MINERA EL ROBLE S.

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

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AREA: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CODIGO: FOR-SST-40 VERSION:001 FECHA: 30/07/2015

Este permiso es apto para realizar trabajos iguales o superiores a 1.5 Mts, la autorizacion de este trabajo es personal e instransferible y solo cubre una solicitud de trabajo. Los
cambios de turno y/o personal responsable del trabajo requieren de una nueva autorizacion.
Hora de inicio: Hora finalización:
Fecha: D/ M/ A

Tine certificado
Nombre y Apellidos Ejecutores CC de alturas (NIVEL Cargo Firma
AVANZADO)

1
2
3
4
5

Altura Aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad

¿En el lugar a trabajar existen puntos de ánclale certificados ? : Si__ No__ , Cual?: _______________________, están en buen estado: SI __, No __

Ubicación específica del sitio donde se realiza el trabajo:

Tipo de trabajo a realizar: Mantenimiento Preventivo ____ Mantenimiento Correctivo ______ Mantenimiento Locativo ______
Inspección ______ Montaje e Instalación _______ Otros ______ , especifique _________________________.

Descripción del trabajo a realiza: Trabajo con Andamio Multidireccional ____Trabajo en andamio de tijera ____ Trabajo sobre Techo ____ Trabajo en fachada ____ Trabajo
con escalera de Tijera ____ Escalera de Extensión ____ Escalera Fija Vertical ____ Trabajo en interior mina ____

Convenciones: Acontinuación marque las condiciones para la ejecución del trabajo con un SI (Si Aplica), un N/A (No Aplica)

Equipos de Protección Personal SI NA Sistemas de Protección SI NA Accesorios SI NA

Anti caidas para linea de vida vertical (guaya de

Casco de seguridad con barbuquejo Arnés Integral
acero)

Guantes según la actividad Línea de Vida Anti caidas para linea de vida sintetica

Bota con puntera Línea de vida retráctil Mosquetones

Protección visual Anclaje movil Ascendedores

Eslinga en Y con absorbedor de

Protección audita Cintas de anclaje
Impacto

Eslingas de posicionamiento con

Protección respiratoria Descendedor
absorbedor de Impacto

Ropa adecuada para la labor Sistema de maya certificada Poleas

 Requerimiento de claridad - Factor de seguridad.

Acontinuación marque las condiciones para la ejecución del trabajo con un SI (Si Aplica), un N/A (No Aplica)

2. Condiciones Ambientales SI NA Medidas de Prevención SI NA Plan de Rescate SI NA

Antes de emitir el permiso de trabajo

se ha verificado que no se presente
Existe Plan de Rescate y conoce el
lluvia, tormenta eléctrica, vientos
Señalización plan de emergencias y los sistemas de
fuertes , además que la plataforma de
alerta y alarma.
trabajo se encuentra seca cuando se
vaya a trabajar en exteriores.

3. Requisitos de Aptitud Ejecutores SI NA Demarcación de área Kit de Rescate

Su Afiliación al sistema general de

seguridad social (salud, pensión y Línea de advertencia Otros:
riesgos profesionales) esta vigente.

La (s) persona (s) que realizara (n )el

trabajo se encuentra en optimas Control de desniveles Cual:
condiciones de salud.

Se encuentran libre del efecto de

sustancias psicoactivas que pueda
Otros:
alterar su estado de conciencia
(licor,droga,medicamentos)

Convenciones: Acontinuación marque las condiciones para la ejecución del trabajo con un SI (Si Aplica), un N/A (No Aplica)

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor han recibido

SI NA Estado de los equipos de aturas SI NA
la inducción del procedimiento en Tareas de Alto Riesgo.

Las personas encargadas de ejecutar la tarea han recibido El arnés presenta corrosión o oxido en las Hebillas o
instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar Herrajes

Se tiene eslinga doble con absorbedor de impacto y

Identificación de peligros y controles. SI NA
está libre de corrosión

El arnés no presenta hilos reventados,

El trabajador conoce el ARO, estándar o procedimiento de acuerdo
desprendimientos de los testigos o presencia de
a la labor a realizar.
deterioro por químicos o soldadura.
En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras
actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias Trabajo con Andamios SI NA
(procedimiento de comunicación, protección perimetral, entre otros?

En caso de requerirse ya diligencio los permisos de trabajo El andamio esta completo cuenta con todas las piezas
complementario (Caliente, Energías peligrosas, espacios confinados en cada uno de los cuerpos y las piezas están
TAR) aseguradas entre si.

Los componentes se encuentran libres de óxido,

pandeos, deformaciones, aplastamientos u otros
defectos.

La superficie o área de apoyo garantiza la estabilidad

Trabajo con escaleras: Escalera tipo Tijera___ Escalera de
SI NA del andamio, es sólida y estable para distribuir el peso
Extensión __ Escalera Fija __ Vertical __
estructural y la carga que le sea impuesta.

Se utilizan tornillos niveladores (esencial para nivelar la

Las escaleras tienen zapata de seguridad, los rieles y peldaños
estructura y permitir una correcta distribución de
están libres de fisuras o deterioro
cargas).

Cada uno de los peldaños y rieles se encuentran en perfecto estado El andamio cuenta con todas las diagonales para la
libre de deformaciones estructura que se van a armar

El número de plataformas y escaleras son suficiente

La superficie de apoyo de la escalera portátil es firme y seguro.
para la realización de la tarea.

El punto de apoyo superior es firme y resistente para soportar el El andamio rodante cuenta con freno de seguridad en
peso de la escalera mas la carga que se aplica las cuatro ruedas

El andamio cuenta con la escalera para subir y bajar,

Se utilizan amarres en la parte superior o media de la escalera el acceso a la plataforma se realiza por dentro del
andamio.

La inclinación de la escalera cumple con la relación cuatro (4) a uno

Trabajo en Techo, cubierta o domos. SI NA
(1) en relación a su longitud

Se han instalado algún tipo de línea de vida fija o

Para realizar trabajos eléctricos, la escalera utilizada es dieléctrica
temporal para los desplazamiento horizontal.

Se evidencian puntos de anclajes fijos cerca al área de

La escalera de tijera tiene un ángulo máximo de apertura de 30º.
trabajo.

Se cuentan con superficies móviles o fijas para el

La escalera de tijera tiene la bisagra libre de rupturas en sus
desplazamiento horizontal sobre las cubiertas o
remaches y estos se encuentran en buenas condiciones?
domos.
Los elementos de extensión como son la polea, cuerdas y ganchos
Trabajos en interior mina SI NA
bloqueadores de la escalera se encuentran en buenas condiciones?

la escalera fija vertical a partir de una altura de 4,5 mts tiene El area de trabajo esta libre de caida de rocas, altas
instalada una línea de vida concentraciones de gases y transito de vehiculos

El absorbedor de impacto y la línea de vida de la escalera fija Cuenta con soportes o puntos de anclaje resistentes
vertical se encuentra en buen estado? para desarrollar la actividad de manera segura

Se realizaron mediciones de gases en el area donde

se realizara la actividad

Autorización: las firmas del presente registro certifican que las zonas han sido revisadas y evaluadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas por las
personas involucradas y se autoriza la ejecucion de este trabajo.

Nombre y firma Coordinador deTrabajo en Alturas:

Nombre y firma del jefe del area o proceso

Seguimiento o Cancelación del trabajo

Hora y fecha

Nombre del Responsable del Trabajo:

Firma del Responsable del Trabajo:

Observación:

Se puede continuar con la actividad?

SI ( ) NO ( )

Cierre del Permiso: antes de firmar el cierre del permiso se debe verificar que el lugar se encuentra limpio y ordenado se han retirado los EPP, de han guardado todas
las herramientas y apagado todos los sistemas.

Responda las siguentes preguntas

SI NO
Todo el trabajo se completó Nombre del coordinador de alturas:

El área quedó ordenada y limpia Nombre de responsable de la tarea:

Se avisó al personal interesado sobre la culminación

de las actividades

El trabajo se revisó

La señalización y demarcación utilizadas fueron

retiradas

Hora y fecha de cierre del permiso de trabajo:

Observaciónes: