Odontologia Pediatrica

Bordoni ¢ Escobar Rojas ¢ Castillo Mercado Odontologia Waaideae La salud bucal del nino a y el adolescente en el mundo actual Eonar OG yee (tCLos diteres han hecho tedos ls esfuerzos para localizara ls poseedores del copyright del material fuente wilizado, Siinadvertidamerte hubieraa omi- tide alguoo, con gusto har los areglos necesarios en I primera oportunidad que se les prevent paral fi Gracias por comprar e original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante, ‘Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacie ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Lasciencias dela salud estan en permanente cambio. A medida que las nuevas investigacionesy la experiencia clinica amplan nuestro conoetmiento, _equieren modificaciones en las modalidadesteraputicasy en los tratannientes farmacokigicns, Les autores de esta obra han veriticado toda ia informs: ‘idn.con fuentes confiables para asceurarse de que éta sea completa y corde con hs esdndares aceplados en cl momento dela peblicacin. Sin embat- 40, en vist dela posibiliad de un errr humano ode cambios en ls ciencias dela salu, ai los autores. nil editorial o cualquier otra persona implica- ‘da en Ia prepara 0 la publicacidn de este abajo, garantizn que la totalidad de la informacién aqui contend sea exacta 0 completa y ne se respon- ‘abiizan por errres u onisiones 0 por ls resultados obienides del uso de esta informacion, Se acensejaa los Rectores confirmariavon otras fuentes. Por cjemplo, y en particular, x recomicnda 3 los lector revisar el prespeci de cad férmaco qe plsnean admenistrar par cerciorae de de a infor ‘ign contenidaen este libro sea corecta y que-no se hayan praducido cambios en las dos stgeridas o en lascontainlicaciones para su ainistacion, Esta recomendacion cobra especial imponancia con relacion 4 frmacos nuevos o de uso infrecuette, Visite nuesra pégina webs Inup:/iwww medicapasamericana.com ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (C1I22AAG) Buenos Ais, Amentina Tel (54-11) 4821-5520 J 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 ‘e-mail info@ medicapanamericana.com cOLoMnIA, Carrera 7a A N* 69-19 - Bogotd D.C., Colombia ‘Tes (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 3145015 / 345.0019 ‘email: infomp@medicapanamericana.com.co ESPANA Alberto Aleocer 24, 6° (28036) - Madrid, Espa “Tels (24) 91-1317800// Fax: (34) 91-1317805 / (34) 91-4570919 email: info@® medicapanamericana.es MEXICO Hegel N* 141, 2° piso Colonia Chapltepee Morales Delegacion Miguel Hidalgo- C.F. 11970 -México DF "Te: (52-58) 5250-0664 / $262-9470 / Fax: (52-85) 2624-2827 email: infomp@ medicapammereana com.mx VENEZUELA EBificiy Pols. Tore Oeste, Pi 6, OF. 6 C Piaza Venezuela, Urtanizacidn Los Caobes, Parroguia HI Recreo, Munizipio Libertadee, Caracas Depto. Capital, Venezela “Te: (58-212) 793-285T16906/5985/1686 Fax: (58-212) 793-5885 e-mail: info@ medicapanamericana.com.ve ISBN: 978-950-06-01 19-1 IMPRESO EN LA ARGENTINA. Bordoni, Noemi Odontologia Pediatrica: la salud bucal del niio y el adotescente en el mundo actual / Noemf Bordeni; ‘Alfonso Escobar Rojas; Rarmsn Castillo Mercado. - 1" ed. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2010. 1160 ps il.: 28520 em, ISBN 978-950-06-0119-1 1. Odontologia. I. Escobar Rojas, Alfonso I. Castillo Mercado, Ramén 111, Titato CDD 617.6 Hecho el depsito que dispone ta ley 11.723. ‘Tad Jos dereches reservados. sie Iibro © cualquiera de sus partes no podrin ser reproducidos a archivatos en sistemas recuperables, i transmatidos en inguna forms 0 por ningdn medio, ya sean mecinicos 0 electsaicos, fowcopindorss, grbaciones o cualquier otro, sin el permio previo da Editorial Média Panamericana S.A ©2010. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A, Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina Esta edicin se terminé de imprimir y encuademar tenet mes de febrero ds 2010 enlos talleres de Latingrafica S.A. Rocamora 4161, Buenos Aires. ArgentinaCRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL NORMAL Pehla ew Wale Ire) Enel presente capfulo se hace un compencio de las diferentes etapas del desarrollo normal del nino y se establecen los momentos en que se producen cambios normales importantes en el desarrollo humano, El capitulo esti dividido en dos partes: en la primera, se profundiza en los conceptos y procesos embriolégicos normales, con énfa- sis enel desarroflo craneofacial. En Ta segunda parte se describe como se compara el desarrollo craneofacial y dlen- noamericanas y norieamericanas toalveolar posnatal normal de poblaciones ta INTRODUCCION En el presente capitulo se pretende hacer un compen- dio de les diferentes etapas dal desarrollo normal del nitio y establecer los momentos en que se producen cambios Tormales importantes en el desarrollo humano. Al comparar el desarrollo craneofacial y dentoalvcolar posnatal nor- ‘mal de poblaciones latinoamericanas y aorteamericanas, se podrin establecer similitudes y diferencias importantes para la toma de decisiones frente a diferentes alternativas de tratamiento. Comprender de manera completa estos procesos es fundamental para aplicar los protocolos de tratamiento adecuados para nuestra poblacién. EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO PRENATAL Gametogénesis Las células germinales primordiales, predecesoras de Jos gametos en el ser humano adulto, se originan en el ectadermo primario del embrién durante la segunda semana de desarrollo embrionario. La gametogénesi proceso que convierte estas células germinates primordiales en gametos maduros masculinos (espermatoz ) y femeninos (oocites definitivos) mediante la espermatogénesis y la oogénesis, respectivamente, se realiza mediante divisiones meiéticas en las g6nadas de varones y mujeres. Estas células requieren una prepara- cin previa a la fecundacion en dos fases: |) reduccién del ntimero de cromosomas (meiosis) y 2) modificacién somidtica celular. A continuacién se describe el proceso de divisi6n celular que ocurre en la meiosis, base de todo el proceso de formacién de un nuevo organismo. Division meidtica La meiosis es un proceso especializado de divisién celular que sélo tiene lugar en la linea germinal. En la meiosis, una célula germinal diploide (46 cromosomas) sufie dos divisiones celulares para producir cuatro célu- las germinales haploides (23 eromosomas). Los diversos pasos de la meiosis se explican a conti- nuaci6n (fig. 1-1). Interfase Se divide en tres periodos: GI. fase S y G2. GI (Gap 1): fase presintética (periodo de reposo). La Célula diploide esté en reposo. En esta fase, la cétula tiene 23 pares de eromosomas. Eventos que alteren ta sintesis proteica en esta ctapa evitan la entrada de la célu- Jaen la fase S. Fase S (Sinvesis): replicacisn del material genético (carioquinesis). La célula diploide se convierte de 2N (46 ‘cromosomas) a 4N (92 cromosomas). Cads cromosoma estd formado entonces por dos lineas paralelas © cromitidas, compuestas de una cadena simple de DNA. Las cromtidas se unen en una estructura Hamada centrome- ro. La célula también sintetiza histonas. Este proceso dura siete horas, promedio. G2: es e! period de reposo postsintético, Su duracién es de alrededor de 2 horas. La estula se alista para la pri- in reduccional).Primera division meidtica Profase | O@ : CD — Condensaciony entacuzamien de eomosomas * Lepotno:mgactin alent nomobgosthalertes. oma yconsesacn de rmosomae {patra enreczaminto- comoaacin aati 4 DNA, frmacin do ‘uasras, roo de destaps « Biaquness i doladosnapss «rc dla tase de uansicin a ls metas puns cronies aun aparece uridas or os quesmas. Metatse o) — Dwele sntocorca oe aon Anatese | Telofase | Croqunsis: asin. ‘ct nepioue = 2 co Meiosis. I@ o+-— = BP Interfase Fase Gt (GA? 1)-Cl on eposo-Dipoide- 26 3 == ios matin net Segunda division meidtica Profase Il CContesacin de cromezomas ‘Ne roploncién de OMA Metaface 1! Disa cnetoctrea os certemeroe ‘eropican Telofase I! Fig. |. Meiosis. Graticos de los diterertes estadios por los cuales una célula dlploide se converte en cuatro descendientes haplot- des. Este tipo de divisién calular se encuentra en las célules reproductivas de varones y mujeres. Primera divisién meiética Profase I: los cromosomas se condensin en una esiruc- tura de doble hélice compacta. En esta etapa, la membrana nuclear se fragmenta y desaparece, y el nucléolo se disper- sa. Cada par de cromosomas homélogos (cromosomas de un par, cada uno con dos cromitidas) se parean al final de esta fase al unirse por el centrémero para formar un quiasma. La formaci6n del quiasma permite que los cromosomas intercambien segmenios extensos de DNA porPeerne entrecruzamiento (crossing over), en un proceso denomi- nado recombinacién aleatoria de material genético. Este proceso se divide en cinco fases 1) leptoteno: desplaza miento de los cromosomas hacia el centrosoma, drea del itoplasma que es el principal centro organizador de microtiibulos; dentro de ésie hay un par de centriolos, estructuras cilfndricas compuestas de microtibulos modificados y protefnas; el centrosoma y los centriolos ya se encuentran duplicados y divididos desde la interfase y se desplazan hacia lados opuestos del nticleo durante la division celular para crear los dos polos del huso mit6tieo; 2) zigoteno: los cromosomas homélogos forman un cromosoma bivalente; 3) paquiteno: los cromosomas se doblan en espiral y se condensan: luego se dividen en longitud y se pueden apreciar las cromatidas ndividuales; 4) diploteno: se da la recombinacién aleatoria de DNA; 5) diaquinesis: las cromatidas aparecen ‘como bastones cortos unidos por el quiasma). En la mujer, las oogonias entran en la primera fase de arresto mei6tico hasta la menarca. Metafase I: el quiasma en su disposicién de cuatro cromitidas se organiza en el ecuador de la célula y se ubica en una estructura microtubular en forma de ovillo © huso, llamada huso mitético, Los cromosomes migra- rn por esa estructura por la interacci6n existente entre el huso y el centrémero. En esta etapa, los centrémeros no se replican, El cinetocoro, complejo protcico unido a cada centrdmero, sirve de sitio de anclaje al huso microtubular, y es ahi donde las protefnas cinéticas generan fuerzas para impulsar el movimiento cromosGmico. Los cinetocoros no anclados actian también como generado- res de sefiales para el punto de control mitétice, el cual detiene la mitosis hasta que todos los cinetocoros estén completamente adheridos a los microtibulos del huso mit6tico. Este representa el mecanismo de contro! del ciclo celular més importante que protege al organismo contra la pérdida de un cromosoma (aneuploidia) (Cleveland y cols., 2003). Anafase I: esta fase se caracteriza por la migracton de las cromatidas hacia los extremos opuestos de la célula. De esta manera, cada gameto obtiene un cromosoma de cada par. Este proceso también favorece la. variacion genética. Telofase 1: durante ta telofase, las cromitidas se desenrollan parcialmente y se reestablece la continuidad de la membrana nuclear. Las dos eélulas hijas reciben un cromosoma doblemente pareado. Los centrémeros de Jos cromosomas no se replican en esta etapa, por lo que las erométidas de cada eromosoma permanceen juntas. EI resultado son dos células haploides (2N). Cuando el citoplasma se divide en dos (citoquinesis), la célula termina parcialmente su divisién celular, Segunda division meidtica Profase Il: los cromosomas se condensan nuevamen- te, pero no se replica el DNA como en la primera divi- si6n meistica (no pasan por la fase S). Metafase II: 1os 23 cromosomas doblemente pareados se alinean en la linea ecuatorial y las crométidas se sepa- ran, Los centrémeros se replican, En la mujer se produce la segunda fase de arresto meitico justo antes de este episodio. Anajase I: se duplican los centrémeros cromosémi- cox y las dos cromitidas se mueven a polos opuestos de la célula para convertirse Iuego en cromosomas individuales, Telofase HI: \a célula se divide y los 23 cromosomas individuals se distribuyen en los niicleos de las células hijes (N). ‘Como podemos apreciar, la primera fase de 1a meiosis es reduccional (reduce el ntimero de cromosomas) y la segunda divisin meistica es mitética (evita que el niimero de cromosomas se incremente) Formacién de los évulos Los 6vulos se forman a partir de la oogénesis. Las ccélulas germinativas primarias femeninas sufren primero una serie de divisiones mitsticas después de ser revesti- das por las eélulas acordonadas sexuales procedentes del mesonefros y del epitelio cel6mico adyacente. Luego se diferencian en oogonias. Hacia la semana 12, una parte de los millones de oogonias entra en la primera profase meistica y casi inmediatamente en un perfodo de laten- cia. Los miicleos de estos oocitos primarios latentes, que contienen los eromosomas profisicos parcialmente con- densados, se convierten en vesfculas germinales acuosas de gran tamaiio. Estas vesiculas protegen el DNA durante el largo perfodo de arresio meiGtico. Cada gocito est encapstlado por una capa simple de células foliculares epiteliales escamosas derivadas de las eélulas acordonadas sextales. La capsula de células foliculares y el ooc- to primario forman un foliculo primordial. Los foliculos pasan de 7 millones a los 5 meses de desarrollo intraute- Fino, a alrededor de 700.000-2 millones al nacer a aproximadamente 400,000 en Iz pubertad (fig. 1-2). Una vez que la mujer aleanza la menarca, se establece el ciclo menstrual cuya funci6n es producir un game- to femenino una ver al mes y colocar el titero en condiciones de recibir un embrién fecundado. Mensualmente maduran un oocito y su foliculo acompafante, se producen la proliferacién del endometrio uterino seguido de la ovulaci6n y el desarrollo del foliculo en un cuerpo iteo y,finalmenie, el desprendimiento de! endometrio uterino y Ja involueién del cuerpo liteo si la fecundacién se inte- rrumpe en esta etapa. Este proceso esté regulado por las hommonas hipotalémicas (hormona liberadora de gona- dotropina, GnRH), pituitarias (gonadotropinas: hormona foliculo-estimulante, FSH; hormona luteinizante, LH) y del ovario (estrSgenos y progesterona). Formacién de los espermatozoides Este proceso se denomina espermatogénesis. En la pubertad, les células gemminales masculinas sufren un pro- ces0 de cambio que incluye todos los episodios relacionados con el paso de espermatogonias a espermatozoos. Las espermatogonis se dividen en dos tipos: A y B. Mientras las espermatogonias tipo A proporcionan una reservafaeehase continua de células germinales, las espermatogonias tipo B se diferencian en espermatocitos primarios. Estos son sometidos a divisiones meidticas sucesivas, y se denominan espermatocitos secundaries y espermatidas, respectivamente (fig. 1-2 Las espermstidas inician luego un proceso de madura- ci6n y se transforman en espermatozoos. Este proceso recibe el nombre de espermiogénesis. La espermiogéne- jene las siguientes fases: mente se forma el acrosoma, el cual contiene mas que ayudan al espermatozoide a penetrar el 6vulo y sus capas circundantes durante la fertiliza- cién. 2. Se condensa el niicleo. 3. Se forman el cuello, la porcién media y la cola. 4. Se tibera el citoplasma restante. El paso de una espermatogonia a un espermatozoide maduro dura aproximadamente 64 dias. Del total de espermatozoides. presentes en una eyaculacién de 1-6 mL (= 20 x 10° espermatozoides por mL), aproxim: te el 10-15% presentan defectos observables y son inca- paces de fertilizar oocitos. La movilidad del esperma es esencial para la fertilidad. n resumen, mientras que en el var6n se producen cuatro espermatozoarios idénticos, en la mujer la divi- siGn meiética se produce de manera asimétrica. El resultado es un oocito definitivo haploide y tres cuerpos pola- el oocito entra ent dos fases de arres- a: en la primera profase, hasta el comienzo de los ciclos menstruales, y, antes de 1a dupli- cacién de los centrémeros, en la segunda metafase, pre- Via a la fertilizacién, Fertilizacion La fertilizacién o fecundacién es la fusi6n de las célu- las reproductivas masculina y femenina (gametos), de contenido cromosomal haploide (N), para producir una nueva célula de contenido cromosomal diploide (2N) Hamada cigoto, Este proceso toma aproximadamente 24 horas y normalmente se presenta en la ampolta del oviducto (trompa uterina), La ovulacién se produce al romperse el foliculo de Graaf en la superficie del ovario. En este proceso son ovulados un oocito secundario y su corona radiada Este producto de la ovulaciéa es absorbido por el oviducto y empujado por los cilios del oviducto y por con- tracciones musculares. Como resultado del coito, se depositan en la vagina alrededor de 300-500 millones de espermatozoides. Estos pasan a través del cuello uterino hacia el dtero y los oviductos. Después de la eya- culacién, el esperma sufte la maduraci6n final o cap: citacién. Esta fase requiere varias horas de contacto entre los espermatocitos y el tracto genital femenino, Este intimo contacto produce la degradaci6n enziméti- ca de las capas exteriores de la punta de la cabeza del espermatezoide, lo que permite que éste penetre en el 6vulo. La fertilizacién es un proceso muy sensible en cuanto al tiempo. El 6vulo deja de ser viable entre 12 y 24 horas después de ser liberado al oviducto, mientias que el esperma tiene una viabilidad de hasta 36 horas después de ser depositado en la vagina. La fertilizaciéa ocurre en varios pasos detallados continuacién, 1, Reaccién acrosémica: después del contacto del esperma con el producto de la ovulacidn, el acrosoma libera enzimas que facilitan la penetracién de la corona radiada y la zona peliicida que rodean el évulo, Penetracicn de la corona radiada y de la zona pelt- cida, 3. FusiGn de las membranas del espermatozoide y el oocito secundario, Io cual permite que el primero entre en el segundo. 4, Reaccidn de zona: la penetraciGn de 1a zona peliicida por un espermatozoide cambia sus caracteristicas de manera que ningtin otro espermatozoide pueda pene- trarla, creando asf una barrera a la poliespermia. 5. Maduracién del dvulo: el oocito secundario completa la segunda divisién meistica y establece de esta ‘manera un contenido cromosémico haploide en el gameto. 6. Fusién de gametos masculino y femenino: este proce- So restaura el contenido cromosémico diploide Eventos epigenéticos Los genes, secuencias de DNA que codifican informa- ci6n biolégica, representan una cadena de dates que debe ser traducida y aplicada por una serie de secuencias de RNA y protefnas. Estas moléculas actian de manera secuencial para indicar a los genes cuindo deben actuar © permanecer inactivos. Este reordenamiento recibe el nombre de epigenética. La epigenética se define como cualquier actividad de regulacién genética que no involu- cre cambios en la estructura del DNA y que pueda permanecer a través de varias generaciones, Asi, tanto los embriones humanos como los de organismos més sim- ples desarrotlan sus caracieristicas definitivas a través de Ie alteracién gradual de precursores menos complejos, La actividad genética esta influida por las proteinas encargadas de compactar el DNA en cromatina, por enzimas que modifican estas protefnas, y por los mismos DNA y RNA. Fsios patrones de control de la expresién de los genes son transmitidos de generacidn en genera cion. Es asi como las unidades de herencia —genes~ no deben ser representados como unidades completas, sino como una matriz. sobre la cual se transeriben las posibles modificaciones epigenéticas (patrones de expresin gené- tica), Las enzimas modificadoras de cromatina son ahora consideradas como los arquitectos maestros de la expre- sign genética, dado que son los responsables de los miltiples cambios que se producen durante e! crecimiento y desarrollo del organismo. Estos efectos pueden ser vistos también en la manera como se registran efectos especificos de los padres en la descendencia (imprinting), queTenneh deen Hombre Espermatcto primar Expormatoctos secundaos 4am Célula germinal primordial amp Dili — aN Miosis ‘Dipti ~2N Meiosis | fe Haploide~2N Casto secure + primer ‘topo pola Meiosis i Haploido~1N Fentiizacion éeuwe: Fig. 1-2. Maduracién de células reproductives. Como indica la figura, existen diferencias importantes en la secuencia de formacién de las células sexuales masculinas y femeninas, lo que explica merte les para la fecundacién (véase texto) hacen que los patrones de expresién maternos y paternos difieran en la descendencia (p. ¢j., mula y asno). Expresion genética y moléculas de sefial en el desarrollo embrionario Los genes controlan el desarrollo embriolégico temprano a través de la producci6n de factores de transcripcion que son traducidos en protefnas estructurales, regulatorias, © de funcidn enzimitica (Sperber, 2002). Esios morfoge- nes y factores de crecimiento, en el caso de la rezién cra- neo cluyen BMPs (bone morphogenetic proteins) (1-7), Hox (homeobox) -a, Hox-b, PAXs (paired box), IGF (insulin-like growth factor) (1-2), Lef! (lymphoid enhan- cer factor), SHH (onic hedgehog), TGF (transforming growth factor) cy B, entre otros (Sperber, 2001). Estos factores marcan poblaciones celulares embrionatias y sus vias de sefiles transductoras, regulando ast a cién, migracién, cambios en forma (movimientos morfo- genéticos) y apoptosis (muerte celular programada) de estos grupos celulares. Las diferentes interacciones indue- tivas bioguimicas y biomecénicas que se presentan entre las células cercanas de diferentes grupos produce una dife- renciaci6n celular, aun en el case de la presencia n0 con nua del estimulo, para formar diversas estructuras como huesos, miisculos y dientes. Hay varios faciores basicos para determinar una mor- fogénesis normal que incluyen la presencia de factores de crecimiento, moléculas de seal especificas y gradien- cde modo paicial la diferencia en el ndmero de las eélulas potencial- tes de concentracién y difusién adecuados. Los factores de crecimiento acttian segun dos mecanismos: uno diree- to sobre los genes para alterar su funcién (p. ¢j., éeido 13-cis retinoico), y el otro, a través de otros factores de crecimiento que Se unen a receptores celulares espec' cos los cuales setivan caminos de sefal intracelular para activar genes especificos por activacién paracrina (p. ej. ‘Smad [de Sma, small, y mad, Mother against decapenta- plegic gene]: una proteina intracelular reguladora de genes que ayuda a la transcripeién de seflales desde Feceptores activados por TGF-, BMPs y otros factores extracelulares esenciales en la formacién del mesodermo cembrionario, el establecimiento del patrén anteroposterior del embri6n, Smad2, y la gastrulacién, Smad4) Las migraciones y fusiones celulares (fusomorfogéne- sis) controladas genéticamente e inducidas por los factores de crecimiento antes mencionados son esenciales para la onganogénesis y el desarrollo mbrionario normal. Periodo embrionario Proliferacion y migracion Primera semana de desarrollo embrionario formacién del disco germinativo bilaminar El cigoto, como mencionamos anteriormente. es el resultado de la fertilizaci6n. Este sufre divisiones mit6ticas sucesivas -segmentacién— para formar una bola s6li- da de 12 a 16 células Hamada mérula, En casos de embarazos multiples, la cigocidad del embridn es importante para determinar el riesgo de complicaciones durante el embarazo. 1 mérula entra en el titero del dfa 3 al S y empieza a formar una cavidad Hena de fluido, que se denomina blastocele 0 cavidad blastoctstica. A partir de ese momento, el nuevo organismo se conoce como bldstula 0 blastocisto. En la blistula son identficables dos condensaciones celulares: la masa interna celular o embrioblasto, la cual dari origen al embriGn, y la capa externa celular, el trofoblasto (cropho: nutrit), que da origen a la placenta, estructura de soporte del embrin EI blastocisto, orientado con Ja masa interna celular de frente, se adhiere a la pared uterina y empieza su implantacién al inicio de la segunda semana de ges cin, Del embrioblasto adyacente a la cavicad blastoci tica, se diferencian el endodermo embrionario (hipo- blasto), que es la primera capa germinativa en apareccr, y el ectodermo embrionario (epiblasto). Por otra parte, a medida que el trofoblasto invade la pared uterina se diferencia en una capa intema, el cltotrofeblasto, y una capa externa multinucleada. e! sincitiotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto invade las eldndulas y los capi Jares del endometrio uterino a medida que las células det citotrofoblasto sufren mitosis sucesives. Durante estas mitosis, pequeitos espacios empiezan a aparecer y unirse entre sf para formar una nueva cavidad, la cavidad ammistica, ubicada dentro del endodermo, entre el embriodlasto y el trofoblasto. Esta cavidad contiene fh do amnistico y esté protegida por un recubrimiento telial, ef amnion. El sico vitelino primario (primitivo) 0 cavidad exoce- I6mica, sucesor de la cavidad blastocfstica, se desarrolla entre el embrioblasto (que ha sufrido cambios para con- veriirse en el disco germinativo bilaminar) y el trofoblas- to, opuesto al amnion a partir de células de origen endo- dérmico. Células provenientes del citotrofoblasto dan origen a una capa celular ~que después ser el mesodermo exttaembrionario-, que rodea el amnion y el saco vitelino primario. Hacia el dia 10, el embrién esté embebido por com- pleio en el endometrio uterino. Los capilares de la madre = = = = Se as saa |[ Sea ale Enaimas + ¥ + ‘Segosiion de: = ‘Tejidos responsatles cE y = ; ; = as sea ie ee, || Saaan eal a <>) tenmenee) Tamae sclera se 1 4 er 2 as = =e cae Armin oda tenn de PERBERCRANOFADAL EMBRYOLOGY Fig, 2-1. Sistemas poligénicos responsables del proceso de odontogénesis, mediante interacciones con los tejidos responsables a parr de células de la cresta neural y epit alguna influencia ambiental ‘ectodérmice. Aunque es un programa controlado fuertemente por accién genética hay|. Diferoneiceién de Idina dentaria (6* semana LU) 2. Brole: Células eubieas perifsicas Células poligonales iniernas 3, Casquete 3.1 Organo del esmalte a) Epitetio externo, Células aplanadas (Gres capas) ') Reticulo estelldo, Células aplanadas grandes espacios intercelulares ©) Epitelio interno, Célutos edbiens 32. Pypila denaria Mesenqulma condensao Capilares 33. Sacodentario Condensacién de meséaquima peritérico 4, Campana 4.1. Organ del 4) Epitelio externo cesmlte by) Resiculo estriado (cuatro capas) ©) Epitelio intermedi 4) Epitelio interme preameloblasios 42. Papila dentaria Sin diferenciacion de otontablasios 43. Saco denario (Cépsuta vascular fbrilar Formacién coronaria En el estado avanzado de campana y en la concurren- cla entre su borde y contomo, se organiza la membrana epitelial de Hertwing, que estari a cargo de la formaci6n, radicular. Entre tanto, el epitelio interno det érgano del esmalte contribuye con la formacién de ameloblastos, cuya interaccién con las eélulas periféricas de la papila produce diferenciacién de odontoblastos. Los ameloblastos y los odontoblastos forman una membrana de dos capas: la expansién de esta membrana por mitosis esti bajo control genético y varfa en los diferentes gérmenes, determinando las varias formas: incisivos, caninos y molares. Delimitada por el saco dentario, esta estructura amelo-dentinaria se pliega, creando asf las formas. y lugares de ctispides y surcos. La secrecién de predentina es necesaria para el inicio de actividades sceretoras del ameloblasto; asf ambas céhulas, unas en movimiento cen- Urifugo, los ameloblastos, y otras en movimiento centri- peto, los odontoblastos, van conformando una corona dentaria, con una base dentinaria y una cubierta adaman- tina (Schour y col., 1940; Avishai y cols., 200: Abramovich, 1999) Los tejidos duros dentarios tienen diferencias estructurales correspondientes a papeles funcionales muy especificos. Los odantoblastos permanecen en la periferia del tejido pulpar. por lo cual la dentina se puede seguir formando de por vida del diente, mientras que el esmalte experimentaré un notable cambio superficial al final del perfodo secretor, con los ameloblastos iransformados en células transportadoras y absorbentes, capaces de movi- lizar iones para mejorar ta mineralizacion de la super cie y para retirar excesos de agua (Kraus y col., 196: por ese motivo la destruccién de estos ameloblastos ter- minales, por algiin agente ambiental, infeccién o trauma, por ejemplo, genera una regién con defectos cualitatives de esmalte, una hipomaduracién 0 mancha blanca. Formacion radicular Una vez terminada la corona, los epitelios intemo y externo del drgano del esmalte continiian funcionando, creciendo més alld del cuello para formar la capa bilaminar de células conocida como membrana de Hertwing, Esta membrana encierra en su interior las eélulas de la pulpa y en su exterior se relaciona con la células del foliculo dentario, el cual formar las estructuras de soporte periodontales; basicamente opera como arquitee: to de la raz, ya que de su capa celular inductiva depen- den la longitud, la curvatura, el didmetro y el nimero de raices de la pieza dentaria. En la medida én que la membrana migra hacia apical se dobla hacia adentro en un Angulo cercano a los 45°, para formar un diafragma con tuna apertura central, la cual puede modelarse para dete: minar una, dos 0 més raices (fig. 2-3) (Abramovich, 1999; Avery, 1994). EI papel de las células de ta capa interna de ka membrana deriva del epitelio interno del Grgano del esmalte € induce a las cétulas adyacentes de la pulpa a diferenc se en odontoblastos, 10s cuales forman matriz dentinaria en capas consecutivas. Tan pronto como se mineraliza la primera capa, las oSlulas de la membrana pierden conti- nnuidad y las ¢élulas mesenquimaticas vecinas del foliculo dentario migran a través de las aperturas y se adosan a Ja dentina recién formada para diferenciarse en cementoblastos. El folfculo dentario es el tejido fibrocelular que ini- cialmente rodea el 6rgano del esmalte, mas tarde rodea la,‘Amotooiasos (dontobiasos Diente en Formacion racicular Proceso alveolat Fig. 2-2. Secuencia clésica de elapas en la odontogénesis; en algunas piezas dentarias se extienden desde la vida intrauterina hasta varies afos después de nacer. corona y posteriormente la raiz. Como se ha descrito, de alli provienen los cementoblastos, pero ademés es el origen del ligamento periodontal y del hueso alveolar, como cripta primero y alvéolo después, Desarrollo del ligamento periodontal Este tejido, que provee Ia unién del diente al alvéolo, se diferencia de las células mesenquimdticas del folicu- Jo, las cuales se organizan en tres capas: las mas internas para los ya nombrados cementoblastos; las externas con- forman el alvéolo con funcién de osteoblastos y las inter- medias, transformadas en fibroblastos, elaboran las fibras coligenas que resultan unidas al hueso y al diente al ser sus extremos incluidos en hueso y cemento (fibras de Sharpey). Las fibras del ligamento periodontal expe- rimentan cambios de orientacién durante los primeros estadios formativos, el proceso eruptivo y finalmente en la fase funcional de las piezas dentarias, conjuntamente con una continua condicién de remodelado de las fibras, sintesis y degeneracién, que involucra todo el espesor del ligamento. La maduracion y el engrosamiento de los haces fibrilares ocurre después que el diente ha estado en funcién (Avery, 1994), Desarrollo del hueso alveolar Esta estructura se forma asociada al desarrollo dentario, primero como una delgada céscara rodeando cada Fig. 2-3. La membrana radicular se comporta como un diafragma para determinar la formacién de una 9 més raices. La iate- rrupcién en la capa celular intera permite la migracion de cementoblastes y la eventual insercién de fibras, en la medida en que migra apicalmente el diatragma (fecha verde). germen y ganando altura en ta medida en que se alarga la raiz del diente. EI desarrollo se inicia a Ia octava semana intrauterina, como un surco abierto hacia la cavidad bucal formado por las corticales del maxilar y i mandibula, que contiene los vasos y nervios alveoli res ademas de los gérmenes; progresivamente éstos van, quedando rodeados de criptas independientes. La con- formacién del alvéolo corresponde a formas y mimero de rafces y esté igualmente sometido a una continua remodelacién por demandas funcionales; es el que eventualmente responde a Ia solicitacién de fuerzas or- todénticas, por ejemplo. ERUPCION Y EXFOLIACION DE DIENTES PRIMARIOS. La erupcién es un fenémeno complejo que da lugar al movimiento de un diente a través del hueso alveolar y de la mucosa para emerger en la cavidad bucal. Clini- camente, la erupcién se manifiesta cuando se puede con- tactar directamente la parte de 1a corona que ha perfora- do la mucosa. Esta situacién es un capitulo de un proceso que se inicia tan pronto como concluye la formacién coronaria 0, lo que es lo mismo, cuando comienza la formacién radicular. El diente empieza un viaje a través de diversos, entomos, que termina de mado s6lo aparente cuando se encuentra con piezas dentarias del arco opuesto (Avery, 1994: Proffit, 1991: Sandy, 1992). Convencionalmente, se han reconocido tres fases que permiten describir los movimientos y caracterfsticas eruptivas de un diente (fig. 2-4). Estas son: a) Fase preeruptiva. ') Fase eruptiva prefuncional (0 fase eriptiva). ) Fase eruptiva funcional (0 fase poseruptiva). Fase preeruptiva El desarrollo esquelético de los maxilares se produce mediante los procesos de desplazamiento y migracién, esFig. 2-4. A medida quo la pioza erupciona, la oblcuidad do las fibres periodontaloe disminuye. ici, de epical a le cresta alveolar (a) hasta nivelarse con ella (b) finalmente hay dferenciacion de la direccién de los haces fibriares, con trayectorias asociades a su funeién (¢). decir, por traslado de una unidad esquelética completa al ‘ocurrir crecimiento en otra regién, por ejemplo, empuje del septum nasal que desplaza al maxilar hacia abajo y adelante, y por remodelaci6n, la cual se produce por reabsorcién y aposicién de los huesos maxilares. En el, primer caso, los gérmenes dentarios son igualmente des- plazados de modo pasivo, pero en el segundo deben mostrar sus propios procesos de reubicacién para mantener sus posiciones relativas, en huesos que se estén remode- lando, Esto se consigue mediante crecimiento tanto corporal como excéntrico, con reabsorcién 6sca en el frente de la cripta y aposicién en Ia zona opuesta (fig. 2-5). Durante esia fase los maxilares estén aumentados en ancho, alto y largo. Los dientes primarios se mueven entonces en direccién vestibular y oclusal, la direccién del crecimiento de la cara y los procesos alveotares. Al ‘mismo tiempo los dientes anteriores se mueven hacia mesial y los molares hacia distal Los gérmenes de los dientes permanentes se desarro- Man por lingual y cerca del nivel incisal u oclusal de sus predecesores primarios. Al final de la fase preeruptiva se los encuentra por lingual del tercio apical de los incisivos, primarios, mientras los premolares se ubican en la zona radicular de los molares primarios, como resultado del cambio de posicién de estos iltimos. Fase eruptiva prefuncional. (Fase eruptiva) El inicio de la formacién radicular sefiala el comienzo de la erupci6n de la pieza dentaria, junto con la for- cién de la raiz, pero sin real relacién con ella; el diente se dirige hacia el encuentro de su oponente oclusal. Hay cuatro acontecimientos que ocurren durante cesta fase a) La formacién radicular con la proliferacién y organi zacién de la membrana de Hertwing y el foliculo dentario. b) El epitetio reducido del Grgano de esmalte se pone en contacto y se fusiona con el epitelio bucal, formando telio de dos eapas sobre Ia corona. ©) Un punto de degeneracién en esta doble capa acom- pafta a la emergencia del diente en la cavidad bucal. El epitelio se organiza alrededor de la corona que erupciona en la forma de unién dentogingival. Esta transformacién es gradual, por acci6n posiblemenie dtica, desaparecen fibras colégenas, disminuye el mimero celular, con menos vasos y degenera- cién de fibras nerviosas. Se conforma una via en la forma de embudo invertido, por el cual avanza la corona.Fig. 2-5. En la fase preeruptiva se observa remodelacién en la cripia para mantener el germen centario en similar posicion rolaiiva, compensadora de les dosplazamiontos del huoso manila. La cripta, como parte de su remodelado, produce una apertura para permitir el movimiento eruptivo, con expo- icién gradual de la corona y retraccién de los tejidos gingivales. La erupci6n en proceso demanda cambios de maduracién periodontal y del hueso alveolar a medida que la rafz se completa. Cuando el diente entra en funcidn, toma aproximadamente 1 1,5 alos completar Ia rafz en dientes primarios y 2 a 3 afios en caso de dientes permanentes, Asociadas al proceso inicial suelen describirse diversas sintomatologfas, ninguna de las cuales debe compro- meter respuestas sistémicas; lo normal son, por ejemplo, cambios locales y manifestaciones ocasionates de irrita- bilidad y aumento de secreci6n salival (Ashley. 2001) Fase eruptiva funcional. (Fase poseruptiva) Esta fase se inicia cuando los dientes antagénicos establecen contacto y continéa durante la vida del diente, En las etapas tempranas el movimiento eruptivo resulta indispensable para mantener el contacto, compensan- do el crecimiento de la cara y los maxilares. Cuando el crecimiento se estabiliza, en 1a misma medida en que s establece la posicién dentaria, se producen maduraciones estructurales en el ligamento periodontal, tanto en su organizacién fibrilar como en los aspectos de irrigacién, € inervaci6n, al mismo tiempo que se remodela conse- cuentemente el tejido dseo-alveolar, El desgaste de dientes primarios y permanentes es compensado igualmente por erupcién, que ademés de movimiento vertical expresa los cambios sagitales cono- cidos como migracién mesial. Mecanismos eruptivos Este fenémeno, no claramente explicado, es el resultado de la interaccién de numerosos factores, cuatro de Fig. 2-6. La erupcién deniaria esta asociada, entre ctros facto- es, principalmente a la formacién y maduracién de fbras cola- genas. los cuales aparecen como posibles, aunque no sean ‘mutuamente excluyentes: a) Crecimiento radicular, b) Presién hidrostatica ¢) Depésito y reabsorcién selectiva de hueso. d) Traccién de Ia membrana periodontal EI primero de ellos no parece ser claramente deter- minante, ya que se observa erupcién de dientes con muy poco desarrollo radicular o porque la trayectoria eruptiva puede ser mayor que la longitud final de la Taiz, como ocurre, por ejemplo, en el canino maxilar permanente, La presién hidrostadtica, o sea cambios vas- culares en el fondo del alvéolo, como formacién de hhueso a ese mismo nivel, podrian ser fendmenos asocia- dos al movimiento eruptivo y no claramente determinantes; el factor mas vinculado parece ser la actividad metabslica a nivel del ligamento periodontal (fig. 2-6). Particularmente en la fase eruptiva prefuncional, se ha observado que la hormona de crecimiento afecta la erupcién y se sugiere que el ligamento periodontal es influenciado por el ritmo circadiano de la secrecién de esta hormona (Sandy, 1992).Desde el momento en que la corona emerge, puede erupcionar a un ritmo de 1-2 mm mensuales hasta la etapa funcional. En la denticién permanente, el diente erupciona tipicamente alrededor de 4 mm en catorce semanas (1.1 mnv/mes), pero la velocidad de la dentici6n, temporal no esta claramente establecida (Shumaker 1974, Proffit, 1991) En [a denticién primaria se ha observado que desde el periodo del aumento local de volumen, lo que sugiere erupei6n inminente, hasta la exposicién de un cuarto de Ja altura total de la corona, combinando todes los grupo: transcurren aproximadamente dos meses. En las primeras etapas, antes de la perforacién de la mucosa, € inmediatamente después, se observa enrojecimiento, 1o cual sugiere hiperhemia posiblemente asociada al aumento transitorio de irrigacion en 1a region, al mismo tiempo que degenera el tejido conectivo entre la mucosa bucal y el epitelio reducido del rgano del esmalte (Hulland y ols., 2000; Tasanen, 1968). Extoliacién de dientes primarios Este fenémeno fisiolégico, propio del ciclo vital de la formula primaria, se manifiesta con una progresiva reab- sorcién radicular que termina con la caida del diente. (Miller y cols., 1965; Obersztyn, 1963; Soskolne, 1997). La trayectoria eruptiva de los dientes permanentes determina en gran parte el patrén y Ia velocidad de esta, Teabsorcion radicular. En todos los sitios donde hay contacto entre dienies permanentes y raices de predecesores, primarios se observa una diferenciacidn celular asociada a la reabsorciGn; estas células son posiblemente equiva- lentes a los osteoclastos, pero su denominacién de odor toclastos aparece por su papel en la destruccién de tejidos dentarios. Se las encuentra en la superficie radicular para reabsorber cemento y dentina y posteriormente en el interior de los conductos radiculares y la cémara pulpar para reabsorber la corona. La accién de las células es caractertstica, adosadas al tejido con un borde rugoso ‘con microprolongaciones que penetran en anfractuosida- des 0 tibulos dentinarios y que pueden incluso erosionar el esmalte. La eliminacién de los tejides blandos, pulpa y periodonto de inserci6n, esté poco aclarada aunque, por la velocidad de su destruccién, se puede pensar en degeneracién y muerte celular programada de fibroblastos. Como posibles causas de ta exfoliacién se han dese to las siguientes: a) Presi6n eruptiva de la pieza permanente, como induc- tor de osteoclastos. b) Debilitamiento de los tejidos de soporte por reabso cién y modificacién del alvéolo, asi como del liga- ‘mento periodontal. ©) Aumento de fuerzas oclusales por creci estructuras esqueléticas y de la catoria. La presencia del sucesor permanente es importante: cn su ausencia el diente primario suele permanecer por ms tiempo, pero igualmente cae, aunque tardiamente, por eso debe de haber otros mecanismos involucrados. Se ha observado, por ejemplo, que deberfan conser varse los segundos molares primarios mandibulares. en casos de ausencia de su sucesor premolar, ya que en pacientes mayores de 40 afios adn muestran integridad radicular, sin evidencias de anguilosis (Sletten y cols., 2003). El proceso de exfoliacisn es simétrico, por lo general, ‘en ambos lados, con la excepeién de los segundos mol res; los primarios inferiores se caen antes que su contraparte maxilar y 1a exfoliacién de los cuatro segundos molares es practicamente simultanea, Las nif {odo el proceso antes que los nifios, sobre todo a nivel de caninos mandibulares. Hay alteraciones de velocidad y secuencia ante cambios locales, como lesiones periodontales, osteitis por patologia pulpar y traumatismos, Esta posibilidad produce cambios en la secuencia y velocidad, de la erupeidn de sucesores, con obvias implicaciones, clinicas. La reabsorciGn de dientes anteriores empieza con la ubicaciGn de los dientes permanentes, por palatino o lingual, en el tercio apical. En periodos avanzados, la corona del sucesor estard directamente por apical de su ante- cesor, lo cual permitira que ocupe, finalmente, su lugar; en ocasiones, por alguna variacién en el proceso, la emergencia ocurre por lingual Las piezas posteriores son reabsorbidas empezando por el hueso alveolar en 1a zona de la furca; 1a continua erupcién de los molares primarios los aleja de la corona en desarrollo de los premolares, las cuales quedan verti- calmente debajo, hasta que su erupcién determine la reabsorcién de las raices temporales, en el épice y la cara interna radicular. No siempre la imagen radiogrifica de reabsorcién radicular refleja la magnitud de ta pérdida de tejido, esto ¢s, la raiz puede apresiarse larga pero tiene menos de la mitad de su espesor. situacién que debe ser evaluada criteriosamente al momento de hacer endodon- cia o exodoncia de molares primarios. 1 proceso de exfoliacién no es continuo: hay perfo- dos de activa reabsorcién que inducen movilidad y otros, de reposo, con reparaciGn y transitoria estabilizacion de los dientes. La mayor eficacia de la funcién clist determinari ta caida final del diente. LA BOCA DEL RECIEN NACIDO La fase intrauterina La dentici6n primaria, de muy temprano inicio entre Ja 4* y la 6" semana de vida intrauterina, manifiesta mine- ralizacién de los incisivos centrales entre las semanas 12 y 16 (fig. 2-7). La secuencia ha sido deserita como muy Tigida, empezando por el incisivo central, seguido por el primer molar, el incisivo lateral, el canino y el segundo molar. Ademés, los dientes del maxilar comienzan a mineralizarse antes que los de la mandibula en el caso de, incisivos y primer molar. Los caninos mandibulares ante- ceden a sus homénimos maxilares y los segundos mola-1am am Asm om 4m 5m 2 tw tu 45m vm 25m ~om 18m 39m Fig. 2-7. Capas incrementales de tejidos duros en diferentes pie- as de la férmula primaria, durante y después de la vida intraute- res empiezan simultineamente (Kraus y col., 1965). No hay evidencia de mds de un centro de mineralizacion para incisivos y caninos; la apariencia lobulada del horde de los primeros esté en funcién del plegamiento de la ‘lamina amelo-dentinaria. Cavidad bucal del recién nacido Los labios tienen, como caracteristica predominante, la notable demarcaci6n en el borde que limita la piel y las, mucosas; estas tiltimas son de aspecto algo edematoso, cenrojecidas, htimedas y brillantes, ligeramente elevadas, en contraste acentuado con el color rosado y més bien ‘opaco de la piel que cubre el tercio extemo de la superficie visible del labio. Unos pocos dias después del naci miento, la membrana mucosa presenta una superficie seca y arrugada, se observa descamaci6n y eventual reemplazo, proceso que persiste por algunas semanas Hooley, 1967). La lengua del nifio es més parecida a su contraparte adulta que cualquier otra estructura de la boca. Su color distintivo es rojo encendido a violéceo y tiene una di mensién més delgada en sentido dorso-venttal. El freni lo lingual puede ser una membrana delgada o una banda ‘gruesa y fibrosa, que se extiende s6lo hasta la mitad de la superficie inferior de la lengua, o llega hasta el épice. ‘Al nacer, los rebordes alveolares se encuentran recu- biertos por una fibromucosa bastante resistente y firme, de textura y aspecto similares a los de un adulto edenta- do. La forma basica esté determinada por el didlogo de genética y ambiente intrauterino; este titimo comprende no s6lo el aporte materno sino las funciones tempranas. La cubierta, denominada rodetes, esta segmentada, con eminencias y surcos que reflejan en forma aproximada las coronas dentarias subyacentes. El arco maxilar tiene forma de herradura que sobrepasa al arco mandibular sagital y transversalmente, como a tapa de una caja a ta caja. Aunque hay un contacto entre ellos, especialmente en el sector posterior, rio parece haber una constante 0 una posibilidad de predecir, a partir de esta relaci6n temprana, Ia oclusién futura en la férmula primaria. La posi- cién distal del rodete mandibular varfa ampliamente de 3 a 11 milfmetros (fig. 2-8) segtin diversos autores, sobre todo considerando los eambios como producto del ereci- miento de los arcos en longitud, ancho y profundidad en los primeros meses de vida. El arco mandibular tiene forma de “U” y en todo caso es més rectangular que la maxila, esté igualmente segmentado aunque en forma ‘menos nitida. Con frecuencia, en los margenes libres de los rodetes se observa un festén mucoso elevado y fino, de borde serrado, como una membrana movil sobre el reborde que persiste unas pocas semanas (Moyers, 1992), El crecimiento no parece depender del modo de ‘mentacién, con pecho con biberén (Bishara y cols., 1987), lo cual revela un componente genético, o epigené- fico, como se expresa en la siguiente informacién, aunque sf hay efectos en el desarrollo transversal si hay formas de succiGn no nutricional (Viggiano y cols., 2004). Véase cuadro 2-2. Este crecimiento progresivo, como se deriva del cuadro precedente, suele ser suficiente para que la mayoria de las, veces durante este perfodo se logre masa ésea para acomo- dar espaciadamente toda la formula primaria, Apro- ximadamente a los nueve meses, esas dimensiones quedan Fig. 2-8. Posicién retrasade de la mandibula,frecuente y normal fen el recién nacido por desarrolo dilerencial.6 semanas meses 12 meses IS meses > [mw le u |r f[# fre fw Maxilar Long, an 303 | 302 | 323 | az1 | aaa | 337 | ase | asa Prof patina | 49 sa] 52 | s7 | sa] oa sa] 7m Anchoamt. | 261 | 257 | 274 | 266 | 284 | 276 | 290 | 288 Mandibula Long. a asa | sax | azo | aso | ag2 | asa | 47a | 487 Anchoan. | 217 | 219 | 29 | 230 | 23s | 239 | 2x8 | 24s Anhopot. | 289 | 203 | 302 | 301 | au | a2 | aus | 320 (Datos derivads de Bisa y col, Point Dent, 1987 March: 9:15-21) establecidas: de ese modo el arco primario ocupari un segmento de arco que seré el mismo cuando sea reemplazado por los dientes sucesores premolares, caninos incisivos Arcos dentarios del recién nacido En los maxilares del recién nacido, las coronas en cal- cificacién de los dientes primarios se alojan en st tas dseas del maxilar y Ia mandibula; el techo de estas criptas 0 alvéolos esté cubierto por el conectivo y las mucosas de la cavidad bucal, determinando una estructura caracteristica conocida como rodetes, a los cuales estin unidas, mediante cordones fibrosos, los dientes primarios, Se encuentran mineralizados dos tercios corona- ros de los incisivos y aproximadamente un tercio de la corona de los caninos. En los primeros molares, las c pides se encuentran mineralizadas y unidas de modo tal gue la cara oclusal se encuentra casi comple de los segundos molares, que separadas atin por epitelio odontogénico pueden experimentar aumentos de dimer siones mesiodistales y vestibulo linguales (Van der Lin- den, 1974). La cispide mesiovestibular del primer molar permanente se halla calcificada; en la mandibula la erip- ta de este molar esté instalada en la parte més posterior del proceso alveolar y se extiende en Ia rama hasta la cer- cania de la entrada al conducto de la rama mandibular del nervio trigémino; por su parte, el molar permanente maxilar ocupa gran parte de la tuberosidad. Es interesante hacer una revisién somera del estado del desarrollo esquelético regional: 1a maxila muy pequefa aparece limitada por la cavidad orbitaria en su regi6n alta y casi todo el resto esta ocupado por las erip- tas y las coronas dentarias en desarrollo, EI borde posterior de la rama y la base del cuerpo mandibular forma un éngulo muy obtuso de 140", La articulacién temporomandibular (ATM) esté casi a la misma altura que el proceso alveolar anterior, con una avidad glenoidea plana. o li nencia articular. El hueso que ha reemplazado al cartfla- go secundario condilar se observa radiogrdficamente como una cuiia que va desde la rama en desarrollo hasta la cripta del primer molar (fig. 2-9). DESARROLLO DE LA DENTICION PRIMARIA Edad de erupcién de los dientes primarios La denticién primaria empieza su erupeién clinica aproximadamente a los seis meses y esta completa alrededor de los tres afios, ambos referentes con amplias variaciones; hay diferencias en la literatura, posiblemen- Fig. 2-9, Observese el angulo abierto entre cuerpo mandibular y rama en una mandibua fetal. Es igualmente visible la osificacién det cartilago secundario condilar.& Fig, 2-10. Primeras elapas de la erupcién de dientes primarios. Es evidente la primera secuencia: incisive central inferior — inc sivo central superior ~ incisivo lateral superior. te debidas 4 tamafios y composicisn de las muestras, asf como por disparidades en el disefio experimental. El fenémeno eruptivo puede producir trastornos localizs dos, aumento en la salivacién ¢ irritacién, en ningtin caso patologia severa como trastornos gastrointestinales 0 fie- bre alta (Tasanen, 1968; Ashley, 2001). En términos generales, la secuencia es, sin embargo, parecida, y de igual modo una serie de caracteristicas se mencionan rei- teradamente. No parece haber diferencias apreciables en cuanto a género 0 por cambios seculares (Foster y col., 1969). Cronologia del desarrollo Las primeras piezas en erupcionar y mostrar comtacto ‘oclusal son los incisivos, en el curso del primer ao de vida (fig. 2-10). Como puede observarse en la sinopsis del cuadro 2-3, las variaciones son relativamente menores en las diversas investigaciones que cubren un perfodo, de casi sesenta aftos. A continuacién de 1a erupeién del grupo incisivo, aparecen los primeros molares, con el mandibular ubi- cado en una posicién ligeramente adelantada en relacidn con el molar maxilar (fig. 2-11). Los siguientes en aleanzar oelusi6n son los caninos; en circunstancias ideales hay un espacio por mesial del canino maxilar y or distal del canino opuesto; este espacio, Hamado primate, es un reservorio para compensar el déficit de espacio regional al momento del cambio por incisivos permanentes. La rolacign entre los caninos es, entoaces, con el ca no mandibular ocluyendo con su vertiente distal la ver tiente mesial del canino maxilar, situacién que se ha des- erito como signo de canino normal (fig. 2-12). Los tiltimos dientes en erupcionar son los segundos molares, en una primera fase ligeramente separados de los primeros molares; sin embargo, ripidamente entran fen contacto con su cara distal. Su relacién se describe visualizando los planos poslacteos, planos virtuales tan- gentes a la cara distal; normalmente éstos estén a la misma altura; plano terminal recto, 0 ligeramente adelan- Fig. 2-11. Erupcién de primeros molares primarios. La oclusion ‘empieza a toner raferentes dentarioe mae edlides. tado el inferior determinando un escalén mesial discreto (fig. 2-13). Situaciones atipicas son el escalén mesial notorio (sobre 2 milfmetros) y el escal6n distal, cuando el molar inferior esté retrasado con respecto al superior. Enel cuadro 2-4 se ilustra la cronologfa de la denticién primaria (Palomino y cols, 1980; Lew, 1992; Poster y cols., 2003). Anomalias en el desarrollo de dientes primarios * Dientes retenidos. Los dientes primarios permanecen en el arco més allé de su época normal de recambio y en medio de f6rmula permanente. La etiologfa suele ser la posicién ectépica o la ausencia de su sucesor, de mayor frecuencia en caso del 2° molar primario mandibular, el incisivo lateral maxilar y, con menos frecuencia, los incisivos mandibulares (fig. 2-14) (Ste- ten, 2003). * Dientes en infraposicion, o sumergidos. Son dientes anquilosados por traumatismos 0 por alguna razén que produce unién del cemento y hueso alveolar. La ausencia de membrana periodontal termina con el proceso eruptivo y este diente es sobrepasado por sus vecinos, Mientras mAs temprano haya ocurrido el fenémeno, mayor es el riesgo de que los dientes vecinos queden a alturas tan dispares, que para efectos pricticos el diente anquilosado acta como si no exis- tiera, posibilitando inclinaciones y migraciones de los dientes adyacentes y oponentes (fig. 2-15 A y B). Las fallas de los mecanismos eruptivos son relativamente raras en a férmula primaria (Rasmussen y col., 1997). + Remanentes de dientes primarios. Son partes de rafces que no fueron totalmente reabsorbidas, permanecen rodeadas de hueso alveolar remodelativo, suelen ser asintométicas y deberian respotarse s hallazgo radiogritico. * Dientes natales 0 neonatales. Piezas dentarias presentes en boca al nacer o en las primeras semanas, respectivamente, suelen ser de la férmula aunque a vecessax | Santer] , Tings | at | ia faa" | as | co amr | tau | aunt inconiat| 36 | a0 | 28 oa | oa | oe az ttat fus [us | wa wz | we | we a Gaina fase | as | os |e 22 1emolr Ls Le | iss is wa 32 isd 16.0 15.0 | LO Zama [262 ]268 [263 [ase | [278 | 268 | 279 | 268 | m79-286 | 28 Manta imecenmi] 78 [es | o4 [75 [| 10 | 7a oo [| 88 [20 tre tient [a fis [a2 [us |g | aad ps | es | tei ia Canino [92 [ana [was fart wes | ise Ls Eman fiea [ua uae a a mane [aso zea [aes aaa aes ne] as | ao] ae | | ester y cols, 20033) tienen insuficiente formacién radicular, pueden producir daiios en tejidos blandos vecinos, o en la lengua (Figa-Rede) y requieren observacién y ocasionalmen- te exodoncia (Zhu y col., 1995; Bedi y col., 1990). Cambios en Ia oclusién y posicién de Ia denticion primaria después de la erupcion © Caracteristicas normates de los arces primarios. Una vvez.que los dientes primarios se han puesto en contac- to, sus posiciones mutuas no pueden considerarse como estéticas. Hay cambios de posicién y oclusi6n durante el crecimiento craneofacial y estos cambios, como aquellos de las caracterfsticas iniciales, también manifiestan grandes variaciones individuales. En tér- minos generales, los incisivos se relacionan con cl Fig. 2-12. Signo canino normal Artculacién entre vertionts distal del canino mandibular y veriente mesial del canino maxilar plano oclusal en un angulo casi recto, el overbite suele ser mayor en relacién con el de los incisivos perma- hentes y en Ja mayoria de las situaciones se observa espaciamiento (Escobar y col.. 1978: Foster y col.. 1969; Ravn, 1975 En resumen, las caracteristicas normales ideales de la denticién primaria recién establecida son las siguientes: 1, Espaciamiento de incisivos, 2. Espacios primates, 3, Signo canino normal, 5S. Plano oclusal recto. 6. Relacién casi vertical de piezas al plano oclusal 7. Overbite y overjet de aproximadamente 2 mm.erry Formacién Inicio Corona Enupcion * Rais ‘gemmen mineralizecién completa completa Incisivos 34 meses 46mees 23m 69m 1-15 anos Caninos i om 16 18m despugs de la erupcisn 1% molares 6m 114m 2 molars 20 20-30 + Perforacin de mucosa y exposcin de etspide o bonke eoronario it, = inaitero(Mosificad> de Schou: y ol, 1940: Kraus, 1959; Scot, 1964) A pesar de que es posible describir situaciones ideales \6n primaria, es inusual encontrar todas esas caracterfsticas en los arcos primarios (figs. 2-16 y 2-17). Hay porcentajes variables de nifios con denticion prim- ria no espaciada, del orden del 10%; en este grupo un 3% aproximadamente muestra apiftamiento de los in (Negroni, 2003). El espacio primate parece ser el signo mais constante, aunque puede estar ausente en aproximadamente el 13% de los casos, con mayor frecuencia en el arco mandibular. El overbite y el overjet son dos signos muy modifica bles por factores ambientales, como habitos linguales, de succién digital, labial o de chupetes (Penido y cols., 1979; Pérez y cols., 2001), con considerable influencia del tipo de crecimiento esquelético. © Cambios en las condiciones de espacio, Por largo tiempo se ha sostenido, como un concepto paradigmé- tico, que como seffal de crecimiento los arcos primarios se van espaciando, en forma preparatoria a su reemplazo por dientes permanentes de mayor tamaiio, a pesar de Ia evidencia acumulada en contrario desde Jos estudios de Baume (1950). En realidad, la condi- cién de espaciamiento, no espaciamiento o apifiamiento se establece desde temprano y no varia apre- cio entre los molares por presién eruptiva de los moli- res permanentes. La aparente creacién de espacios en Fig. 2-14. Retencién ce incisives primarios. Plantea inieresantes posbilidades para el manejo del perimetro cel arco. el sector frontal puede deberse a un simple desplazamiento por presién muscular de piezas que han perdi- do su soporte radicular 0 como resultado de la atric- cin que elimina la parte més ancha de la corona para, dejar entre los incisivos espacios aparentemente mis grandes entre coronas remanentes de menor ancho. En cualquier caso, el apifiamiento en denticion primaria esti asociado desde el principio al menor ancho del arco alveolar. © Cambio en la posicién de los incisivos. Hay un acuer- do general al describir una disminucién en el overjet, y el overbite, atribuible a un desarrollo diferencial entre el maxilar y la mandibula, o la atriccién dentaria que facilitaria su adelantamiento, ambas situae nes sin evidencia conclusiva. (fig. 2-18). * Cambios en la relacién anteroposterior de los arcos.. También sucle accptarse que hay una tendencia gene- ralizada al traslado en sentido anterior del arco mandibular en relaci6n con el arco maxilar, aunque no hay en realidad un patron estable. Por ejemplo, la relacién de los caninos puede no experimentar cambios en el periodo 2,5 a 5,5 afios de edad en la mitad de los mn parecida a la posicién relativa de sin embargo, en términos generales hay un mayor predominio de cambios que indican esa tendencia, mostrando disminucién de clase 1 tanto en caninos como en molares, con aumento de clases III, en el periodo de 2 a 6 afios (Nanda y cols., 1973). DESARROLLO DE LA OCLUSION PRIMARIA Desarrollo neuromuscular El trénsito de la funcién predominante de succién y degluciGn del lactante a las propias de la masticacién con Ja emergencia de la formula primaria representa un complejo funcional adaptativo que cambia los predominios neuromusculares de la regién. En las primeras funciones habfa una intensa participacién de la masculatura contro- Jada por ef nervio facial; con la masticacién hay una puesta en marcha mds precisa de la musculatura contro- Jada por el trigémino; tan pronto como los incisivos se ponen en contacto se producen cambios irreversibles de los registros electromiograficos de los misculos mastica-Crecimionto veri del hueso alvediar Fig. 2-15 Ay B. Anauilosis, Progresiva pérdida de relacién de la pieza atectada con el plano oclusal dores, con relacién directa entre la erupcidn de dientes, primarios y la maduracién de la funcién masti (Moyers, 1992). Por otra parte, los dientes primarios, al hacer su ricién en Ia cavidad bucal, se ponen al alcance de la matriz funcional de la regin, esto es, la accidn que sobre ellos ejercerdn los miisculos linguales, el buecinador, el constrictor superior de la faringe y los orbiculares, entre otros indirectamente relacionados. En esta fase tiene una obvia importancia el equilibrio muscular, es deci tuna regién virtual donde los misculos externos e inter- nos manifiestan una ammonia de magnitud de fuerzas. Los dientes primarios estarin, en consccuencia, instala- dos en esa regiGn relativamente neutral. Si hay predominio de un grupo muscular, por habito de succién. por ejemplo, ese grupo podra ejercer una fuerza no contra- rrestada sobre tos dientes. primarios, movilizindolos, como ocurrirfa en la consecuencia de mordida cruzada posterior por habito prolongado de succiGn digital. No esti perfectamente claro, sin embargo, el grado de mutua dependencia de forma y funcidn, es decir cuanto de re: puesta muscular es adaptativa a factores ambientales y A cuanto de la forma de los arcos dentarios esta determinado genéticamente. Forma y tamajio de los arcos La forma de los arcos primaries tiene menos varia- cién que lade los arcos permanentes. Al nacer los arcos primarios son lo suficientemente anchos como para ul car a los incisivos (Richardson, 1972). En las etapes ini ciales, la lengua parece ser un factor importante para establecer la forma de esa particular regién, con los incisivos amoldandose alrededor; esta influencia disn nuye con la edad, con la maduracién de la oclusién y sus reflejos y la accién més madura de labios y buct nador. La zona anterior de los arcos aumenta ligeramente dexde el nacimiento al afio y cambia muy poco de ahi en adelante. Las dimensiones posteriores cambian mi los seis meses de vida el tamafo alcanzado es suiciente para Ia acomodacién de los molares. La altura de la b6veda palatina aumenta en igual periodo y permanece estable durante los dos aitos siguientes; en la formula pri- 7) Fig. 2-16 A y B. Forma regulary diastemas propios de la dentcién primaria, especialmente en relacién con los caninos,Fig. 2-18. Desgastes de ctispides y bordes incisales en la den- ticién primaria, que facilta desplazarientos mandiulares en Fig. 2-17. Ceracteristcas oclusales de los arcos primarios, ver- ticalidad incisal, molares perpendiculares a un plano oclusal sin curva de compersacion. maria esta altura es del orden de los 13-14 mm, tomando como referencia el plano oclusal (Negroni, 2003). Relaciones oclusales Como se ha descrito, es dificil, a partir de la relacién original de los rodetes, predecir la futura relacién intermaxilar (Moyers, 1988). Es muy posible que la retroali- mentacién provista por sensores difusos ubicados en amplias dreas de rodetes, mésculos y articulaciones se haga mucho més exacta cuando empieza el desarrollo ‘contacto, en este caso hacia un lado. dentario, Tan pronto como se ponen en contacto el primer par de incisivos, las fibras nerviosas del ligamento periodontal emiten informacién muy precisa al sistema nervioso central. Estas sefales al principio de apertura y cierre ~reposo y funcién- van ganando en complejidad con las sefiales que se emiten desde miltiples y muy especificos puntos de las membranas periodontales de dientes postetiores (Martinez, 1990). Otros sensores, ubicados en mucosas, mésculos, ligaments y articulaciones permiten una maduraci6n funcional completa del sistema masticatorio (Moyers) (fig. 2-19); en ese punto se habré establecido una relacién intermaxilar estable y un determinado patr6n de funciones. Puede ser interesan- Mecanismos neuromusculares de la masticacién Sonscres en mucoses mm ‘yuscuos yaroiacones @) Lgamentopercdontal @) Pacoptoroe mone misicis = @ prones anicinccs = @ ‘Terminaciones compas @ ‘erminacionessimoes @) Fig. 2-19. El esteblecmiento de sensores en varias estricturas asociadas a la ocusién y la mastica- cién, particularmonio la muy proci sa retioinformacién de receptores a rivel periodontal, es un importante fector de maduracién funcional,te considerar que junto con la finalizacién del arco primario se produce una maduracién morfolégica de las ATM, que en el recién nacido, como se ha seftalado, era de bajos relieves, permitiendo amplios movimientos del céndilo. Los dientes posteriores ocluyen de tal modo que las ctispides mandibulares articulan un poco por delante de la correspondiente cispide maxilar. La cuispide mesiopa- latina de los molares maxilares ocluyen en la fosa central de los molares mandibulares, con los incisivos en posi- ida casi vertical con poco overbite y overjet. El segundo molar primario mandibular, de mayor ancho, determi- ra que, aun estando su ciispide mesiovestibular adelantada.en relaci6n con su antagonista, la cara distal estd en el ‘mismo plano, 0 muy ligeramente por delante de la cara isial del molar maxilar, Yo que desermina un plano ter- 6 poslicteo, recto, 0 un leve escalén mesial, ambas sitvaciones descritas como normales (Foster, 1969; Infante, 1975; Bonnar, 1956, 1960). Se ha observado que con la edad se puede producir desgaste de cis pides, lo que permitirfa un cambio en esta relaci6n, basa- doen adelantamiento mandibular, con acentuamiento del escalén mesial y disminuci6n del overjee. Es preciso, sin embargo, no establecer relaciones simplistas de movimientos reciprocos de arcos dentarios, sin considerar el papel del complejo esquelético que los alberga. Es posible que algunos cambios descritos comespondan a des- plazamientos de las bases esqueléticas, lo cual hace necesaria la evaluacion de estas estructuras para aumen- tarla certeza de los planes de tratamiento; hay evidencias, suficientes de que algunas malposiciones esqueléticas se ‘manifiestan en los primeros aos de vida (Hixon, 1971), PERIODO DE REPOSO Una vez completa la denticién primaria, aproximadamente a los tres afios de edad del nif, hay un perfodo de mas 0 menos tres afios durante el cual no hay erupcién, de nuevos dientes. Sin embargo. un ntimero de cambios delatan el continue proceso de crecimiento y desarrollo del paciente infantil (Moorrees, 1959, Moorrees y cols., 1969; Moyers, 1992), Ademas de los cambios relativos de posicién y los desgasies de cuspides y bordes, la denticidn presenia por distal de los segundos molares la aparicién gradual de un plano retromolar. Si se observa la etapa més temprana, el borde anterior de la rama esté a muy poca distancia de los Gltimos molares; al final de este periods, més 0 menos cinco aiios de edad, es posible posar allf la yema, del dedo, indicativo de un intenso proceso de remodela- ccidn del borde anterior de la rama, la cual presenta reab- sorcidn en el borde anterior y aposicién en el borde posterior, creando un espacio para el primer molar permanente en desarrollo (fig. 2-20). En la tuberosidad se observa aposicién de similar magnitud (fig. 2-21); coin- cidentemente hay cambios en las proporciones esqueléti- cas del tercio medio e inferior de la cara. En el sector frontal se producen cambios notorios en el sector incisal de ambos arcos por la presencia cercana de las coronas de los sucesores permanentes; se puede apreciar el abultamiento de las tablas éseas vestibulares, sobre ‘odo en la maxila, Los gérmenes dentarios presentan diversos niveles de maduracién y reut relacidn con sus predecesores primarios. El complejo craneofacial en su conjunto expresa cambios sutiles de ta arquitectura, casi imperceptiblemenie. junto con el aumento de movilidad de algunos incisives. Hay una clara diferencia entre la cara del preescolar que ha completado su denticién primaria y la del escolar que se prepara para presentar sus primeros dientes permanentes (fig. 2-22), Entre tanto, han ocurrido cambios en todo el esqueleto del nifio y cnormes cambios en la esiera de lo cognitivo, lo afectivo y lo social. En rigor, el denomiinado reposo resulta sélo aplicable a la falta de aparicion de nuevos dientes en la boca y no hace justicia ala dinémica de cambios de estos tres afos. -aciones en EL DESARROLLO DE LA DENTICION PERMANENTE Cronologia de la denticion permanente Como se ha descrito al iniciar el capitulo, hay una ida de eventos, posiblemente bajo control genético, que ocurren durante la formacién de las piezas, dentarias. Aunque hay faciores ambientales que intervie~ nen, Ios determinantes genéticos controlan las caracteristicas generales del proceso. Las tablas de erupeidn sirven para hacer estimaciones en caso de desviaciones notables, de la normalidad, que es con mas frecuencia un rango {que un punto. De mayor validez elfnica es el estudio de relaciones de indices de maduracién con la erupcién cli- hnica de los dientes, lo cual tiene un evidente sentido para la préctica, en supervisién y manejo de las situaciones, prevalentes del desarrollo de la denticién, En el cuadro 2-5, se ilustra la cronologia del desarrollo de los dientes permanentes. Mineralizaci6n y erupeién El examen radiogréfico es el métado més adecuado para la observacién iniraalveolar del desarrollo dentario. Nolla (1960), en un estudio clésico, clasifica los diversos, esiadios en etapas de calcificacién, las cuales pueden asociarse a diversos eventos del perfodo preeruptivo y eruptivo, en los términos expresados al inicio; de esa manera las etapas de la calcifieacién se pueden identificar desde el estado cero, de cripta, hasta la etapa 10, formacién radicular completa, Desde el punto de vista clinico son particul importantes la etapa 2, que ae! inicio de la mineralizacién, evidencia de la presencia de la pieza dentaria, y la etapa 6 que indica la ter minacién de la corona y el inicio de la formacion radicular, en Ia cual el diente inicia movimientos eruptivos (fase eruptiva prefuncional). Segtin Moyers hay una correlaci6n no demasiado precisa entre elongaci6n radi cular y erupcién, en el sentido de que el canino rompe la cresta alveolar con dos tercios de su rafz formada y losc Fig, 2-20 A,B y C. Posicién del molar permanente mandibular, posterior a la remodelacién de la rama. Obsérvese la posicién del {germen del 2° molar permanente, similar a la que ocupé el primer molar. La erupcién del molar en relacién con el segundo melar pri- ‘Mario puede tomar algunos meses. Fig. 2-21. Se muestra la posicién del molar permanente en la tuberosidad. Permite dimensionar la cantidad de aposicién nece- ssarla para ubicar los otros molares de la férmula permanente, Obsérvese la sincondrosis esfenooccipital, otiva en esa época. premolares aproximadamente con la mitad. Los molares pueden encontrarse en esa situacién con el 30% 0 40% de su longitud radicular. Como se ha comentado, pueden actuar factores ambientales, ya sea para acelerar la erupcidn o para retardarla, Erupcién El estado actual de la investigaci6n es insuficiente en relacion con determinados factores del fenémeno eruptivo: tanto la secuencia como el perfodo de la erupcién parecen estar bajo control genético y, por lo mismo, es, posible observar situaciones tipicas en diferentes grupos raciales que pueden mostrar diferentes caracteristicas.. Aunque se han observado diferencias asociadas a facto- Fes socioeconémicos, éstas parecen ser de menor importancia (Lysell y cols., 1969; Raghoebar y cols., 19915, Sinclair y col., 1983; Emirjian y col., 1980). Como se ha enunciado, los trastornos mecénicos pueden alterar la erupeién: por ejemplo, hay evidencias de erupcidn prematura de premolares en casos de lesiones periapicales, pulpitis y pulpotomfas de los antecesores primarios. Del mismo modo, existe la posibilidad de que Ja exodoncia de un molar primario provoque aceleraciénGermen Inc, mineral Comma completa Inciivos 30 semanas 34m £5 alos is (Lat, ma, 10-12m) Caninos 45m 67 aios Mand. 9-108 Max. 11+ Premolares 108 5.7 ato 10.124 ios = — despues 1 molar 24 semanas Nacimiento 25-3 aos O78 de la erupeio 2 molar 6" mes 1-8 aos 13a 3 molar 6 ato 7.10 afios 2-16 anos 121 fo, Lu intrateing (Modificado de Schoury col 1940: Kraus, 1989; Sap de Ia erupcisn del premolar respectivo, si éste se encon- traba en el inicio de su erupei6n (fig. 2-23). y lo contr rio, 0 sea retardo, si la extraccién ocurre cuando éste tiene su corona incompletamente formada. Pueden observarse alteraciones a consecuencia de traumatismos, con resultado de intrusi6n o desplazamiento de un diente en formacién (Tasanen, 1968: Fanning, 1962). Las condiciones locales de espacio, a veces muy criti cas en apifiamientos primarios, o las patologfas locale: como quistes o anquilosis dentarias, pueden detener, des- viar © demorar Ia erupcién de una determinada pieza dentaria (fig. 2-24). En consideracién a estos factores hay una amplia variabilidad en el tiempo de la emergencia de los dientes en la cavidad bucal; ademas hay diferencias sexualles, en todo caso menores que las observables en el desarrollo esquelético y somatico (Hagg y col., 1981), En general, Jas nifias erupeionan sus dientes permanentes aproxima: damente cinco meses antes que los nifios. La relaci6n con el crecimiento corporal es aproxim: damente relativa a la altura, el peso y la osificacién ear 168) pal, pero no lo suticiente como para ser clinicamente ttl. Sin embargo, el indice carpal puede ser informativo con fines ortodénticos, para hacer coincidir los tratamientos con periodos activos de crecimiento esquelético. Secuencia eruptiva Aunque exista variaci6n del tiempo y secuencia, algunas caracteristicas son clinicamente deseables desde el punto de vista del uso adecuado del espacio disponible enel arco, El orden de erupcién maxilar (véase cuadro 2-6) y mandibular (véase cuadro 2-7) incluye el 40% de los nifios y por lo general es favorable; hay riesgos de circunstancias particulares de alteraciones del ritmo de erupcién en un sector, que posibilita la_migracién de dientes vecinos; del mismo modo, 1a aparicién de los segundos molares antes que los caninos 0 premolares provoca ura fuerte tendencia al acortamiento del arco y las dificultades de espacio. Esas circunstancias hacen necesario que el profesional se involuere informadamen- Fig. 2-22. Cambios en altura do la cara resultantes de la erupcidn deniaria, la formacién de le apdlisis alveolar y los desplaza- ‘mientos hacia abejo y delante de las bases esquetéticas, del tercio medio e inferior. Fig. 2-23, Promclar erupcionando con sélo ol inislo de la forma: ‘ci6n radicular. La aceleracion esta asociada a la exodoncia cel predecesor, con pérdida del hueso de soporte por infeccion local.Eee oh aee nace errnes ae 1M Ine. central Inc tat eM we. cemeal Ine at Inc, cena Inc. tat PPM zM Te. central Tne fat 2PM 2M te en la supervisi6n del desarrollo de los arcos dentarios, lo cual exige rigor en los registros y atencién a los aspectos administrativos del seguimicnto o control periddico. Tamajio dentario En los seres humanos hay una fuerte evidencia de factores genéticos como determinantes del tamaio de los, dientes, con amplias variaciones étnicas; la diferenc! sexual mas evidente en los caninos maxilares tiene slo un 4% como promedio. Las dimensiones suelen ser mayores que las expresadas en diversas fuentes. Si a esto se agrega Ia diversidad del crecimiento esquelético y la relativa independencia de éste respecto de los factores de control del tamaiio dentario, es facil comprender Ia fre cuencia de desarmonfas entre ambas estructuras y el sig nificado clfnico de esas circunstancias. Sin embargo, las correlaciones de tamafio dentario son por lo general bastante fuertes: 0.9 entre lado derecho e izquierdo, mucho mayor que cualquier otra parte del cuerpo en este par: metro de simetrfa, Las piezas maxilares y mandibulares, tienen un valor de r= 0,7 (Moyers, 1992). La pieza mas distal de cada grupo dentario presenta mayor variacién en tamafio, forma y ritmo de mineralizacién, lo cual se observa.en incisivos laterales, segundos premolares y ter- ceros molare Fig. 2-24. Barreras fisicas, como apifiamionio, migraciones atipicas, 0 trenios, como en aste caso, pueden alterar la erupcién. EPOCAS Y CARACTERISTICAS DE LA ERUPCION DE LOS DIENTES PERMANENTES Con propésitos clinicos se describirin los aconteci mientos de la erupcién de piezas accesorias, es decir, aquellas que erupeionan por distal del arco. primario sin predecesor en esa formula y de las sucesoras, las que reemplazan a piezas primarias, en edades dentarias que no tienen necesariamente que coincidir con las edades cronolégicas, aunque en términos generales pueden relacionarse 1a una con la otra en un niimero apreciable de nifios. Edad dentaria seis Los acontecimientos eruptivos de esta etapa son los correspondientes los primeros molares ¢ incisivos centrales mandibulares permanentes (Baume, 1950; Acker- man, 1976; Andrews, 1972; Ekstrand y cols., 2003; ‘Marshall, 2003; Arya, 1973). 6 afios Fig. 2-25. La direccién de la erupcién es dilerente en los molares mandibulares y maxilares. En los primeros es obicua haca arriba y adelante. En loc sogundos o¢ mae bion un movimionto| pendular descendente en la tubercsidad.Erupcién de primeros molares mandibulares En Ia mayoria de los nifios esto ocurre un poco antes de los incisivos centrales en ese arco, en otfos es a la inversa, aunque no parece haber significado clinico en esta variacién. El molar so encuentra originariamente oblicuo, con su cara oclusal dirigida hacia arriba, adelante yun poco hacia adentro, Desde el perfodo intraalveo- lar, su trayectoria es en referencia a la raiz distal del segundo molar temporal, se verticaliza a partir de su emergencia en boca y se ubica por distal del molar temporal, ocupando el plano retromolar, En condiciones ade- cuadas de espacio, su enupcién no experimenta dificult des, aunque puede ser lenta, con un operculum por tal, el cual determina riesgo de caries para su vulnerable superficie oclusal (Ekstrand y cols., 2003). La presin eruptiva determina cieme de espacio entre molares pi marios. Si la denticién primaria muestra a ese nivel una adecuada relacién de planos poslicteos, se podria llegar a establecer una neutroclusi6n temprana. Erupcién de primeros molares maxilares Durante su formacién estos molares orientan su cara oclusal hacia atris, abajo y un poco adentro, El desarro- Ho de ls maxila hacia abajo y adelante y la formacién de tun plano retromolar permiten un movimiento bascular que acerea la corona de este molar a la cara distal del segundo molar primario, cuando est vecino a Ia erup- ci6n clinica. A partir de alli se verticaliza en busca de su oponente (fig. 2-25). Por diversas causas posibles, entre Jas cuales estén la falta de desarrollo de la tuberosidad, el apifiamiento, 0 ta posicién adelantada del germen, este molar puede mostrar erupcién ect6pica y queda retenido detrés del molar primario 0 causa la pérdida prematura de éste. Edad dentaria siete En esta edad erupcionan los incisives centrales de la maxila y el incisivo lateral mandibular; hay aproximads- mente un aiio de lapso entre los acontecimientos de la edad seis y ésta, En el examen radiogrifico se observa avance de Ia formacién radicular de los incisivos latera- es maxilares, mientras los premolares y caninos suelen estar en etapa 6 0 6,5 de Nolla. A esta edad ha ocurrido el 95% del crecimiento del ancho intermolar (Lux y cols., 2004), Erupcién de incisivos laterales mandibulares La erupcién de estos incisivos ocurre con mayor rapi- dez que la de los molares, se desarrollan por lingual de los ineisivos primarios, estimulando su rizalisis y eventual exfoliccién. En condiciones normales de espacio reemplazan a sus predecesores casi en el mismo sector del arco, con el auxilio de la matriz funcional; de ese modo, labios y lengua son capaces de guiar la erupcién eats diese a en, condiciones de una posicién ini- I atipicamente lingualizada. Esta erupcién es la més reconocida por los niflos y sus padres y determina con laridad un cambio que suele ser indicado como marca de madurez, como de ingreso a otro nivel de desarrollo, de abf su importancia cultural desde antiguo y la frecuencia de consultas relacionadas con este evento (Moortees y cols., 1965; Ludstrim, 1969; Van der Linden, 1974). Estos dientes son los primeros en mostrar evidencia de espacio suficiente 0 lo contrario (fig. 2-26). El tamaiio de los incisivos primarios, el espacio que hubo entre ellos o la adecuada distancia entre ambos caninos primarios son determinantes para la ubicacién correcta de estos incisivos, que de paso hacen disminuir el espacio primate como auxiliar de compensacién del déficit o deuda incisal de la regiGn; es decir, los incisivos perma- entes son aproximadamente 7.4 mm més anchos respec to de sus antecesores primarios. Aun asi, suele terminar este perfodo con un apifiamiento discreto del orden de 1.7mm, Erupcisn de incisivos centrales maxilares Como en la mandibula los incisivos centrales del arco maxilar deben resolver un requerimiento significativo de espacio. Popularmente reciben diversos apelativos, justa- mente por lo contrastado de sus dimensiones relativas a su predecesor. Su ubicacién se logra por dos medios: la existencia de espacios en el arco maxilar temporal y Ja direccién de su erupciGn, que tiene dos ordenes de divergencia, hacia vestibular, claramente con mayor obli- cuidad que el central primario, casi vertical y hacia distal, de modo que ambas coronas estén separadas por un diastema en un perimetro mayor. La situaciéa ha sido descrita por Broadbent como la etapa del “patito feo”, los nuevos dientes, més grandes, menos blancos que los pri- matios, separados y divergentes, no amonizan con una cara ain pequefta (fig. 2-27). Edad dentaria ocho Esta etapa representa el final del primer perfodo de reemplazo de formula primaria por permanente; su signo Fig. 2-26. La erupcion de Ios incisivos permanentes mandibulares son un signo objetivo para el diagnéstico de las condiciones de espacio en el arco.Fig. 2-27. La otepa dol “patito foo", un periode transitotio de desarmenta de forma, colar y posicén. caracterfstico es la erupeién del incisivo lateral maxilar. Como se recordard, 1a corona de este incisivo se encon- traba por palatino de las coronas de los centrales; al erupcionar estos dtimos no hay impedimentos para el desplazamiento eruptivo de los Taterales hacia abajo y adelante, deslizandose por la superficie distal de la raiz de los centrales, de modo que al hacer su erupcién clinica se produce un cierre del caracteristico diastema de estos incisivos (figs. 2-28 y 2-29). En condiciones ideales de espacio hay un adecuado ordenamiento desde un canino primario maxilar al otro con los bordes incisales en una curva catenaria Relacién de espacios en el reemplazo de incisives Es bastante evidente la diferencia de ancho entre incisivos primarios y permanentes, notoria desde el inicio, al re ' eM) Fig, 2-28. Vista palatina. Erupcién de incisivos maxilares. La ‘erupcién de ios centrales permite el movimiento hacia adolanto ¥ abajo de Ios latorales. Estos tltimos, al tomar contacto con los ‘entrales, contribuyen al cerre del diaatema tipice de esta etapa, (fig. 2-32). Predicclén de claro del dastema central, incsivos maxilare, dospuds de la arupcién de incsivas laterals, 18 24 22 29 27 3020 15 1057 Diastema (mm) ‘rte esportanes (08°. do cortoza) Fig. 2-29. Relacién entre diastema central residual (expresado enmilimetros) yla posibildad porcentual de autocorreccian. Asi por ojomplo, un diasioma de mas de 2 milimettos tione aproxi ‘madamente un 15% de posibiidades de correccién espontanea. 4419 1.4 1.5.1.6 ® 95 00 65 60 reemplazar un incisivo mandibular de 4 mm por otro de 5,5; eritico para la resoluci6n de este déficit incisal, que se estima del orden de 7.4 mm para los incisivos maxilares y de 5,1 mm para los incisivos mandibulares, es el espaciamiento existente, incluidos los espacios primates; de esta maners, para el alineamiento de los incisivos, se requieren estos espacios, el aumento de ancho intercani- no y la posicion mas vestibular de los incisivos maxilares, en un perimetro mayor (fig. 2-30). Como resulta comprensible, cualquier desarmonia se expresaré tem- pranamente en apifiamiento y cambios de posicién que no pueden resolverse por crecimiento, desarmonfa que se encuentra, en cuanto 2 dimensiones del arco, casi establecida en la denticién mixta primaria (Slaj y cols., 2003). Edad dentaria nueve-diez Periodo de denticién mixta Es esta una etapa de aparente reposo, ya que no hay evidencia clinica de fenémenos eruptivos aunque, como se comprenderd por lo descrito en el primer perfodo de reposo en formula primaria, estén ocurriendo eventos del desarrollo a nivel esqueléiico y dentario. Hay entonces dos hechos importantes: Ia utilizacién del perimetro del arco para completar el recambio y los cambios adaptati- vos de Ia oclusién al crecimiento crineofacial, donde desempeifa un papel muy relevante el proceso alveolar; de aqui la importancia de esta época para la mayoria de las intervenciones ortod6nii En el aspecto dentario es importante el papel de la zona de sostén, antiguo nombre de la formula primaria remanente, caninos y molares, de cuya integridad depende en gran parte la estabilidad dimensional de la regidn (fig. 2-31). A los nueve affos, en 1a mandibula, el canino y el primer premolar suelen tener formado un tercio de la raiz y el segundo premolar la corona com-Posicién relat de diaries permanentes on ol sector frontal Espacios primates (EP) Fig, 2-90. La particular cisminucién del desarrollo en sentido sagital de la cara humana, comperada con ancestros simios, determina un apftamiento incisal intraaiveolar, que se resuelve las mas de las veces con aumentos de circunferencia del arco durante la erupcion. pleta, mientras la maxila muestra el progreso eruptivo del primer premolar; al ano siguiente se observa una mayor reabsoreién radicular de la zona de sostén, el canino y primer premolar mandibulares progresan a ta mitad de la formaci6n radicular, asf como ambos premolares maxilares. Los incisivos y primeros molares en su etapa funcional se encuentran en las fases finales de su apexificacién, Dimensiones del perimetro del arco Como se establece en el encabezamiemo, es impor tante el buen uso del perfmetro del arco. toda ver que hay sobre el particular algunos conceptos inadecuados que llevan a fracasos clinicos, sobre todo en Ia mandibula, donde el margen de maniobra es por lo general bastante limitadb. Hay tres usos para el perimetro: 1) alineamiento de los incisives, que en el caso de la mandfbula estén con apifiamiento en la mayorfa de los casos, 2) espacio para la erupcién de sucesores, 3) ajuste eventual de la oclusién de los molares permanentes. El espacio disponible, remanente, excesivo, 0 lee way space, es 1a resultante positiva de comparar el ancho de los caninos y molares primarios, con el ancho de sus sucesores permanentes. Al contrario de lo que ocurre en el sector anterior, donde existe un déficit, hay en esta regidn un exceso de espacio, especialmente en el arco mandibular, debido al manifiesto mayor ancho mesiodis- tal del segundo molar temporal relativo al ancho del segundo premolar que lo reemplazaré (Van der Linden, 1974; Sillman, 1964; Northaway y col., 1980). Edad dentaria once Erupeién de caninos y premolares En esta fase se termina el segundo perfodo de reposo, con la erupcién casi simulténea del canino y primer premolar mandibular, junto con el primer premolar maxilar. Son las etapas tardfas de la denticién mixta y requieren por parte del profesional una supervision estrecha, ya que es en este periodo cuando pueden utilizarse, con diversos propésitos clinicos, eventuales espacios disponibles en casos de existencia de espacios residua- les (Hagg y col., 1981; Hartmann y cols., 2001; y cols., 1983: Burch y cols.. 1994; Baume, 1950; Barrow y col., 1964). Edad dentaria doce Etapa en la cual se termina el reemplazo de piezas primarias; el prepiiber presenta en un periodo relativamente breve la erupcién del segundo premolar mandibular, el segundo premolar y el canino maxilar (fig. 2-32). Final- mente, los segundos molares permanentes, que, a pesar de las variaciones en época, como lo hace el primer molar, se denominan molares de 12 aijos. La finalizaci6n del recambio depende del espacio dis ponible. El crecimiento esquelético puede hacer cambiar las relaciones oclusales; por ejemplo, si la mandibula ccrece mas hacia abajo y adelante que la maxila, puede haber un cambio de neutroclusién a mesioclusién, pero Fig. 2-31. Zona de sostén: canino y molares primarios, cuya integridad da apoyo y reserve espacio a la férmula permanente dda Sector lateral del arco, al mismo tiempo que mantiane la rela ciién de los molares permanentes.Fig. 2-32. Uitimas fases del recambio; en este caso los segundos molares primarios, reducidos casi a la estructura coronaria, tienen atin capacidad de cuidar la longitud del segmento respectivo del arco, es0 no altera el espacio que existe para ubicar las piezas dentarias en los segmentos respectivos. Para la erupcién del segundo premolar mandibular no suele haber problemas si el espacio es adecuado, al tener un predecesor aproximadamente tres milimetros més ancho. No asi en el segundo premolar y canino, por las relaciones dimensionales harto més ajustadas entre formula primaria y permanente cn la regién. Especialmente cn el caso del canino, cuya trayectoria més bien tortuosa requiere normalidad para ubicarse adecuadamente en el arco, por lo general, al deslizarse por distal del incisivo lateral, contribuye al cierre de espacios residvales entre los incisivos. EVOLUCION DE ESPACIOS Y CAMBIOS DIMENSIONALES DE LOS ARCOS DENTARIOS Desde el punto de vista del diagndstico, una compren- sin cabal de las relaciones espaciales de los arcs dentarios es claramente instrumental para saber si habré ono espacio para la formula permanente, una preocupacién temprana de los padres, sobre todo si hay antecedentes de maloclusiones en la familia. Es preciso definir entonces, como primer nivel de diagnéstico, si las bases seas que dan soporte a estos areos se encuentran en rangos normales, ya que en esa ccircunstancia las condiciones de espacio tienen un papel predominante para determinar un adecuado ordenamien- to dentario, funcional y estético. El propdsito de esta seccida es examinar las caracterfsticas dimensionales de los arcos dentarios en el desarrollo craneofacial normal (Ackerman, 1976; Bjérk, 1953: Moorrees, 1959, 1969; Hartmann, 2001; Shapiro P, 1974; Sillman, 1964; Sinclair, 1983; Bishara y cols., 1997). Cambios verticales Los cambios en altura del macizo craneofacial se reflejan en la relacidn de las f6rmulas dentarias en este plano. En promedio el overbite es bastante similar, si se expresa en porcentaje de recubrimiento de la corona del incisivo inferior por el incisivo superior, que suele ser de 37-41%, con grandes yariaciones individuales. En la manifestar temores diversos que se explican, en parte, por el hecho de que 4 esa edad confunde el mundo real con el mundo imaginario, de manera tal que cree en 1a existencia de hadas, brujas y otros personajes que pueden hacerle ma La edad escolar (Ver capitulo 4) Consideraciones generales El inicio de la etapa escolar es, sin lugar a dudas, un acontecimiento trascendente para los nifios y su far Por esta razén es aconsejable que los padres, los mae: ios y los alumnos integren una verdadera comunidad educativa para favorecer y potenciar la motivacion y el rendimiento escolar del aitumnado. Esto se logra fortale- ciendo el vinculo entre la familia y la escuela de manera de promover la cooperacin y el entendimiento entre ambas. Por otro lado, la escuela puede transformarse en un 4mbito promotor de estilos de vida y alimentaci6n salu- dables al incorporaren su proyecto educativo la reflexién y la préctica sobre el autocuidado y el mutuo cuidado (Aldinger y cols., 1998; Musmanno, 2002; OPS, 2003: enfoque que debe complementarse con el trabajo en red con otras organizaciones locales. como clubes. centros de salud, bibliotecas barriales, centros comunitarios, etc. Es importante tener presente que, durante esta etapa de la vida, los nifios crecen, se desarrollan y realizan una ‘enorme cantidad de aprencizajes que son fundamentales para toda sa vida. Por lo tanto, ofrecerles el acceso a una educaciGn integral y de alta calidad es responsabilidad del conjunto de la Sociedad, ademas de ser un derecho consagrado en la Convencién sobre los Derechos de los Ninos (Naciones Unides, 1989), EI inicio de la etapa escolar suele convertirse en un, acontecimiento sumamente movilizador para el nifio y la familia. En los padres es comtin que aparezcan sentimientos de angustia y ansiedad, en parte por el temor de ser sustituidos en el afecto de sus hijos, o reprobados por Ja maestra, pero fundamentalmente por el temor ce que sus hijos tengan dificultades de adaptacién en esa etapa importante que se trabaje incansablemente para forta- lecer el vinculo entre la familia y la escuela, facilitando la cooperacién y el entendimiento entre ambas, Caracteristicas de los nifios de edad escolar Segiin Jean Piaget (1968), 1os nifios de edad escolar se encuentran en la etapa del pensamiento operatorio del desarrollo intelectual y la socializacién, Se denomina pensamiento operatorio conereto porque pueden realizar operaciones légicas y ademas porque podrin resolver aquellos problemas que estan o han estado presentes, aquellas cvestiones sobre las que los nifios hayan podido operar directamente. Por ejemplo, este tipo de pe miento es concicién necesaria para comenzar el aprenci- zaje de las operaciones numéricas. El aprendizaje de las operaciones numéricas y de la lectoescritura son indicadores del desarrollo intelectual del nifio ya que éstas ponen en juego una serie de operaciones l6gicas que culminardn en el pensamiento formal del adolescente. Aprender a leer y escribir es un proceso complejo de construccién de representaciones. Tar- bign, en esta etapa, aparece el juego con reglas, respeta- das por todos. Aparece el juego en equipo, surge el inte- és por la prictica de un deporte y la posibilidad de coor- dinar su juego con el de sus compaferos con un fin comin. Es importante, entonces, que el tiempo libre sea utilizado para promover habitos de lectura y el juego grupal. La relacién del nifio con la lectura deberia ir mis alld del texto escolar, priorizando aquellos libros que respeten Ta naturaleza curinsa 2 inquiela de los nifios de esta edad. En relaci6n con el crecimiento fisico y la maduracion sexual, durante este pericdo se producen importantes cambios ~de aparicién mas temprana en las nifias— que pueden generar tanto sentimientos de vergilenza como de ‘mayor seguridad. Entre los 6 y 14 aftos ocurten importantes cambios fisicos en la fuerza, las habilidades motrices, el desarrolo intelectual y las actitudes vinculares, la mayoria de los cuales son progresivos v constantes. Es conveniente controlar su crecimiento y desarrollo al menos una vez al alto, revisar si tienen la vacunaci6n al dfa, si su peso y su talla corresporden a la edad. y hacer una deteccién de posibles alteraciones de vista y ofdo.Alrededor de los 8 afios las nifias y los nifios tienen un peso similar; luego, entre los 9 y 10 aos las nifias son is pesadas que los varones y, finalmente, a partir de los 19 afos los varones presentan un peso promedio de 7,7 kg superior al de las mujeres. En relacién con la talla, el proceso de aceleraci6n del crecimiento se inicia, en las nifias, entre los 9 y 10 aftos y en los varones entre los 11 y 12 altos, pero la talla final de los varones adultos es, en promedio, unos 12 cm mayor que la de las mujeres. Del mismo modo, la maduracién sexual en las nifias se inicia entre los 10 y 12 afos, y es de menor duracién que la de Jos varones, fa cual suele comenzar entre los 12 y 14 aiios (OPS, 1995). En cuanto a los problemas nutricionales més frecuentes, aparece la obesidad como situacién emergente asociada a la mala nutrici6n y tambign al sedentarismo. La obesidad aumenta con la edad y Hega a un 21% de sobrepeso y obesidad (%e de poblaci6n por encima del percen- 1i1 90 del indice de masa corporal’ en los nifios y niffas de Jas escuelas en la provincia de Buenos Aires. La alimen- tacién en esta etapa de la vida adquiere gran importancia, Ya que es frecuente que se consuma comida “chatarra” (golosinas, hamburguesas, productos de copetin, gaseo- sas), que contribuye al sobrepeso y Ia obesidad. Es importante trabajar para que los escolares adquieran bue~ nos hibitos alimentarios, para prevenir tanto la obesidad como otras patologias frecuentes en Ia adolescencia, ‘como la bulimia y la anorexia. Entre las enfermedades mas frecuentes en Ia edad escolar se destacan las que afectan la piel y faneras como la pediculosis y el impétigo, y las infectocontagiosas, como varicela, rubéola, escarlatina, parotidis aguda, hepatitis. También son frecuentes los accidentes, los cua~ les constituyen la principal causa de muerte en este giupo de edad (OPS, 2002). Los accidentes son més fre- uentes en varones que en mujeres ‘Menos frecuentes son los trastornos de visién y audi- cién; sin embargo, la deteccién sistemiitica de hipoacusia y ambliopfas debe formar parte del examen rutinario de Jos nifios que inician el ciclo escolar. Finalmente, otro problema que puede manifestarse en esta etapa son las situaciones de abuso o negligencia, que pueden detectarse 0 sospecharse —a partir de cualquier ‘contacto con el equipo de salud por algunos signos y tomas como: ‘© moretones, golpes o quemaduras, + comportamiento temeroso 0 ansioso al ofr lorar a otro © negativa a cambiarse de ropa para determinadas actividades, huidas repentinas del hogar, extrema agresividad 0 introversién, problemas de salud desatendidos, ‘cansancio permanente, ® Subprograma desu integral de ato en edi escolar Programa mateo infantil (PMD, Provincia de Buenos Aires, * temor desmedido 0 comportamiento seductor exage- rado, * alteraciones del habla, * constantes pedidos de pentén. Es recomendable que cuando el odontopediatra descu- bra durante su tratamiento alguna de estas manifes nes Se comuniique con el pediatra para explorar la posible existencia de abuso 0 maltrato, CONCLUSIONES La infancia es una etapa de la vida caracterizada, entre otros aspectos, por una sucesién de cambios que se desarrollan con una intensidad y velocidad como nunca luego ‘ocurrira, Esta situacion se asocia con una mayor vulnera- bilidad frente a diversos factores que pueden comprome- ter de manera transitoria o definitiva el adecuado proceso de crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, es fundamental {que el equipo de salud cuente con la formacién y las fa lidades necesarias para realizar un conjunto de acciones preventivo-promocionales y terapéuticas que garanticen el adscuado crecimiento y desarrollo de los nifios.. También es importante que esta tarea se realice de ‘manera permanente y sistemitica e involuere activamen- te a los interesados direetos, es decir, la familia y ta comunidad toda. CLAVES PARA LA REFLEXION # Identifique tas etapas del crecimiento y desarrollo del nifio. © (Qué debe conocer el odontopediatra respecto del cre- -nto fisico del nino y por que? © ~Cuéal es el valor de la lactancia materna para el desarrollo infantil? * Describa como explora usted las caracterfsticas del desarrollo infantil en a historia del nifto previa a 1a atencién odontolégica. BIBLIOGRAFIA Aberastury A. Eno y sus juegos. Buenos Aires: Puidos: 1991 Aldinger Cet al. Nutrciéa Saludable: un elemento esencial de promo ‘cin de salud en la escuela. Serie salud escolar, OMS; 1998, Avila H, Arroyo P, Garefa D et al. Factors determining the suspension of breast-feeding in an urban population group, Bull Pan Am Health Organ 1990;14 (3), Blanco O, Bakalary B, Staelio Z. Trastornos del suefto. PRONAP. ‘Modulo 2, Buenos Aires; Sociedad Argentina de Pediatra; 1996, Bowlby J. Vinculos afetivos: formacién, desarrollo y pérdida, 3° ed, Madrig: Morata; 1998, Brown K. Creed-Kanashiro H. Dewey K. Optimal Complementary feeding practices t0 prevent malnutrition in developing coursries Food Nutr Bull 1995;16:320-38, Calvo E etal. Prevencién de [a anemia en nis y embarazadas en la Avgentina, Actalizacién para equipos de salud, Ministerio de Salud de la Nacién; 2001. Diaz A, Raineri F, Para C y cols. Encuesta sobre oferta y necesidadesce acompaiamiento Familiar para hx erianza, Programa Matern Infantil de la Provincia de Buenos Aires. OPS/IOMS. Informe final (Mimeoy; 2000, ‘Di Candia, Krupitzky. Desarollo normal en el 1" ano de vida. PRONAR, ‘Médulo 4. Buenos Aires: Sociedad Angenina de Pediatr: 1997. Dixon S, Stein M, with a foreword by Brazelion. Encounters with chik ‘ren. Pediatric behaviour and development. 2" ed: 1994, Gutman L. La matemidad y e] encuentro con la propia sombra, Buenos Aires! Editorial del Nuevo Extrem; 2002. Hoffmann JM. EI desarrollo en el I” aio de I vid, Los drbotes no ere- fen trandy de las hojes. Buenos Aires: Editorial del Nuevo Extremo; 2002, Holmes $I, Robin LN, The rol of parental disciplinary practices in the evelopment of depression and alcoholism. Paychiatry 1988:S1:14- 2. Klaus M, Kennell J. La relacién madre-hijo, Editorial Panamericans: 1982. Lefkowitz MM, Brun LD, Walder LO et al. Growing Up to be Violent ‘A Longitudinal Study of the Development of Aggression. New York: Pergamon Press, In. 1977, Lombard A. ‘The rast, present and future of the Home Instruction Program for Preschool Youngsers, Succes Begins at Home. 2 ed. “The Dushkin Publishing Group Ine 1994, McCord J. Parental bebavior in the cycle of aggression, Psychiatry 1988:51:24-36, Musmanno E, La escuela como tribuna alimentaria, aprendiendo a ‘comer y a marienerse ssludable. ¢* ed, Buenos Aires: Grafica y Servicios; 2002. Naciones Unidas. Comvencin sobre los Derechos de los Niflos. ‘Asamblea General de las Naciones Unidas. Resolucidn 44/25, 29 ‘de noviembre de 1989. Aniculos 28 y 28 (Olds D, Tatelbuwm R, Henderson Chet al Prenaial and infancy home \isitaion by nurses: a program of research. En: Rovee-Collier C, Lpsitt LP, Hayne H eds). Advances in Infancy Research, Vol. 12 Stamford, CT: Ablex Publishing Corp. 1998. p. 79-130. ‘OPS, Manual del crecimiento y desarrollo del nitfio, Serie altex N? Orgarizacién Panamericana de le Saud, Washington DC: 1694. (OPS. Promocisn del crecimiento y desarrollo integral de niNosy ado- leseentos. Médulos de aprendizaje, Programa de salud familiar y poblicién. Divisin de Promociin y Protecciin de la Salud COrginizacion Panamericana de Is Salud. Washington DC, 1985. HPPIHPF/9S.24. COPS. La salud en las Améicas, Edin 2002. Organizacion Pana- meriana de la Salud. Washington DC. Pubicacin Ciensifica y “Técnica N° S87: 2002. Volumen I p. 30, OPS, Escusls promotoras de sshd: fortslacimiento de la inicitiva regional, Serie Promocién de la Salud N° 14. Organizaci6n Para- ‘mericana de ls Salud, Washington DC; 2003. Piaget J. Seis estudios de psicologia. 2 el. Barcelona: Seix Barras 1968p. 61-93. Roirigo MA. Desarrollo del nite de 1 5 afios. PRONAP. Médulo 2. ‘Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediaia, 1998. Rodrigo MA. Prcticas de Crianza, Iniciativa para la atncién muticio- nal y desarrollo Infantil, UNICEF. Argentina 2000 Sharma RK, Rutstein SO, Comparative Analysis Of the Determinantsot Tafant Feeding Practices. Demographic and Healih Surveys. Woskd Conference. Washington DC; 1991. VoL. p. 403-27 Spite R. El primer ato de vida del ni, Madrid: Aguilar 1966 Strassberg Z, Dodge KA, Pott GS ata. Sparking inthe home and chilron’ssubsquent aggression toward kindergarten peers. Devel and Psychopath 1994:445-61. “The Future of Children (USA) Home ving: recent program evalea- tions: 1999.Vo. 9. UNICEF. El bebe. Guia de Salud N* 1, UNICEE. Buenos Aires Soci lad Argetina de Pediat: 29023 UNICEF. El sido y la na de 25 aos. Gula de Salud N*2, UNICEF. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediat 2002 UNICEF. El nfo y la aia de 6 12 aos. Guia de salud N° 4. UNI. CCEF Bucnos Aires: Sociedad Argentina de Pditria; 20022 Wianicot DW. Escritos de pediasa y psicoundisis, 1931-1955. Bar- celona Lai: 1979p. 313-3 Wincott DW, Los bebés y sus madres, El primer dilogo. 2 ed Barcelona: Ediciones Paid; 1953. ‘Winicot DW. Realidal y juego, Barcelona: Gedisa: 1994, p. 79-91

Odontologia Pediatrica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Odontologia Pediatrica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

También podría gustarte