Nº PARTE: _______________________ LADO: ____________________ FECHA DE INSPECCION: _______________

SUPERFICIE SUPERIOR SUPERFICIE INFERIOR

ALTURA PATRON ALTURA PATRON
S
E
R DIFERENCIA DE ALTURA DIFERENCIA DE ALTURA
I NUEVO: -2 CAIDA ESCALONADO NUEVO: -3
E USADO: -4 NUEVO: 4 NUEVO: 2 USADO: -5
USADO: 6 USADO: 3
A B C D NOTA 1 NOTA 3 E F G H
ECCION: _______________ INSPECTOR: ________________

SUPERFICIE INFERIOR
ALTURA PATRON

ES
ON
CI
A
RV
CAIDA ESCALONADO

SE
OB
NUEVO: 5 NUEVO: 3
USADO: 7 USADO: 4
NOTA 2