciones de
dos fármacos disminuye la HbA1c de un valor de aproximadamente 1% adicional , respecto a la
monoterapia 26. No existen datos concluyentes acerca de la efectividad de los diferentes grupos de
antihiperglucemiantes orales en cuanto a prevención de eventos a nivel microvascular ni estudios
comparativos que ayuden a orientarse por una combinación de fármacos específicos a la hora de
elegir un segundo escalón 15 . La elección de un segundo fármaco debería tomar en cuenta las
mismas características que las utilizadas para acordar con el paciente el nivel de HgA1c más
apropiado, y considerar los eventos adversos más importantes (en particular el riesgo de
hipoglucemia), la influencia en el peso corporal, las complicaciones o patologías asociadas del
paciente y la disponibilidad o precio del fármaco.
Existe una gran variedad de antihiperglucémicos no insulínicos que pueden ser combinados con
metformina, de los cuales están disponibles en el Ecuador: sulfonilureas (SU), inhibidores de la
dipeptildipeptidasa tipo 4 (iDPP4), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2),
análogos de la Glucagon-like-peptida-1(GLP-1).
Sulfonilureas: Las diferencias entre las distintas sulfonilureas disponibles se refieren
fundamentalmente a su dosificación, semivida y vía de eliminación. Entre los efectos secundarios
principales de las sulfonilureas se encuentra el aumento de peso y sobre todo la hipoglucemia que es
más frecuente que con cualquier otro antihiperglucemiante oral, siendo lo más preocupante los
episodios de hipoglucemia severa (los que requiere ayuda de terceros incluyendo hospitalización)
que si bien son poco comunes (su incidencia varía entre 0.5 a 4 de cada 100 pacientes) y exponen a
un riesgo de complicaciones cardiovasculares o neurológicas que pueden ponen en peligro la vida
de estos pacientes 27,28,29. Los pacientes con insuficiente educación sobre diabetes, los adultos
mayores de edad, o con insuficiencias renal están con mayor riesgo de sufrir hipoglicemia severa 29.
Se debe tener precaución con las sulfonilureas ya que existe evidencia creciente aunque
contradictoria de un aumento de la mortalidad asociado a su uso 30,31.
La GPC de DM2 del MSP 5 al igual que otras guías1,32,33 contempla una sulfonilurea como
segundo fármaco en esta patología por ser la familia farmacológica con la mayor experiencia de uso
propuesta por la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, por ser el más costo efectivo
y porque a pesar de los riesgos asociados a su uso, no existe evidencia que algún fármaco
antihiperglucemiante tengan una relación riesgo/beneficio globalmente más favorable que otro 34.
Se debe tomar en cuenta que la glibenclamida es la sulfonilurea que se asocia al mayor riesgo de
hipoglucemia severa y mortalidad 35, y la glicazida al menor riesgo (sin que exista diferencia entre
las presentaciones de liberación inmediata o prolongada)28, 29,30,31.
Las sulfonilureas están contraindicadas en caso de insuficiencia renal severa o insuficiencia
hepática y en caso de alergia a las sulfonamidas. La glibenclamida no se debe prescribir en
pacientes mayores de 65 años 3,36. Se debe tener cuidado con la interacción con los medicamentos
que pueden aumentar la frecuencia y severidad de una hipoglucemia en particular los derivados
azólicos (por vía oral o vaginal), ciprofloxacina y norfloxacina, macrolidos, warfarina, sildenafil 21.
El uso de los otros fármacos disponibles como dapagliflozina, sitagliptina, saxagliptina,
vildagliptina y exenatide ha sido cuestionado 37,38 especialmente por la poca experiencia en su uso,
dado el poco tiempo que existen en el mercado, sin embargo pueden tener utilidad en pacientes con
características especiales bajo supervisión de un especialista. Se ha reportado un beneficio de la
empagliflozina en la reducción de la mortalidad en pacientes con antecedentes de eventos
cardiovasculares, sin embargo se requiere de más estudios para confirmar estos resultados y
establecer el balance beneficio/riesgo de este fármaco 28, 30,39,40.

En todos los casos se recomienda que la prescripción del segundo antidiabético se haga después de
discutir con el paciente sobre beneficio, riesgos, costos y disponibilidad del fármaco 15
25. Prescrire editorial staff, . Glucose Lowering treatment of type 2 diabetes. Glucose lowering drugs
after metformine, a choice based largely on adverse effects. Prescrire International, May 2015/vol 24 No
160.
26. Bennett W, Maruthur M, Singh S,Segal J, Wilson L, Ranee Chatterjee R, et al. Comparative
effectiveness and safety of me- dications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug
combinations. Ann Intern Med. 2011; 154: 602-13.
27. Schopman J.E. the incidence of mild and severe hypoglycaemias in Patients with type 2 Diabetes
Mellitus treated with sulfonirulea, A Systematic Review and Meta-Analysis. the incidence of mild and
severe hypoglycaemias in Patients with type 2 Diabetes Mellitus treated with sulfonirulea, A Systematic
Review and Meta-Analysis.
28. Andersen S and Christensen M . Hypoglycaemia when adding sulphonylurea to metformin: a

systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol (2016) 82 1291–1302.
29. Schloot NC. Risk of severe hypoglycemia in sulfonylurea-treated patients from diabetes centers in
Germany/Austria: How big is the problem? Which patients are at risk? Diabetes Metab Res Rev. 2016
Mar;32(3):316-24.
30. Bain S, et al . Cardiovascular events and all-cause mortality associated with sulphonylureas
compared with other antihyperglycaemic drugs: A Bayesian meta-analysis of survival data,. Diabetes
Obes Metab, 2016.
31. Rados DV et al. The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular
Mortality: A Meta-Analysis with Trial SequentialAna lysis of Randomized Clinical Trials. PLoS Med
2016, 13(4) .
32. NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE guidelines 2015 updated in 2017.
33. Villaseca J et al, . Diabetes mellitus tipo 2, Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la
selección razonada de medicamentos, 6 edición,. SEMFYC, 2016.
34. WHO,. The selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee, 2017
(including the 20th WHO Model List of Essential Medicines and the 6th WHO Model List of Essential
Medicines for Children). Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO technical report series ; no.
1006).
35. Simpson SH, Lee J, Choi S, Vandermeer B, Abdelmoneim AS, Featherstone TR. Mortality risk
among sulfonylureas: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015
Jan;3(1):43-51.

>> 6
Sobre el uso de insulina en personas adultas con DM2, marque lo cierto:
A) El control de la DM2 con insulina reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y

macrovasculares.
B) De acuerdo a la GPC de DM2 del MSP, está indicado usar insulina en DM2 en particular
cuando los niveles de HbA1c superan el 9 % o cuando no se logran las metas terapéuticas de
HbA1c en tres meses a dosis máxima de una combinación de antihiperglucémicos orales
C) La insulinización debe ser iniciada por un especialista en medicina interna o endocrinólogo.
D) Los análogos de la insulina (glargina y detemir) son más efectivos que la insulina NPH pero
son más caros.
E) A un paciente que debe recibir 20 UI de insulina NPH le corresponde administrarse 0.20 mL de

solución.
F) Al iniciar insulina en un paciente no suficientemente controlado con la combinación de

metformina más sulfonilurea se recomienda continuar con la metformina.
La terapia con insulina es una de las herramientas médicas más eficaces que pueden usarse para
ayudar a los pacientes a alcanzar su meta de HbA1C ya que no tiene techo terapéutico, es decir es
teóricamente infinita en la capacidad de reducir HbA1c, sin embargo se debe tomar en cuenta los
riesgos e inconvenientes asociados a esta terapia y su posible repercusión en la calidad de vida del
paciente. En la diabetes tipo 2, el control estricto de la glucemia con insulina, reduce el riesgo de
algunas complicaciones microvasculares. El efecto sobre el riesgo de complicaciones
macrovasculares (ej. infarto agudo de miocardio y accidente cerebro vascular) es menos claro y
estas complicaciones son la principal causa de muerte en personas con DM2 30. La decisión sobre
cuándo y cómo iniciar la terapia con insulina tiene que ser individualizada y adaptada a las
necesidades y objetivos de cada paciente. La opción más común para iniciar la insulinización es
agregar insulina basal a los medicamentos antihiperglucémicos orales. A pesar de que los pacientes
suelen ser reacios a iniciar la terapia con insulina, esta resistencia puede ser superada a través de la
educación al paciente y al médico prescriptor.
Si bien en los pacientes que requieren insulinoterapia, al inicio la dosis diaria total de insulina puede
calcular de 0,1 a 0,2 UI/kg, o una opción más sencilla es empezar con una dosis de 10 UI de
insulina de acción intermedia (NPH o isófana humana) que se titula con los controles de glicemia
capilar. Es mejor administrar la insulina NPH en la noche, antes de dormir ya que administrada en
este horario controla la hiperglucemia inducida por hormonas contrareguladoras (cortisol, hormonas
tiroideas, hormona de crecimiento) que se producen en la mañana 41. Las insulinas de acción
prolongada, análogos de la insulina (glargina y detemir) no son más efectivas que la NPH y son más
caras (no constan en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y del MSP), pero provocan

menos hipoglucemias nocturnas que NPH 42,43. En la GPC de DM2 del MSP se consideran como
una opción a ser valorada por especialista en caso de hipoglucemia severa con NPH 3.
Cada frasco de insulina NPH trae 100UI por cada mL. Todas las jeringuillas de insulina son de 1
mL; por lo tanto, el paciente de este ejemplo se debe autoadministrar 0.20 mL (dos rayas)
equivalentes a 20 UI de insulina NPH
Cuando se añade insulina a un tratamiento con metformina se recomienda seguir la administración
de metformina por su rol protector sobre la mortalidad cardiovascular, además de su rol en limitar
el aumento de peso provocado por la insulina y de permitir la administración de dosis más bajas de
insulina 44.
Obes Metab, 2016.
41. Linn T, Fischer B, Soydan N, Eckhard M, Ehl J, Kunz C, Bretzel R. Nocturnal glucose metabolism
after bedtime injection of insulin glargine or neutral protamine hagedorn insulin in patients with type 2
diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (10): 3839-46.
42. Owens DR, Traylor L, Mullins P, Landgraf W. Patient-level meta-analysis of efficacy and
hypoglycaemia in people with type 2 diabetes initiating insulin glargine 100U/mL or neutral protamine
Hagedorn insulin analysed according to concomitant oral antidiabetes therapy. Diabetes Res Clin Pract.
2017 Feb;124:57-65.
43. Porcellati F, Lin J, Lucidi P, Bolli GB, Fanelli CG. Impact of patient and treatment characteristics
on glycemic control and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes initiated to insulin glargine or
NPH: A post hoc, pooled, patient-level analysis of 6 randomized controlled trials. Medicine (Baltimore).
2017 Feb;96(5):e6022.
44. Vos RC, van Avendonk MJ, Jansen H, Goudswaard AN, van den Donk M, Gorter K, Kerssen A,
Rutten GE. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin
for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane
Database Syst Rev. 2016 Sep 18;9.
>> 7
En relación al automonitoreo glucémico en el paciente con DM2 marque lo cierto:
A) Después de la dosis inicial de NPH es necesario medir la glucemia capilar en ayunas cada día y
titular la dosis de insulina cada 2-3 días empleando el promedio de las glucemias capilares
diarias.
B) Si se obtienen valores promedio superior al objetivo deseado se agregan 2 unidades a la dosis

de la noche, y en caso de presentarse hipoglucemia (<70 mg/mL) se debe reducir 2 unidades.
C) El automonitoreo se debe realizar en todos los pacientes que reciben insulina en cualquier tipo,
dosis y/o esquema.
D) La mayoría de los pacientes tratados con antihiperglucémicos orales no necesitan

automonitoreo, a excepción de aquellos que toman una sulfonilurea.
El automonitoreo glucémico es una herramienta para modificar la dosis de insulina, así como los
hábitos nutricionales 3. Una vez iniciada la dosis de insulina basal, se debe medir diariamente la
glucemia capilar de ayuno (antes del desayuno) y titular según los objetivos de control
(generalmente 70 – 140 mg/dL) cada 2 – 3 días (empleando el promedio de las glucemias diarias),
por lo que si se obtienen valores más altos se agregan 2 unidades a la dosis de la noche, en caso de
presentarse hipoglicemias (<70 mg/dL) se debe reducir 2 unidades. La titulación de la dosis de
insulina según el control de glucemia capilar es indispensable para dar la suficiente dosis para
llegar a objetivos de control sin causar hipoglucemias45,46.
Los pacientes que usan antihiperglucémicos orales no necesitan realizar automonitoreo glucémico,
excepto aquellos que toma una sulfonilurea y experimentan episodios de hipoglucemia, o si están en
riesgo especial de hipoglucemia al conducir vehículos o manejar maquinaria pesada 47.
45. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al. T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong
association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D
Exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009–2014.
46. Willett LR. ACP Journal Club. Metaanalysis: self-monitoring in non-insulintrVoleated type 2
diabetes improved HbA1c by 0.25%. Ann Intern Med 2012;156:JC6– JC12.
47. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 Diabetes in adults: management. Clinical
Guideline Update (NG28). NICE Guideline. 2015 Last updated: May 2017.
>> 8
En relación a la frecuencia y el manejo de la hipoglucemia en pacientes adultos con DM2, marque

lo cierto:
A) La hipoglucemia es más frecuente con el uso de insulina o sulfonilurea que con los otros
antihiperglucemiantes
B) No se observan episodio de hipoglicemia con la metformina usada en monoterapia.
C) En caso de hipoglucemia severa es necesaria administrar glucagón o solución glucosada al 10%

(100 a 200 mL) lo antes posible.
D) El caso de hipoglucemia no severa, el paciente debe consumir 15 g de glucosa o carbohidrato lo

que equivale a una cucharada de azúcar o miel, o dos dedos acostados de gaseosa normal en un
vaso.
E) Una vez que la glucosa en la sangre vuelve a la normalidad, se recomienda adelantar el tiempo

de la próxima comida.
La complicación más frecuente del tratamiento para la diabetes es la hipoglucemia, ésta es más
frecuente con el uso insulina y sulfonilureas. La metformina habitualmente no causa hipoglicemia
excepto en caso de restricción calórica importante o de consumo excesivo de alcohol 30. El
diagnóstico y tratamiento precoz de la hipoglucemia son indispensables, ya que es una condición
que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se debe educar a pacientes y su entorno social
(padres, hermanos, hijos, cuidadores) para que pueden manejar adecuadamente un episodio de
hipoglucemia.
En el paciente con diabetes se define como hipoglucemia al valor de glucosa en sangre capilar o
venosa menor a 70mg/dL o la presentación de síntomas compatibles: síntomas autónomos
(palpitaciones, sudoración, ansiedad), y/o neurológicos (alteración del estado de conciencia,
confusión y debilidad 48.
Se habla de hipoglucemia severa cuando el paciente no puede tomar acciones por sí mismo para
superar el cuadro, en este caso se debe emplear glucagón (1 mg SC o IM) o soluciones con glucosa
intravenosa, por ejemplo 100 a 200 mL de solución glucosada al 10% 49. Nunca se debe administrar
azúcar ni ningún tipo de alimento o solución en la persona con disminución del estado de
conciencia.
En la hipoglucemia no severa (glucosa menor a 70mg/dL en el paciente consciente) se recomienda
que la persona 10,
1. Consuma 15 g de glucosa o carbohidratos, lo cual equivale a: 1 cucharada de azúcar, miel o
panela, 1.5 cucharada de dulce de leche, dos dedos acostados de jugo o bebida gaseosa
regular (no de dieta) en un vaso, o 2 cucharadas de pasas. Si se dispone de tabletas de
glucosa, seguir las instrucciones del envase)
2. Vuelva a revisar sus niveles de glucosa después de 15 minutos o constate que los síntomas
hayan desaparecido
3. Si la hipoglucemia continua, que repita la ingestión de glucosa o hidrato de carbono.
4. Una vez que la glucosa en la sangre vuelve a la normalidad o que desaparecieron los
síntomas) que coma algo pequeño si su próxima comida o merienda es dentro de una o más
horas.
Los factores que incrementan el riesgo de hipoglucemia incluyen 10:
 Episodios anteriores de hipoglicemia severa

 Dosis inadecuada de insulina o sulfonilurea
 Ejercicio extenuante
 Olvido o postergación de la comida
 Consumo de alcohol
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly
presenting type II diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism. 1990; 39: 905-12.
Obes Metab, 2016.
48. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting

hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on
Hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245–1249.
49. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54
mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials: A Joint Position Statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2017 Jan; 40(1):
155-157.
>> 9
En relación a manejo de la hipertensión arterial en el paciente con DM2 marque lo cierto:
A) El control estricto de la presión arterial reduce el riesgo de complicaciones macrovasculares y

microvasculares en personas con diabetes.
B) El control de la hipertensión arterial suele ser más efectivo que el control glucémico para
prevenir las complicaciones de la diabetes.
C) En una persona con diabetes y HTA se debe perseguir una cifras de TA < 135/85.
D) Los IECA son los antihipertensivos con mejor evidencia de reducción de la mortalidad en
personas con DM2 e hipertensión arterial.
E) Los ARA II son más efectivos que los IECA para reducir la mortalidad y la incidencia de
insuficiencia renal terminal en pacientes con diabetes e insuficiencia renal.
En personas con diabetes, la hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg) es el principal factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular y de complicaciones microvasculares 15; por tanto deben recibir
mayor seguimiento y apoyo para la adopción de estilos de vida saludables (abandono del tabaco,
medidas dietéticas y ejercicio). Se ha demostrado que el control estricto de la presión arterial reduce
el riesgo de mortalidad atribuible a la diabetes, de accidente cerebrovascular y complicaciones
microvasculares (en particular de retinopatía diabética, que es la causa principal de la pérdida de
visión en las personas con DM2 50 . El control de la HTA suele incluso ser más efectivo que el
control glicémico para reducir las complicaciones de la diabetes51.
En las personas con DM2 e hipertensión arterial se deben alcanzar cifras de TA <140/90. No existe
evidencia de la necesidad de alcanzar metas de TA más bajas que en la población sin diabetes 52.
En los pacientes con DM2 e HTA los IECA son de primera elección ya que disminuyen la
mortalidad en comparación con otros antihipertensivos 53. Muchos pacientes necesitarán 2 o 3
antihipertensivos para llegar a la meta de TA 48; como segundo fármaco una buena opción es añadir

un antagonista del calcio (amlodipina, diltiazem). La prescripción de un tercer fármaco (diurético
tiazídico o betabloqueador) debe ser valorado por un especialista porque diuréticos tiazídicos 54 y
betabloqueadores 55 pueden empeorar el control glucémico.
De acuerdo a la evidencia disponible, no existe diferencia de eficacia entre un ARA II y un IECA en
la reducción de la mortalidad y la incidencia de insuficiencia renal terminal en pacientes con
diabetes e insuficiencia renal, por lo tanto solo se deberían usar un ARA II en caso de intolerancia
comprobada a un IECA 55.
48. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting

hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on
Hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245–1249.
50. Prescrire editorial staff. Hypertension and diabetes. PRESCRIRE INTERNATIONAL, june 2017,
Vol 26 No 183.
51. Zoungas S, de Galan B, Ninomiya T, Grobbee D, Hamet P, Heller S, et al. Combined Effects of
Routine Blood Pressure Lowering and Intensive Glucose Control on Macrovascular and Microvascular
Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32 (11): 2068 - 74.
52. Therapeutics Initiative. Using Best Evidence for the Management of Hypertension. therapeutics
letter 106, may-june 2017 .
53. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome

incidence in hypertension: 10 - Should blood pressure management differ in hypertensive patients with
and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2017
May;35(5):922-944.
54. Lin JJ, Chang HC, Ku CT, Chen HY. Hydrochlorothiazide hypertension treatment induced
metabolic effects in type 2 diabetes: a meta-analysis of parallel-design RCTs. Eur Rev Med Pharmacol
Sci. 2016 Jul;20(13):2926-46.
55. Bangalore S1, Parkar S, Grossman E, Messerli FH. A meta-analysis of 94,492 patients with
hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J
Cardiol. 2007 Oct 15;100(8):1254-62.
>> 10
Sobre la indicación de un hipolipemiante y antiagregante plaquetario en el tratamiento de un

paciente con DM2, marque lo cierto:
A) Al contrario de la población general, todos los pacientes con diabetes deberían recibir un
hipolipemiante para reducir el riesgo cardiovascular, incluso aquellos que no tienen
antecedentes de evento cardiovascular.
B) Cuando es necesario administrar una estatina en prevención primaria es de elección la

simvastatina.
C) En prevención secundaria se ha demostrado la ventaja de utilizar dosis altas de estatina en

relación a dosis estándar.
D) Existe un consenso internacional que el ácido acetilsalicílico sólo debe prescribirse a los
pacientes con diabetes que tienen antecedentes de evento cardiovascular.
E) Como alternativa al ácido acetilsalicílico está indicado utilizar clopidogrel.
Uso de hipolipemiante: En pacientes con DM 2 los acontecimientos cardiovasculares son la causa

más frecuente de mortalidad. La aterosclerosis prematura contribuye al 75-80% de las muertes en
estos pacientes. El tratamiento con estatinas se ha convertido en un estándar en los pacientes
diabéticos que precisan prevención secundaria, pero no existe consenso sobre cuales pacientes
podrían beneficiar de una prescripción de hipolipemiante en prevención primaria. Muchas guías
clínicas recomiendan la prescripción de estatinas según el nivel de riesgo cardiovascular del
paciente o la presencia de determinados factores de riesgo CV 56. Por ejemplo la GPC de DM2 del
MSP recomienda el uso de estatina cuando el riesgo cardiovascular es mayor al 20% medida con la
escala recomendada por la OMS para el Ecuador.
No existe consenso sobre la estatina a utilizar ni sobre su dosis 59. Aunque evidencia reciente
demuestra que descender el LDL se relaciona directamente con un descenso del riesgo de eventos
cardiovasculares 57 solo se ha demostrado una ventaja de utilizar dosis altas versus dosis estándar en
prevención secundaria 58,59. En pacientes con diabetes se ha mostrado que las estatinas a dosis
estándar como atorvastatina 10 mg o simvastatina 20-40 mg reducen los eventos cardio o cerebro
vasculares mayores en un 15% (NNTa=27) y en dosis altas lo reducen en un 24% (NNTa=17). Por
lo tanto en prevención secundaria las guías recomiendan habitualmente estatinas a dosis altas, o
bien iniciar con dosis estándar y luego aumentar la dosis si los objetivos de LDL no están
alcanzados 60. En caso de necesitar dosis altas de estatina, se prefiere usar atorvastatina porque se
ha notificado un aumento del riesgo de producir miopatía incluyendo rabdomiolisis con dosis de 80
mg de simvastatina 5,61. En prevención primaria se puede usar atorvastatina o simvastatina a dosis
estándar 21,58,60.
Uso de antiagregante plaquetario. Está comprobado que la administración de aspirina a dosis baja
previene la recurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes con o sin diabetes. El papel de la
aspirina en prevención primaria en personas con diabetes es más controversial porque el posible
beneficio en la prevención de eventos cardiovasculares debe ser balanceada con el riesgo de
hemorragia, en particular a nivel intracraneal y gastrointestinal 62. Los estudios más recientes sobre
uso de aspirina en prevención primaria no encuentran reducción significativa del riesgo de eventos
cardiovascular y evidencian un riesgo aumentado de hemorragia digestiva en estos
pacientes 63,64,65. Existen numerosas guías nacionales o internacionales con recomendaciones

contradictorias que reflejan las diferencias en la selección de la evidencia y/o la interpretación de la
misma. Por ejemplo la guía de sociedad europea de cardiología del 2016 y la guía NICE 2017
recomiendan no usar ácido acetilsalicílico en prevención primaria, en cambio la guía de a ADA del
2017 recomienda el uso de aspirina en prevención primaria en pacientes con DM 2 cuando tiene un
alto riesgo cardiovascular. La GPC de DM2 del MSP 3 está alineada en las recomendaciones de la
ADA, sin embargo de acuerdo a la evidencia disponible es recomendable limitar el uso de aspirina a
pacientes que tienen antecedentes de eventos cardiovasculares (Prevención secundaria)
En pacientes con alergia al ácido acetil salicílico o presentan contraindicación al fármaco se
recomienda usar clopidogrel como alternativa 6.
(a) NNT: número de pacientes a tratar durante 5 años para prevenir un evento cardiovascular o cerebrovascular mayor.

21. Vilaseca J et al,. Guía terapéutica en Atención primaria, 6ta edición. SEMFYC, Junio 2016 .
56. Poncelas A, . ¿Cuando está indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes? Guia
de actualización en diabetes, Fundación redGDPS, 2016.
57. Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM, Braunwald E, Sabatine
MS. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different
Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-
97.
58. De Vries F.M . Efficacy of Standard and Intensive Statin Treatment for the Secondary Prevention of
Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Diabetes Patients: A Meta-Analysis,. PLoS ONE (2014)
9(11): e111247.
59. Centre belge d ínformation Pharmacoterapeutique. Répertoire Commenté des Médicaments. Nov
2017.
60. De Vries FM, Kolthof J, Postma MJ, Denig P, Hak E . ) Efficacy of Standard and Intensive Statin
Treatment for the Secondary Prevention of Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Diabetes
Patients: A Meta-Analysis. PLoS One. 2014 Nov 5;9(11):e111247.
61. NICE. Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids
for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease,. NICE clinical guideline, 2014.
62. Capodanno D, Angiolillo D. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in
Diabetes Mellitus. Circulation, October 11, 2016.
63. Saito Y et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With
Type 2 Diabetes Mellitus: 10-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. . Circulation. 2017 Feb
14;135(7):659-670.

64. Kunutsor S. K. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular and all-cause mortality
events in diabetes: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med. 2017
Mar;34(3):316-327.
65. Ikeda Y. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60
years or older with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial. JAMA.2014 Dec
17;312(23):2510-20.

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