INTRODUCCIÓN

La inducción del trabajo de parto tiene múltiples indicaciones en obstetricia,

además existen diferentes vías para desencadenar los mecanismos del parto.
En la actualidad el uso de prostaglandinas va en crecimiento; dentro de ellas el
misoprostol, debido a que se ha comprobado su eficacia, así como la reducción
de ciertos índices que permiten conseguir mejores resultados maternos fetales.
A pesar de que existen diversos estudios sobre su uso, aún se pretende
profundizar en la utilización de dicha terapéutica.

INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Se conoce como inducción de trabajo de parto a la provocación de

contracciones uterinas, con el objetivo de dilatar y borrar el cuello uterino, a fin
de permitir el paso y nacimiento del feto con más de 22 semanas de gestación,
cuando los beneficios de culminar la gestación superan los de la continuidad
del embarazo. Cuando la inducción del trabajo de parto se da en el tercer
trimestre hasta antes de las 37 semanas, se denomina parto prematuro
provocado, y cuando se efectúa más allá de las 37 semanas de gestación se
llama parto de término provocado.

La inducción del trabajo de parto por una indicación materno fetal (como rotura
prematura de membranas, pre eclampsia, embarazo prolongado,
oligohidramnios), es un procedimiento obstétrico frecuente. El estado del cérvix
es el factor más importante para el éxito de la inducción del trabajo de parto, su
duración y la posibilidad de un parto vaginal.

En 1964, Bishop fue el primero en sugerir un sistema de puntuación pélvica

cuantitativo, observando que las mujeres con una puntuación de nueve o más
no tenían fracasos en la inducción y sí un trabajo de parto breve. En
numerosas publicaciones, las mujeres sometidas a inducción del parto con
cérvix desfavorable tuvieron un promedio de cesáreas del 8 al 47%, con la
mayoría en el rango de 25 a 40 %.

MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO ANTES DE LA INDUCCIÓN

Un factor importante para la obtención de buenos resultados en una inducción,

es el estado del cuello uterino, si este es favorable o no lo es.
 1. Fisiología de la maduración cervical

El cuello uterino contiene casi de 10 a 15% de músculo liso con una cantidad
decreciente en sentido cefalocaudal. El extremo subyacente es principalmente
tejido conectivo constituido por haces de colágeno compuesto por moléculas de
glucosaminoglucanos y proteoglucanos con incremento de la concentración de
ácido hialurónico (que es hidrófilo y por atracción de moléculas de agua,
reblandece el cuello). Asimismo, experimenta una disminución en el dermatán
sulfato y condroitin sulfato, lo que genera una mengua de los puentes que se
forman entre las fibrillas de colágeno formándose una malla laxa y
desorganizada.

Simultáneamente hay un aumento de colagenasa cervical, lo que produce

fragmentación del colágeno cervical, muy favorable para el proceso de
maduración. Asimismo, las prostaglandinas pueden causar disolución de los
haces de colágeno, aumento de ácido hialurónico y agua en la submucosa.

Aun no se tiene muy claro lo que desencadene la maduración cervical; sin

embargo, se ha señalado un cambio en la relación estrógeno-progesterona.
Los estrógenos promueven la producción ascendente de colagenasa y la
privación de progesterona acelera la maduración.

2. Estado favorable del cuello uterino

Un método utilizado para predecir los resultados de la inducción del trabajo de

parto es la cuantificación descrita por Bishop en 1964, ya que el estado del
cuello uterino es el factor más importante para la inducción exitosa del trabajo
de parto.
Índice de Bishop

 Puntuación de 9 tiene 0% de fracaso y un trabajo de parto breve.

 Puntuación entre 4 y 8 tiene 4,8% de fracaso.
 Puntuación < 3 tiene 19,5% de fracaso.

Se debe que tener en cuenta que las contracciones uterinas regulares e

intensas no son importantes en la maduración cervical.

MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Más comúnmente, las prostaglandina E2 (PGE2) son usadas como agentes en

la maduración del cérvix previamente a la inducción del parto. La inducción del
parto con PGs ofrece la ventaja de madurar el cérvix, mientras estimula la
contractilidad miometrial. El uso de PGs como agente de inducción ha sido
extensamente revisado, en una variedad de dosis y vías de administración.

El misoprostol, (Cytotec, Searle) es análogo de la prostaglandina; E1 metilada

a partir del carbono, es de bajo costo y se almacena con facilidad a la
temperatura ambiente, así como presenta pocos efectos secundarios
sistémicos. El mismo se absorbe con rapidez por vía oral, vaginal, rectal y
sublingual. Con misoprostol existe menos tasas de cesárea, abreviación en 4,6
horas desde la inducción hasta el parto y mayor tasa de parto vaginal en 24
horas, pero con mayor incidencia de taquisistolia, sin resultados neonatales
adversos. De esto se desprende la importancia del tema como avance en las
condiciones de la inducción del parto.

MISOPROSTOL

El misoprostol es un medicamento análogo con la prostaglandina e1 sintética.

Está autorizado como tabletas de 100 o 200 µg. Para la prevención de la úlcera
péptica, especialmente en gastropatía por anti-inflamatorios no esteroideos; sin
embargo, tras su gran efectividad en inducir cambios cervicales y de lograr un
estímulo uterino capaz de producir contracciones uterinas, se ha utilizado para
la maduración del cuello uterino antes de la inducción y puede administrarse
por vía oral o vaginal; de igual manera, muestra eficacia en el manejo de
hemorragias obstétricas del primer trimestre y el control del sangrado posparto.
Los receptores de las prostaglandinas son constitutivos, permitiendo el uso de
esta a lo largo del embarazo; se encontrará respuesta al margen de la edad
gestacional.

 Características

La mayor parte de la degradación de las prostaglandinas, en la que se incluye

el misoprostol, se produce por la 15 hidroxilo prostaglandina deshidrogenasa
sobre el grupo 15 hidroxilo, por lo que un proceso de metilación permite
bloquear la acción de esta enzima y crear un compuesto estable y de una
adecuada duración. No se conoce con exactitud cómo se absorbe el fármaco, y
se desconoce si es capaz de atravesar la placenta o de excretarse en la leche
materna, el misoprostol experimenta una extensa metabolización de primer
paso, produciendo el metabolito más importante y activo, el ácido
misoprostólico. Por vía oral es rápidamente absorbido, extensamente
metabolizado y se estima que el grado de absorción oral es de un 88 %. El
misoprostol es rápidamente metabolizado por el sistema de oxidantes de
ácidos grasos del organismo. Más recientemente se ha señalado que por esta
vía puede alcanzar concentraciones máximas más rápidas que la
anteriormente señaladas entre 15 y 30 min y que desaparecen con una vida
media aproximada de 21 min. Sin embargo, los beneficios de la vía vaginal se
señalan a un mayor tiempo de actividad plasmática, así como a menos efectos
colaterales que la vía oral, contrastando con la alta eficacia de la primera, que
por estas razones ha logrado imponerse.

 Farmacocinética

Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del

organismo, teniendo como precursor el ácido araquidónico. Las
prostaglandinas provienen de ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de
20 carbonos, los cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco
carbonos. Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por
pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas. La
designación de pge1, pge2 y pge3, se refiere únicamente a la presencia de
mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática. El
misoprostol, un análogo sintético de la pge1, está constituido por partes
equivalentes de dos isómeros en equilibrio. Las propiedades farmacocinéticas
se pueden ver alteradas por la vía de administración, edad y algunas
disfunciones de órganos blancos

 Mecanismo de acción

El mecanismo de acción está mediado por receptores específicos, algunos de

sus efectos colaterales requieren de activación o inhibición de la adenilciclasa
con regulación de la producción del monofosfato cíclico de adenosina (ampc).
Las prostaglandinas en general aumentan el ampc intracelular en algunos
tejidos, mientras que en otros lo reduce o se opone a su aumento. En otros
tejidos el mediador intracelular es el monofosfato cíclico de guanosina (gampc);
otras veces el mecanismo intracelular es independiente de los nucleótidos
cíclicos, como por ejemplo, la acción sobre el músculo liso vascular de la
prostaglandina e 2 y sobre el miometrio de la prostaglandina e 2 y f 2 α. En
estos casos actúa facilitando la entrada del ión calcio y otros iones a la célula,
en este proceso inhibe el secuestro de calcio por la atp asa dependiente del
calcio en el retículo endoplásmico y de este modo aumenta la concentración
del calcio citoplasmático; un proceso que lleva a la activación de la linaza de
cadena ligera de la miosina, a la fosforilación de la miosina y de este modo a la
interrelación de la miosina fosforilada y la actina y, por lo tanto, el aumento de
la actividad contráctil.

VIAS DE ADMINISTRACION

 Vía oral
 Absorción: es rápida y muy eficiente (88%); puede ser disminuida
por presencia de alimentos y uso frecuente de antiácidos.
 Metabolismo: metabolismo complejo, con un primer paso
hepático, su excreción se da por vía urinaria en un 74% y por vía
fecal en un 15%. Una pequeña cantidad se elimina a través de la
leche materna; por ello, se recomienda postergar la lactancia
materna hasta después de 6 horas de la administración del
medicamento.
 Concentración plasmática: mayores niveles sanguíneos entre 12
y 60 minutos después de la toma, la concentración más baja en
 sangre se observa 120 minutos después. La vida media de su
principal metabolito, el ácido misoprostoico, es de 20 a 40 min.
 Efecto terapéutico: el tono uterino inicia su elevación a los 8
minutos después de la toma y alcanza su máximo nivel
terapéutico alrededor de los 26 minutos luego de la ingesta.
 Vía vaginal
 Absorción: se obtiene una biodisponibilidad farmacológica 3
veces mayor que la obtenida por vía oral; la cual se ve favorecida
al humedecer la tableta con agua, con una permanencia de más
tiempo de los niveles séricos por esta vía que con la
administración oral
 Concentración plasmática: la máxima concentración se obtiene
entre 60 y 120 min. Posterior a la aplicación. La mínima
concentración se observa hacia las 6 horas después de la
aplicación
 Efecto terapéutico: el aumento del tono uterino se logra hacia los
21 min., aproximadamente, con el mayor efecto terapéutico
alrededor de los 46 min., luego de la administración. El efecto
local se produce gracias a una importante liberación de óxido
nítrico (solo algunas mujeres); de este modo logran potenciar el
efecto local de las prostaglandinas
 Vía sublingual
 Absorción: es muy rápida, se observa un aumento de tono uterino
a los 10 min., luego de la aplicación
 Concentraciones plasmáticas: presenta una similar curva
farmacocinética que la observada durante la administración vía
oral, pero con niveles séricos más elevados
 Efecto terapéutico: se obtiene un aumento en el tono uterino a los
10 min. De su administración. Se utiliza esta vía cuando se desea
que la acción sea la más rápida posible. Se recomienda tener
especial cuidado, ya que produce fácilmente estados de
polisistolia. No es recomendado en condiciones clínicas donde se
tenga feto vivo
  Vía rectal
 Absorción: es absorbido con gran eficacia, con un
comportamiento farmacocinético similar a la administración vía
vaginal
 Concentraciones plasmáticas: la máxima concentración se
presenta entre los 20 y 40 min., luego de su aplicación, mientras
que la concentración mínima, a las 4 horas después de la
aplicación
 Vía bucal
 Absorción: la tableta debe ser colocada entre la encía y la cara
interna de la mejilla, donde se irá disolviendo de manera gradual
 Concentraciones plasmáticas: menores niveles plasmáticos que
la administración por vía sublingual; el pico sérico más alto se
alcanza a los 60 min.; aunque se reportan niveles sanguíneos
más prolongados del medicamento que los administrados por vía
oral

Dosis de misoprostol para la inducción de la labor

El misoprostol está disponible en tabletas con 100 o 200 mg. En el tercer

trimestre, un cuarto de una tableta de 100 mcg, podría ser considerado como
dosis inicial. La recomendación para el uso del misoprostol vaginal es 25 mcg a
intervalos no menores de tres horas. Los signos clínicos, excepto los
ginecológicos y los obstétricos, que pueden indicar una sobredosis son:
sedación, temblor, convulsiones, disnea, dolor abdominal, fiebre, diarrea,
palpitaciones, hipotensión o bradicardia. El tratamiento debe ser sintomático y
de soporte. Ya que se metaboliza de la misma forma que un ácido graso, es
improbable que la diálisis constituya un tratamiento adecuado para los casos
de sobredosis. El costo es cien veces menor que otras prostaglandinas, se
caracteriza por tener larga duración, fácil de administrar y no requiere
refrigeración.

INDICACION DOSIS RECOMENDACIÓN

Maduración cervical 25mcg intravaginal c/6h Embarazo a término con 
indicación de interrupción
 Inducción del parto 50mcg intravaginal c/6h No más de 200mcg en 24h

INTERVALO ENTRE DOSIS, Y DOSIS TOTAL EN INDUCCION CON FETO

VIVO

Se recomienda mantener intervalos no menores de 6 horas, considerando, que,

de acuerdo a la farmacodinámica de la droga, ésta mantiene niveles elevados
en sangre hasta 4 horas después de la administración vaginal, por lo que su
administración a intervalos menores de 6 horas puede provocar
concentraciones sanguíneas tan elevadas, como si se estuviera administrando
una dosis unitaria mayor. Por razones prácticas, se recomienda limitarse a 3
dosis durante el día. Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto,
descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente. No hay
motivos que impidan repetir la inducción con el mismo esquema durante un
segundo día, si las condiciones clínicas y psicológicas de la paciente lo
permiten. Los intervalos entre dosis pueden ser menores, como por ejemplo
cada 4 horas, cuando se usa la vía oral o sublingual, porque los niveles
sanguíneos caen más rápido cuando el misoprostol es administrado por esta
vía, en vez de por la vagina, aunque intervalos de 6 horas se han usado con
eficacia. De la misma forma que cuando se usa la vía vaginal, se recomienda
administrar el misoprostol durante las horas del día, descansando en la noche,
si el parto no se hubiera iniciado.

EFECTOS BENEFICIOSOS

 Disminuye el índice de inducción fallida.

 Disminuye el tiempo de inducción e inicio del trabajo de parto.
 Disminuye el indicador cesárea.
 Disminuye la hemorragia posparto.
 Se plantean beneficios sobre el puntaje de Apgar.
 Se considera uno de los principales agentes indicados como terapéutica
de base etiológica en el tratamiento de la fase latente prolongada
EFECTOS ADVERSOS

SOBRE LA MADRE:

• Nauseas

• Vomito

• Fiebre

• Hipertonía uterina

• Hiperestimulación y Taquisistolia

SOBRE EL FETO:

• Taquisistolia

• Sufrimiento Fetal

• Defecto en las extremidades superiores e inferiores

• Hidrocefalia

• Holoprosencefalia

• Extrofia de vejiga

• Síndrome de Mobius (Parálisis Facial)

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA INDUCCIÓN

Aunque los efectos secundarios y las complicaciones representan menos del

2%, se deben tener presente los efectos secundarios o adversos que suelen
ser de corta evolución: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos; otros
efectos secundarios poco frecuentes son: cefalea, vértigo, letargia, calambres,
hipotensión, que suelen estar asociados a unas dosis elevadas.

Algunas de las complicaciones más frecuentes son diferentes formas de

hipercontractilidad uterina:

 Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones

en 10 minutos, en dos períodos sucesivos de 10 minutos
 Hipertonía, definida como una contracción de dos o más minutos de
duración
  Síndrome de hiperestimulación, que es definido como taquisistolia con la
presencia de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal.

Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir

complicaciones maternas y fetales más serías, tales como

 Desprendimiento prematuro de placenta

 Inminencia de rotura uterina
 Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa
 Embolia de líquido amniótico
 Sufrimiento fetal

Las concentraciones plasmáticas máximas del ácido de misoprostol, el

metabolito activo del misoprostol, se reducen ante la presencia de alimentos, lo
que puede constituir un factor de confusión de los efectos del misoprostol oral .

EFICACIA DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO

Estudios de la OMS, FLASOG, y diversos países de Latinoamérica,

demuestran los beneficios del Misoprostol en la inducción del trabajo de parto,
con feto vivo y muerto. La eficacia alterna con las diferentes vías de
administración, número de dosis, así mismo se documentan los efectos
adversos asociados. La OMS presento una revisión Cochrane en el año 2007.
Este abarco tres revisiones individuales sobre el misoprostol vaginal, el
misoprostol oral y el misoprostol bucal o sublingual; cada una de las cuales
contiene 70, 13 y 3 estudios respectivamente.

 Misoprostol: dosis más bajas versus dosis más altas

Los regímenes de dosis más bajas variaron de 12.5 mg cada 6 horas a
50 mg cada 6 horas en 13 estudios clínicos. Estos regímenes no
evidenciaron una imposibilidad significativamente mayor para lograr el
parto vaginal dentro de las 24 horas.
 Misoprostol oral versus misoprostol vaginal
El misoprostol oral pareció ser menos efectivo que el misoprostol vaginal
de acuerdo con los resultados de siete estudios clínicos. En el grupo
 misoprostol oral hubo más mujeres que no lograron el parto vaginal
dentro de las primeras 24 horas después de la aleatorización (50%), en
comparación con el 39.7% del grupo misoprostol vaginal. El índice de
cesáreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparación con
el 21.7% del grupo misoprostol vaginal. No se observó diferencia en
cuanto a hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia
cardiaca fetal.
No se informaron casos de morbilidad neonatal y materna graves con
ninguna de las vías de administración. El análisis de subgrupo se realizó
de acuerdo con el estado del cuello uterino (favorable, desfavorable), la
paridad (primípara, multípara) y el estado de las membranas amnióticas
(intactas, rotas). En el subgrupo con cuello uterino desfavorable, no se
observaron diferencias significativas en los resultados informados. Sin
embargo, las mujeres en el grupo misoprostol oral (primíparas,
multíparas, con membranas intactas) tuvieron menos probabilidades de
lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas en comparación con el
subgrupo que recibió misoprostol vaginal.
En el análisis de subgrupos de acuerdo con la dosis de misoprostol,
cuatro estudios clínicos compararon 50 µg de misoprostol oral con la
administración vaginal. El régimen oral resultó menos efectivo que la
administración vaginal para lograr el parto vaginal dentro de las 24
horas. El análisis de subgrupos planeado no pudo explicar la
heterogeneidad estadísticamente significativa de los resultados como la
imposibilidad de lograr el parto vaginal después de 24 horas, la
hiperestimulación uterina, la taquisistolia uterina y el intervalo desde la
aleatorización hasta el momento del parto, heterogeneidad detectada en
la mayoría de las comparaciones con tres estudios como mínimo.
 Misoprostol sublingual versus misoprostol oral
Se incluyeron dos estudios. Cuando se administró la misma dosis por
ambas vías, la vía sublingual se asoció con menos fracasos en lograr un
parto vaginal dentro de las 24 horas, con una menor estimulación con
oxitocina y con menos cesáreas. Sin embargo, ninguna de estas
diferencias fue estadísticamente significativa. Cuando se usó una dosis
por vía sublingual más baja que por vía oral, no hubo diferencias entre
las dos vías en relación con cualquier otro resultado.
En general, tampoco hubo diferencias significativas entre ambas vías.
En ambos subgrupos, el número de pacientes con hiperestimulación
uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, y con
puntajes de Apgar menores de siete a los cinco minutos fue demasiado
escaso para una interpretación estadística confiable.
Recientemente, el Comité de Expertos de la OMS sobre Selección y Uso
de Medicinas Esenciales incluyó los comprimidos de misoprostol de 25
µg en su lista, lo que permitirá que las listas nacionales de
medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la
inducción del trabajo de parto.
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