INDICACIONES CUESTIONABLES:

CESÁREA A DEMANDA
Sebastián Manzanares Galán, Francisca Hurtado Sánchez, Mar Sánchez
Gila y Alicia Pineda Lloréns.

INTRODUCCIÓN

Desde que la evolución del hombre convirtió el parto de la especie

humana en una situación más dificultosa que la de otras especies, debido a las
modificaciones de la pelvis por la bipedestación y el mayor desarrollo del
cerebro, el arte de la Obstetricia se desarrolló para hacer este proceso más
seguro para madre e hijo. A partir del siglo pasado, el parto sufrió una
institucionalización prácticamente generalizada desde los años 60, y luego
vinieron la medicalización y el uso de la cesárea como la solución universal a
todos los problemas obstétricos1.

Con el avance de la anestesia, el progreso de la técnica quirúrgica, los

antibióticos y la disponibilidad de derivados sanguíneos, se ha extendido una
falsa sensación de que la cesárea, sobre todo si se hace de forma programada,
es un procedimiento seguro, y así las tasas de cesárea no ha dejado de
aumentar en todo el mundo. En el momento actual se sitúa en torno al 20-25 %
en países europeos occidentales y 30-35% en Estados Unidos. Parte de este
incremento se debe a la aparición de una nueva indicación: La cesárea a
petición materna.

El término Cesárea a demanda se define como el parto por cesárea

programada de un feto único a término, a petición de los padres, sin que
concurra una contraindicación médica u obstétrica para el parto vaginal2. Su
incidencia documentada es del 2% de las primeras cesáreas en Canadá, 6-8%
en Inglaterra, 11 % en EE.UU., aunque en otros países como Brasil puede ser
en la medicina privada de hasta el 80%1. En España la incidencia se ha tasado
en 1 de cada 30 cesáreas3, aunque en una encuesta realizada en 2007, el 30
% de los obstetras se declaró dispuesto a realizarla4.

En general, las razones que inducen a la gestante a solicitar una

cesárea pueden ser múltiples y variadas:

• Por miedo al dolor o a parir

• Por temor a complicaciones maternas o fetales durante o tras el parto
• Por miedo al parto instrumental
• Por el antecedente de una experiencia obstétrica negativa
• Por creer estar en su derecho de elegir el tipo de parto
• Por comodidad y conveniencia socio-familiar o personal
• Por imitación a muchas “celebridades” que eligen este tipo de parto,
de tal forma que la cesárea les parece “glamurosa” y envidiable.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CESÁREA A DEMANDA

Seguridad

La OMS realizó un estudio en 2004 a 2008 en 24 paises y concluyó que

la Cesárea presenta un riesgo intrínseco de morbilidad (severas
consecuencias maternas), por lo que solo debería realizarse cuando se prevea
un claro beneficio que compense los costes y los riesgos asociados5. La
morbilidad mayor y menor asociada a la Cesárea Electiva ha sido revisada
recientemente por la NICE concluyendo que existe poca evidencia de calidad
que justifique una mayor morbilidad de la cesárea frente al parto vaginal (Tabla
1)6.

Varias publicaciones han comunicado un aumento de la mortalidad

materna con respecto al parto vaginal. Así, estudios recientes indican que la
mortalidad materna en la cesárea se ha incrementado de 10/100.000
nacimientos a 14/100.000 nacimientos, especialmente en aquellos países con
tasas de cesárea más altas (>33%). Sin embargo, todos estos estudios tienen
el problema de mezclar cesáreas electivas y urgentes, cuando el centro del
problema está en comparar cesárea electiva programada con parto vaginal,
programado o no. Por otro lado, los cuidados hospitalarios han hecho disminuir
 las cifras de mortalidad a niveles muy bajos, también para la cesárea, y hoy en
día existe evidencia que la cesárea, una vez ajustados los resultados por edad
y preeclampsia, no presenta mayor mortalidad que el parto vaginal7, situándose
en niveles de 1/78,000 cesáreas electivas.

También hay que tener en cuenta que el riesgo de mortalidad de la

cesárea se extiende más allá del parto actual, y hay que considerar la
mortalidad de complicaciones obstétricas que se presentan en mayor
proporción en gestaciones posteriores.

Tabla 1. Comparación de los riesgos del parto vaginal planeado versus cesárea
electiva
Pueden reducirse No diferencias Datos contradictorios
Cesárea electiva Parto vaginal
Dolor abdominal y Estancia Dolor abdominal y Trombosis venosa
perineal en el parto hospitalaria perineal 4 meses profunda
postparto
Dolor abdominal y Histerectomía por Lesiones en vejiga, Muerte materna
perineal 3 días hemorragia uréter y cérvix
postparto postparto
Lesión vaginal Parada cardiaca Rotura uterina Transfusión
Hemorragia postparto Embolismo pulmonar Infección postparto y
precoz de herida
Complicaciones
anestésicas

Consecuencias reproductivas

La cesárea presenta una disminución de la fertilidad posterior, una

mayor tasa de abortos, embarazo ectópico (RR 1,28), retraso de crecimiento
fetal, parto pretérmino, placenta previa (RR 1,60), desprendimiento de
placenta, muerte fetal intrauterina, rotura uterina por la cicatriz (0,7%) e
histerectomía. El riesgo más importante de la cesárea sobre la gestación futura
se centra en la placentación anormal (acretismo placentario), cuadro que
presenta una mortalidad del 8%.
Efectos sobre el suelo pélvico

La prevención de la disfunción del suelo pélvico y el mantenimiento de

una buena función sexual son una de una de las razones más frecuentes para
solicitar cesárea a demanda. La cesárea electiva sin trabajo de parto presenta
menor riesgo de incontinencia urinaria, aunque este efecto desaparece con la
edad, y también de incontinencia anal y prolapso genital (evidencia débil). No
se han encontrado diferencias en la función sexual hasta 18 meses después de
una cesárea con respecto al parto vaginal. En resumen, no existe suficiente
evidencia para pedir una cesárea con objeto de prevenir disfunción del suelo
pélvico.

Efectos sobre el feto

La cesárea presenta un mayor riesgo de morbilidad respiratoria con

respecto a parto, aunque la incidencia se iguala a partir de la semana 40ª (si
cesárea electiva se recomienda >39 semanas cumplidas). Este efecto
respiratorio se mantiene en la infancia, con un aumento de riesgo de rino-
conjuntivitis alérgica (RR 1,37), ama (RR 1,24) y de un 10 % de incremento de
riesgo de ingreso por bronquiolitis en los primeros 24 meses de vida.

Sin embargo, la cesárea presenta un menor riesgo de encefalopatía,

distocia de hombros y lesión del plexo braquial, aunque se necesitan 5.000
cesáreas para prevenir un caso de encefalopatía y 10.000 para prevenir un
caso de lesión del plexo braquial.

La tasa de mortalidad fetal aumenta con la edad gestacional. Así es de

1,3 %0 a las 37 semanas, 2,9 a las 39 semanas y 4,6 a las 41 semanas. La
realización de cesárea electiva en semana 39ª evitaría dos muertes fetales por
cada 1.000 partos, lo cual es superior a cualquier otra estrategia de
disminución de la mortalidad. Por otro lado, la mortalidad perinatal de la
cesárea (0,1 %0) es 10 veces inferior a la del parto vaginal.
Costes

En general, los estudios indican que la cesárea tiene un coste superior al

parto vaginal (dos veces superior para los ingleses), aunque otros estudios
indican que, si el parto requiere instrumentación, métodos de inducción,
anestesia epidural, etc., los costes se asemejan bastante, e incluso en algunos
estudios son superiores.

Principios éticos

El principio de autonomía del paciente está recogido en nuestra

legislación como uno de los principales valores éticos. En este sentido, negarse
a una cesárea a demanda podría contradecir este principio. Si se tienen en
cuenta los principios de beneficencia y no maleficencia, no podemos en el
momento actual aportar evidencia científica suficiente para para aplicarlos con
contundencia, y por tanto para apoyar una vía del parto u otra.

Aunque hace una década, la realización de una cesárea sin indicación

médica podría no estar justificada desde el punto de vista ético, los datos
actuales son mucho más proclives a respetar el deseo materno.

RECOMENDACIONES ACTUALES

La Sociedad Canadiense sigue recomendando que la cesárea debe

reservarse para situaciones de amenaza para la salud de la madre o el feto.
Por el contrario, el ACOG establece que la cesárea a demanda no es
recomendable si la mujer desea más descendencia, pero que es más discutible
en otras circunstancias. La Sociedad Australiana admite que el obstetra puede
negarse o acceder a la petición, siempre que la mujer comprenda los riesgos y
beneficios. La guía inglesa (NICE) recomienda discutir con los padres la
situación, lo cual conduce a un cambio de opción en la mitad de los casos.

La SEGO8 establece que actualmente no hay evidencias que justifiquen

la realización de cesárea a demanda, y que el facultativo podría negarse a
realizarla. También considera que no estaría incluida en la cartera de servicios
de la Sanidad Pública.
CONCLUSIONES

Actualmente no hay suficiente evidencia ni estudios de calidad para

realizar una recomendación sobre la cesárea a demanda versus el parto
vaginal programado9. Actualmente los riesgos de la cesárea son muy bajos,
pero no debe ser recomendada si la mujer se plantea otro embarazo, ya que en
este caso serían son superiores a los beneficios.

La cesárea a demanda no debería realizarse antes de la semana 39ª, y

siempre después de discutir los pros y contras con los padres, respetando
siempre el principio de autonomía, y por tanto ofreciendo una cesárea si así lo
demanda la madre, o derivándola a otro especialista que la realice.

BIBLIOGRAFIA

1. D'Souza R, Arulkumaran S. To 'C' or not to 'C'? Caesarean delivery upon

maternal request: a review of facts, figures and guidelines. J Perinat Med. 2013;
41(1): 5-15.

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Royal Australian and New Zealand College of O&G. Melbourne. 2010.

3. Redondo A, Sáez M, Oliva P, et al. Variabilidad en el porcentaje de cesáreas

y en los motivos para realizarlas en los hospitales espanoles. Gac Sanit. 2013;
27: 258–62.

4. De la Fuente P, de la Fuente L. Cesárea a petición de la embarazada. Prog

Obstet Ginecol. 2007; 50: 420-8.

5. Souza JP, Gulmezoglu A, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Carroli G, Fawole

B, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an
increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004 – 2008 WHO
Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010; 8: 71.

6. NICE. Caesarean section. Clinical Guideline. Disponible en:

https://www.nice.org.uk/guidance/cg132
7. Gilliam M. Cesarean delivery on request: reproductive consequences. Semin
Perinatol. 2006; 30: 257–60.

8. Melchor JC. Cesárea a demanda. Sociedad Española de Ginecología

Obstetricia. 2008. Disponible en:
http://www.sego.es/Content/pdf/Cesarea_a_demanda.pdf

9. Viswanathan M, Visco AG, Hartmann K, Wechter ME, Gartlehner G, Wu JM,

et al. Cesarean delivery on maternal request. Evid Rep Technol Assess.
2006:1–138.