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46005 VALENCIA
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ÍNDICE
AUTORES 7
PRÓLOGO 9
7
Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud de Paterna, Valencia.
8
PRÓLOGO
9
determinado medicamento, con una determinada pauta posológica,
habrá servido para poco.
10
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Ermengol Sempere Verdú
Introducción
Es imposible, quizás inevitable, comenzar un curso, charla o seminario
sobre “Uso Racional de Medicamento” (URM) sin referirse a la clásica
definición de la OMS: “Que se recete el medicamento apropiado, que
se disponga de éste oportunamente y a un precio asequible, que se
dispense en las condiciones debidas y que se tome a las dosis indicadas
y en los intervalos y durante el tiempo prescrito. El medicamento
apropiado debe ser eficaz y de calidad e inocuidad aceptable” (Nairobi,
1985). Aunque hay otras definiciones, algunas de ellas quizás más
operativas para el clínico, como la de N. Barberi de 1995 según la cual
la buena prescripción es aquella que “consigue el equilibrio entre
cuatro objetivos básicos: maximizar el efecto, minimizar el riesgo,
respetar la elección del paciente y minimizar los costes” (ver conceptos
generales en tabla 1).
11
Ahora bien, como apunta el propio J.R. Laporte, la prescripción es un
actividad determinada socialmente, de tal modo que en el
medicamento que el médico extiende al final de la visita médica se
resumen las actitudes y expectativas del médico, pero también las del
paciente y las de la sociedad en general, tanto sobre la importancia y el
curso de las enfermedades, como sobre el papel que juegan los
medicamentos en su tratamiento.
1. La farmacoepidemiología
A continuación se proponen una serie de ejemplos de las
consecuencias sociales de esta visión farmacoepidemiológica del
URM.
12
El primer ejemplo clásico de este tipo de aproximación lo constituye
el del colesterol. La decisión de algunos expertos de modificar el
valor a partir del cual se considera que una persona tiene
hipercolesterolemia en la práctica es una tarea imposible, ya que esta
nueva definición (valores superiores a 200mg/dl en lugar del clásico
de 240mg/dl) obligaría a actuar sobre cerca de la mitad de la
población, y evidentemente no se puede culpar a la mitad de los
ciudadanos occidentales de las consecuencias de unos determinados
comportamientos sociales (consumo excesivo de carne, escaso
ejercicio) que comportan un aumento de los niveles de colesterol,
pero también una mayor expectativa de vida. Si se siguiera aplicando
la definición clásica de hipercolesterolemia, “sólo” estaría enferma el
20% de la población occidental (J. Blech).
population surveys of the WHO MONICA project, mid-1980s to mid-1990s, and the
role of medication. BMJ 2006; 332: 332 : 629 doi: 10.1136/bmj.38753.779005.BE
13
con osteopenia. Intentar detectar la osteoporosis de cadera (la que es
realmente relevante) en mujeres españolas de menos de 50 años es
una actividad inútil, ya que prácticamente es inexistente en este grupo
de edad. Por otra parte, la decisión de tratar a las mujeres de más de
75 años con osteoporosis densitométrica, bien en la cadera o bien en
el raquis lumbar, es una actividad inviable en la práctica, ya que puede
presentarla hasta el 40% de esta población. Pero si además
decidiéramos tratar o actuar de algún modo sobre la osteopenia, algo
que últimamente está de moda, nos encontraríamos con que nuestras
actividades deberían alcanzar cerca del 80% de este colectivo, algo
que, sin duda, es aún más inviable. Todo ello sin cuestionar si se acepta
o no como adecuada la definición de la OMS de utilizar un valor
inferior a -2,5 desviaciones estándar de T y no de Z como referente
para clasificar de osteoporosis. El valor T se refiere al pico de masa
ósea en las mujeres jóvenes, mientras que el valor Z se refiere al pico
de masa ósea en las mujeres de su misma edad. Utilizar un valor
referencia en lugar del otro modifica considerablemente el porcentaje
de población clasificada como “enferma”. Sin duda alguna, parecería
más acertado considerar que la masa ósea es una variable que
disminuye de forma fisiológica con la edad, tal como ocurre con las
pruebas funcionales respiratorias, y estimar el riesgo de fractura en
relación a la población de edad similar.
14
los últimos datos conocidos inducen a pensar que los AD, al igual que
las BDZ, podrían estar desarrollando dependencia.
15
Un último ejemplo lo constituye el uso de tiras reactivas en los
pacientes no insulinodependientes, práctica común a pesar de que
está sobradamente documentado que no mejora el control de la
hemoglobina glicada ni reduce el riesgo de hipoglucemias, sino que
además disminuye la calidad de vida, especialmente la salud mental,
de los pacientes de este grupo de diabéticos. Este ejemplo representa
además una perversión de la ya comentada “cadena del
medicamento” en la que, como respuesta a las demandas de las
asociaciones de usuarios, la administración sanitaria adoptó la medida
populista de suprimir el visado para las tiras reactivas, que ocasionó un
marcado desequilibrio en su prescripción: el médico de familia perdió
el control de gran parte de sus propias prescripciones, a la vez que
otros agentes obtenían importantes beneficios económicos.
16
Autorización y financiación de los medicamentos
Las agencias reguladoras, como la española (AGEMED), la europea
(EMEA) o la americana (FDA), son responsables de la autorización de
la comercialización de los medicamentos en un determinado
contexto territorial. Para que un medicamento sea aprobado
únicamente debe demostrar mayor eficacia que el placebo y una
seguridad aceptable en relación con la importancia del proceso a
tratar. No se le exige, pues, una eficacia mayor que el medicamento
de referencia (no son necesarios los estudios “head-to-head”). Por
otra parte, el medicamento es autorizado solamente para unas
indicaciones determinadas y precisas, que se detallan en la ficha
técnica del producto (disponible en la página CONSAEM de la
AGEMED, en la sección EPARs de la EMEA y en la Drugs@FDA de la
FDA). Su uso para otras indicaciones, a menudo sin base científica
que lo sustente, debería ser excepcional como uso compasivo, y debe
ir precedido de la preceptiva información al paciente y de su
consentimiento por escrito (tabla 3).
17
las enfermedades y la selección de medicamentos (p.e. el instituto
para la excelencia NICE de Gran Bretaña). Estos institutos reúnen
comités de expertos, que aunque financiados con fondos públicos,
suelen trabajar de forma independiente. Sus decisiones, con una
marcada sensibilidad por la eficiencia, suelen basarse en complejos
modelos farmacoeconómicos, que con frecuencia suscitan gran
controversia. Por ejemplo, algunas recomendaciones del instituto
NICE, o su homólogo alemán, de los últimos años han sido duramente
contestadas por fabricantes perjudicados por sus decisiones y por
agrupaciones de profesionales y de usuarios, que en algunas ocasiones
han llegado hasta los tribunales.
18
comentarios de la SVMFiC sobre los indicadores de farmacia de la CV
para el 2009].
19
crecimiento sanitario, y por tanto de escasez de profesionales,
reclamar que la prescripción sea exclusividad de los médicos es una
postura poco realista. Sería razonable aprovechar la experiencia de
Gran Bretaña, facultando a los enfermeros para prescribir por
niveles, en función de su ámbito concreto de trabajo y de su
cualificación profesional. Cabría capacitar a estos profesionales
mediante la realización de los preceptivos cursos formativos en
farmacoterapéutica. De modo más inmediato y coherente con la
práctica habitual se debería regular la prescripción del material de
uso para curas por la propia enfermería.
20
corten todo tipo de vínculo con la IF y rechacen de ella cualquier tipo
de regalo o prebenda, incluida toda actividad formativa. Existe
diversidad de opiniones sobre este aspecto, algunas sin duda a favor
de mantener la situación actual, aunque en general hay un acuerdo en
la necesidad de redefinirla, equilibrarla y hacerla transparente. El
debate ya lleva algunos años en marcha, y quizás en un futuro acabará
por transformar las relaciones médico-industria.
4. Farmacoeconomía
Sin duda los aspectos económicos relacionados con el consumo de
medicamentos son importantes y es inevitable tenerlos en cuenta por
obvios motivos de sostenibilidad del sistema. A este respecto es
obligada la pregunta de si el gasto en medicamentos es excesivo o no. La
respuesta depende de las posibilidades en cada país, pero también de
sus prioridades y de los límites que defina para las intervenciones
farmacoterapéuticas.
21
total), si bien España es actualmente el país que mayor proporción
del presupuesto sanitario dedica a medicamentos: el 21,7% en 2006.
22
Al margen de los datos macroeconómicos hay otro aspecto, el de la
microeconomía de la salud, que se refiere a las implicaciones
económicas de las decisiones de la práctica clínica habitual. En este
sentido, es de destacar que, tal como se ha demostrado en diferentes
estudios, los médicos solemos ignorar los costes de las prescripciones
que realizamos, con una tendencia a subestimar el precio de los
medicamentos caros y a sobreestimar el precio de los baratos. En la
tabla 4 se incluyen una serie de ejemplos de las consecuencias
económicas de incorporar a nuestro vademécum personal nuevos
medicamentos para indicaciones en las que no han demostrado
ningún beneficio adicional respecto a medicamentos similares más
antiguos (tabla 4).
23
ahorro por la reciente caducidad de las patentes de algunos
medicamentos de uso común.
24
genéricos se expanda, también lo están los pacientes, sobre todo los
de aquellos países en los que ellos mismos deben de pagar de su
bolsillo la totalidad o una parte sustancial de los medicamentos que
consumen. Este hecho explica que en países con una potente industria
farmacéutica innovadora, como los EUA, pero con una deficiente
cobertura sanitaria, el mercado de genéricos se acerque o sobrepase
ampliamente el 50% del total del mercado farmacéutico en envases.
En este sentido, España, junto con algunos países del sur de Europa,
está a la cola en el mercado de genéricos, aunque se debe reconocer
que en los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo, de tal modo
que el volumen de genéricos haya llegado en 2009 hasta el 23,8% en
envases (figura 3). Ahora bien, una cuestión es el porcentaje de
genéricos en términos de envases y otra bien distinta en términos de
importe, que, en general, viene a representar menos de la mitad. En el
caso particular de España, en 2008 el 21,85% en envases de genéricos
consumidos correspondió sólo al 9,5% en importe.
25
de los puntos débiles de la legislación española en materia de PPA, al
permitir que el paciente, para una misma prescripción, reciba en unas
ocasiones un medicamento genérico y en otras una marca de fantasía,
con el consiguiente riesgo de confusiones y duplicidades.
26
debe recalcar que ya hace tiempo que está superada. Sobre el
famoso porcentaje de variación del 20%, conviene decir que no se
trata de que los medicamentos genéricos puedan variar hasta en un
20% el contenido del principio activo, sino que se trata de requisitos
farmacocinéticos (de la distribución del fármaco en el organismo) que
deben cumplir tanto los medicamentos genéricos como los diferentes
lotes de un mismo medicamento de marcaiii.
Conclusión
En definitiva, el uso racional del medicamento supone una suma de
conocimientos y actividades, pero también de actitudes, que implica
iii
Anónimo. Los genéricos diez años después. ¿Seguimos habalando del +/- 10%? Infac 2007; vol 15.
27
a múltiples agentes, entre los cuales está el médico, que tiene el
deber profesional y ético de participar, y la administración que tiene
la obligación ineludible, como empresa, de crear las condiciones
adecuadas y los estímulos necesarios para que sea posible.
28
Tabla 2. Criterios para la selección de medicamentos esenciales (OMS)
9. Las combinaciones a dosis fijas sólo son aceptables cuando las dosis de cada
ingrediente cubren las necesidades de un grupo de población definido y cuando
la combinación tiene ventajas demostradas sobre cada uno de los fármacos que
la componen administrados por separado, en términos de efecto terapéutico,
seguridad, cumplimiento o coste.
29
A. DECISIÓN
a) Fisiopatología
b) Historia natural
Sí No
B. CONSIDERACIONES
C. ACCIÓN
Información al paciente:
-Sobre los objetivos a corto y largo plazo del tratamiento prescrito
-Sobre sus beneficios y riesgos
-Sobre qué debe hacer ante ciertos efectos indeseables frecuentes
-Sobre cómo debe tomar el medicamento (pauta, duración, relación con las comidas
Seguimiento:
-De los síntomas de la enfermedad
-Del cumplimiento de la prescripción
30
Tabla 3. Información sobre indicaciones autorizadas y condiciones de
uso de medicamentos en diferentes agencias reguladoras [acceso libre*]
Agencia Página Características
AGMED CONSAEM -Búsqueda por principio activo o
(Agencia Española de nombre comercial
Medicamentos y Productos (medicamento)
Sanitarios) -Búsqueda por ficha técnica (para
profesionales) o por prospecto
(para pacientes)
-La información sobre alertas está
en una página diferente
-Sin información disponible para
los medicamentos muy antiguos
EMEA EPARs -Búsqueda por principio activo o
(Agencia Europea de (Informe nombre comercial
Medicamentos) público de (medicamento).
evaluación) -Ficha técnica o folleto para los
pacientes en todos los idiomas
oficiales de la UE
-Vincula en la misma página
información general sobre alertas
o modificación de las condiciones
de uso (sólo en inglés)
FDA Drugs@FDA -Búsqueda por principio activo o
(Agencia Americana de nombre comercial
Medicamentos y Productos -Las indicaciones autorizadas
Alimenticios) (labels) son para cada marca
comercial, incluidos los
medicamentos de mostrador
(OTC)
-Las alertas se registran en una
página diferente
(Drug Safety and Availability)
31
Tabla 4. Consecuencias económicas de la sustitución de medicamentos de
primera elección por otros medicamentos
Medicamento Indicación Sustitución por Sobrecoste Increm
recomendado medicamento de * mento
(dosis eficacia similar del
recomendadas) coste
Bromuro de EPOC Bromuro de tiotropio
ipratropio (18mcg/día, 1 año) 557€/1 año 531%
(40mcg/6 horas)
Sulfato ferroso Anemia Succinilcaseina de
(200 mg/día de ferropénica hierro 546€/
1.560%
Fe++ elemental, 6 (200 mg/día de Fe++ 6 meses
meses) elemental, 6 meses)
Ácido fólico Prevención de Folinato cálcico
(400mcg/día, malformaciones (15mg/día, 73€/
721%
3 meses) del tubo neural 3 meses) 3 meses
en el feto
Penicilina V Faringitis Amoxicilina- 2,6€/ 10 38%
(600.000UI/6hs, estreptocócica clavulánico días
10 días)
Simvastatina Prevención Atorvastatina
(40mg/día, 1 secundaria (20mg/día, 1 año) 332€/1 año 117%
año)
Fluoxetina Depresión Duloxetina
182€/
(20mg/día, (60mg/día, 134%
6 meses
6 meses) 3 meses)
Haloperidol Psicosis Risperidona
47,6€/
(1,5mg/día, asociada a la (1mg/día, 1.077%
1 año
3 meses) demencia 3 meses)
Insulina NPH Diabetes Insulina glargina
(50UI/día, 1 año) Mellitus tipo-II (50UI/día, 1 año) 472€/1 año 98%
32
Tabla 5. Medicamentos no sustituibles.
AEMPS. Nota informativa 24 de abril de 2009
Medicamentos que no deben ser objeto de sustitución* por otros
medicamentos con el mismo principio activo sin la autorización expresa
del médico prescriptor.
Los medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados, vacunas,
medicamentos biotecnológicos).
Los medicamentos que contengan alguno de los principios activos
considerados de estrecho margen terapéutico, excepto cuando se administren
por vía intravenosa: acenocumarol, carbamazepina, ciclosporina, digoxina,
fenitoina, levotiroxina, litio, metildigoxina, tacrolimus, teofilina y warfarina.
Los medicamentos que contengan principios activos sujetos a especial
control médico o aquellos que requieran medidas específicas de seguimiento por
motivos de seguridad: derivados de vitamina A (isotretinoína, acitretina) de
administración sistémica, ácido acetohidroxámico, talidomida, clozapina,
pergolida, cabergolina, vigabatrina y sertindol.
Los medicamentos para el aparato respiratorio administrados por vía
inhalatoria.
33
100
90 83,7
80,7 82,4
76,0 76,9 78,0
80 74,9 74,0 74,0 73,9 74,9
70
57 58,7
60
52,9
47,1 49,2
50 43,8 45,4
41,3
37,7
40 34,4
32,4
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
AD-CV Tranqui+Hipnot-CV
DHD
34
30
23,8
25 21,8
20,9
(%) 20
16,7
14,1
15 12,0 9,4
9,2 9,2
8,9 8,5
10 7,4
6,6
6,0
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Envases Importe
35
Bibliografía
36
9. National Health Service. Quality and outcomes framework.
Guidance for GMS contract 2009/10. Disponible en:
http://www.bma.org.uk/images/qof0309_tcm41-184025.pdf
10. Indicators of quality prescribing in Australian general practice: a
manual for users. February 2006. National Prescribing Service
(Australia). Published Surry Hills, N.S.W.: National Prescribing Service,
2006.
http://catalogue.nla.gov.au/Record/3697314?lookfor=author:"Natio
nal%20Prescribing%20Service%20(Australia)"&offset=1&max=10
11. Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. 15ª lista,
marzo de 2007.
http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EM
L15.pdf
12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=home
13. Evaluación sistemática de medicamentos. SOJA:
http://www.sojaonline.nl/sojamain/index.php
14. Jörg Blech. Los inventores de enfermedades. Barcelona; Ed.
Destino; 2004.
Legislación relevante:
15. Ley 29/2006, de 26 de julio. De garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios. (BOE nº178, julio 2006).
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.html
16. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-
12002.pdf
17. Agencia Española del Medicamento. Nota informativa, 24 de
abril de 2009. Medicamentos no sustituibles.
http://www.agemed.es/profHumana/medicaNoSustituibles/NI_med
NoSustituibles.htm
37
Capítulo 2
Introducción
La función de la ética en la práctica médica es mejorar la calidad de la
toma de decisiones. La ética contribuye a la calidad a través del
correcto manejo de los valores del paciente, de su familia, de la
sociedad, de sus gestores o políticos, del propio médico y de la
industria farmacéutica. Con frecuencia se nos presentan conflictos de
valores entre todos ellos.
39
en cuenta su autonomía, sin perjudicarle y sin malversar los fondos
públicos. El médico de entidades públicas debe velar para que los
recursos sean distribuidos con la mayor equidad posible.
40
Vamos a apoyarnos en la legislación vigente, escogiendo parte de
ella, que es por supuesto mucho más extensa, los códigos
deontológicos de las organizaciones profesionales y los principios
más reconocidos de la bioética para analizar, en la medida de
nuestras posibilidades, los conflictos éticos mencionados.
41
precio o menor. Hay que comprender que no se les puede exigir que
tengan en stock tantos medicamentos equivalentes.
42
interviene activamente como patrocinador comercial de actividades
formativas y debe observar las normas existentes. Todos debemos
desempeñar nuestro papel con rigor y coherencia.
43
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
1. “Las Administraciones públicas competentes en los órdenes
sanitario y educativo dirigirán sus actuaciones a promover la
formación universitaria y post-universitaria continuada y permanente
sobre medicamentos, terapéutica y productos sanitarios de los
profesionales sanitarios”.
2. “Las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones
a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a
los profesionales sanitarios información científica, actualizada y
objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
44
Por otro lado, debemos tener en cuenta que mientras estamos de
congreso, curso, etc. otro compañero está haciéndose cargo de
nuestro cupo. En el mejor de los casos puede tratarse de un sustituto
con el consiguiente gasto para el sistema, pero en muchas ocasiones
son los compañeros del equipo con el sobreesfuerzo que esto les
genera y con el posible perjuicio a los usuarios (se alargan las listas de
espera…). Por todo ello es necesario que aprovechemos los días de
formación para eso, para formarnos.
45
LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Como reconoce la Directiva 2001/83/CE, “no debe permitirse
otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir
o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los
mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o
ventajas en especie”.
Prácticas NO permitidas:
“Otorgar, ofrecer o prometer obsequios… a los profesionales
sanitarios implicados […] o al personal administrativo para incentivar
la prescripción, dispensación… Entrega de regalos cuyo coste unitario
supere los 30 euros o de naturaleza distinta a la científico técnica.
Entrega de bienes o prestación de servicios que puedan servir para el
beneficio privado de los facultativos o que no estén relacionados con
la práctica clínica. Las bonificaciones en forma de entrega de
46
unidades de producto gratuito y los descuentos (salvo el pronto pago
y los rappels por volumen de compras; siempre que no supongan un
incentivo a la dispensación) a distribuidores mayoristas u oficinas de
farmacia”.
Por todo ello opinamos que ningún regalo debe ser aceptado a título
individual si no revierte en beneficio de los pacientes y es de escaso
valor. De acuerdo con esto, libros, comidas modestas y otros regalos
pueden ser adecuados si tiene una genuina función educativa. Nunca
debe ser aceptado dinero en efectivo. No se debe aceptar ningún
regalo que pueda vincular. Nadie debe aceptar un regalo cuando se
puede asociar a prácticas de prescripción.
47
constante en el 36% de las ventas desde 1990”. “La verdad sobre la
industria farmacéutica”, Marcia Angel. Random House Trade
Paperback, New York, 2004.
Estudios postautorización
ORDEN 27 ENERO 2004. CONSELLERIA DE SANIDAD
Los estudios postautorización de tipo observacional se regirán por la
Circular de la Agencia española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AGEMED) 15/2000. Queda prohibida la promoción de
estos estudios en la realización de la visita médica.
Visita médica
Deberíamos reformar la visita médica. Hoy por hoy es poco
formativa, siendo más bien promociona. Además nos quita el tiempo
que tanto necesitamos, se ha calculado que un médico dedica más de
48
7 jornadas laborales completas al año a atender la visita médica (por
supuesto esto es muy variable entre los distintos médicos). Los
pacientes, con frecuencia, no entienden que tengan que esperar más
aún cuando se presenta un delegado pretendiendo ser atendido por
el médico. Se pueden preguntar si el medicamento que se les dé a
continuación no tendrá algo que ver con los regalitos que le acaban
de entregar al médico. Muchos prescriptores nos sentimos
coaccionados cuando se nos insiste en si ya hemos tenido ocasión de
prescribir tal medicamento que se nos presentó recientemente,
tendemos a recetar más la marca del laboratorio que más nos visita o
la del delegado que nos cae mejor o nos paga el congreso… Las
repeticiones insistentes del mensaje publicitario, el exceso de visitas
genera que un producto no se prescriba por su aportación científica
sino por la labor de promoción, a mayor promoción mayor consumo.
Folletos publicitarios, anuncios en revistas, publirreportajes
49
Conclusiones
Resumamos analizando mediante los principios de la Bioética:
Justicia: Dado que los recursos no son ilimitados debemos tener en
cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. Debemos
prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Ello excluye la
prescripción del precio más elevado cuando su eficacia es idéntica a
la de otros de coste inferior. De esta forma posibilitaremos un mejor
aprovechamiento de los recursos y el mayor beneficio social. No
podemos malgastar recursos que pueden cubrir otras necesidades o
despilfarrar en unos pacientes dejando a otros sin asistencia.
50
Bibliografía
51
Capítulo 3
Introducción
La aparición de un nuevo medicamento (NM) obliga al médico a
conocer sus indicaciones y su utilidad en la práctica clínica,
atendiendo a su efectividad, seguridad, coste y aceptación por los
pacientes. Con estos datos decidirá o no incluirlo en su vademécum
personal, como una opción para tratar ciertos problemas de salud.
Pero antes de ese proceso, necesitará saber cuánto de “nuevo” tiene
realmente ese medicamento y, sobre todo, cuánto tiene de “mejor”
comparado con los existentes.
53
totalmente establecido. De hecho, en los veinticinco años siguientes
a su aparición uno de cada diez nuevos principios activos es objeto de
una advertencia especial sobre seguridad (black box) en su prospecto
y/o es retirado del mercado por problemas de seguridad. Pero la
mitad de las veces eso ocurre en los siete primeros años. Por esa
razón es especialmente importante el seguimiento de las posibles
reacciones adversas, previamente descritas o no, que puedan
producir los nuevos medicamentos y su notificación mediante tarjeta
amarilla al Sistema español de farmacovigilancia.
54
mayor en asistencia especializada que en atención primaria. Según
datos de la propia industria, entre 2005 y 2008 los medicamentos
comercializados en los tres años previos supusieron del 3.9% al 6.3%
del total de medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia.
2. Glosario
Algunos conceptos de uso habitual en este tema, que incluyen
términos clínicos, farmacológicos y administrativos, se prestan a
confusión. Para facilitar su comprensión y manejo se incluye este
glosario.
55
Principio activo (PA): Sustancia con actividad farmacológica, es decir,
capaz de producir cambios en los procesos fisiológicos o bioquímicos
de los seres vivos, produciendo por lo general su mejoría. Es el
componente esencial de un medicamento. Se le describe y conoce a
nivel mundial por su denominación común internacional, establecida
por la Organización Mundial de la Salud.
56
los hospitales, no en las oficinas de farmacia. Se identifican por llevar
la sigla “H” junto al Código Nacional en el envase.
57
acompaña al envase de un medicamento. Incluye la identificación del
fabricante, el contenido en principios activos y excipientes,
instrucciones de administración, empleo y conservación, así como sus
efectos adversos, interacciones y contraindicaciones. Incluye también
instrucciones para un uso correcto y medidas a adoptar en caso de
intoxicación.
58
Eficacia: En un contexto ideal, la relación que guardan los resultados
alcanzados con los objetivos perseguidos: Resultados (en condiciones
ideales)/Objetivos propuestos.
59
caducidad de las patentes, son una socorrida forma de obtener un
nuevo medicamento con una nueva patente en el mercado
(medicamentos “me-too”).
5) Biotecnología: Mediante el uso de técnicas de clonación genética
se obtienen las moléculas a utilizar.
60
3) Evaluación: Es el análisis sistematizado de la aportación
terapéutica de los nuevos medicamentos a la oferta farmacéutica
disponible en cada momento, de acuerdo con la evidencia científica.
Su finalidad es proporcionar recomendaciones específicas a los
profesionales para su uso. La evaluación puede ser clínica (eficacia,
innovación terapéutica, seguridad, aceptabilidad por el paciente,
pauta terapéutica…) o económica (precio, coste efectividad, coste
utilidad…).
Un ejemplo de organismo evaluador lo constituye el Comité mixto de
evaluación de nuevos medicamentos, creado en el año 2003 y
compuesto por los comités de evaluación de Andalucía, País Vasco,
Cataluña, Aragón y Navarra. Su principal objetivo es evaluar la
aportación terapéutica que suponen los nuevos medicamentos
comercializados, en relación con las alternativas disponibles en el
momento. Tras esta evaluación se proporcionan a los profesionales
sanitarios recomendaciones específicas al respecto sin rango
normativo. El comité dispone de un procedimiento normalizado de
trabajo. La aportación terapéutica de cada nuevo medicamento se
establece en función de los criterios de eficacia, seguridad,
aplicabilidad y coste. A partir de ellos, mediante un algoritmo de
decisión (figura 3), se asigna la calificación, que consta de cinco
categorías (tabla 1).
61
Conclusiones
La comercialización de nuevos medicamentos forma parte de la
innovación y mejora del arsenal terapéutico disponible, pero también
de la estrategia de la industria farmacéutica para mejorar sus cuotas
de mercado y sus beneficios financieros.
62
principios activos claramente diferenciados de los que se
comercializaron con anterioridad. Pero incluso éstos precisan
demostrar su superioridad terapéutica antes de ocupar un lugar en el
vademécum personal del médico.
Por todo ello, también con los NM, es imprescindible separar el grano
de la paja, sin perder de vista el fin de todo tratamiento: el máximo
beneficio con la mayor seguridad para los pacientes, al menor coste
para ellos y sus servicios de salud.
63
Figura 2 . Clasificación de los nuevos medicamentos
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)4
64
Tabla 1. Categorías de calificación de los nuevos medicamentos
según su innovación terapéutica
Calificación Definición
La bibliografía disponible sobre la
novedad es insuficiente, poco
concluyente o no se dispone de ensayos
No valorable:
0 clínicos de calidad frente a
información insuficiente
comparadores adecuados, lo que no
permite identificar su grado de
aportación terapéutica
La novedad no aporta ventajas frente a
No supone avance
1 otros medicamentos ya disponibles en la
terapéutico
indicación para la que ha sido autorizado
La novedad puede ser de utilidad en
Aporta en situaciones
2 alguna situación clínica y/o en un grupo
concretas
determinado de pacientes
La novedad aporta ventajas relacionadas
Modesta mejora
3 con la comodidad posológica y/o el
terapéutica
coste del tratamiento
La novedad representa una clara ventaja
en términos de eficacia y/o seguridad
Importante mejora
4 frente a las alternativas terapéuticas
terapéutica
disponibles para la misma indicación o
condición clínica
Tomado de: Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)
65
Bibliografía
66
7. Lasser, K.E., Allen, P.D., Woolhandler, S.J., Himmelstein, D.U.,
Wolfe, S.M., Bor, D.H. Timing of new black box warnings and
withdrawals for prescription medications. JAMA. 2002; 287: 2215-20.
Disponible en: http://jama.ama-
assn.org/cgi/content/full/287/17/2215
67
Capítulo 4
Introducción
Los conocimientos necesarios para la práctica clínica se duplican cada
5-10 años. “La dosis diaria de lectura para mantenerse al día en una
especialidad médica es de 19 artículos científicos” (Rawlins, NICE,
1999). Lundberg (editor del JAMA en 1992) calculaba 6.000 artículos
por día para que el médico se mantuviera actualizado.
69
Cada nivel contiene mayor volumen de información y su utilización es
más compleja que el nivel inmediatamente superior, por lo que en el
proceso de búsqueda se debería comenzar por el nivel superior, bajando
de nivel progresivamente según las necesidades o disponibilidad.
Resúmenes estructurados
SINOPSIS
de artículos originales
70
- Reflejan los usos para los que las Agencias de Medicamentos avalan
públicamente su eficacia y seguridad.
- Dependen de la evidencia generada por las compañías
farmacéuticas.
- No regulan la selección de medicamentos por el SNS.
- No regulan la práctica médica.
71
2.3. Buscadores (conocidos también como motores de búsqueda)
2.3.1. Buscadores generales
El más conocido es Google: http://www.google.es/
Otros: MSN: http://es.msn.com/;
Bing: http://www.bing.com/;
Yahoo: http://m.es.yahoo.com/
Para estrategias de búsqueda consultar: Herramientas avanzadas
para la búsqueda de información médica en la web I. Aguillo Atención
primaria, Vol. 29, Nº 4, 2002, págs. 246-252.
72
2.3.3. Buscadores de bases de datos bibliográficos
PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed: Es el sistema
principal de recuperación de información de MEDLINE y de otras
bases bibliográficas. Es muy útil este tutorial para la búsqueda de
información en PubMed:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/medline/tutorial/index.html
Otros tutoriales de PubMed:
http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp
http://www.umbeuc.cl/tutoriales_medline.html
Índice Médico Español:
http://www.cindoc.csic.es/basescsic/imeinf.html
Tiene como fuentes 321 revistas en castellano.
TRIP database: http://www.tripdatabase.com/
En castellano: http://www.portaldemedicina.com/trip-database-en-
espanol/
Para localizar documentos médicos producidos por centros de
medicina basada en la evidencia. Hay un tutorial para su uso en:
http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm
2.4. Directorios
2.4.1. Revisiones sistemáticas
-Cochrane Library: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-
bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
Su objetivo es proporcionar de forma rápida y simple las mejores
evidencias disponibles para la toma de decisiones en la práctica
clínica. En España disponemos de La Cochrane library plus en
español, y patrocinada por el Ministerio de Sanidad:
http://www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp y una guía
de su uso:
http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp
73
-Centro Cochrane Iberoamericano en español:
http://www.cochrane.es/
74
*enlace con los informes de los Servicios de Farmacia Hospitalaria de
España:
http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/Enlaces/InformesHo
sp_abc.htm
-Boletín electrónico latinoamericano:
http://www.boletinfarmacos.org/boletines.asp?Period=2009
-Butlletí groc: http://w3.icf.uab.es/notibg/
-Información farmacoterapéutica del País Vasco-INFAC:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-
gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2011.
html
-Boletín de Información Terapéutica de Navarra:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/inicio.htm
-Notas Farmacoterapéuticas de la Comunidad de Madrid:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142388175222&language=
es&pagename=PortalSalud/Page/PTSA_pintarContenidoFinal&render
mode=preview&vest=1156827010240
-Boletín de Castilla-La Mancha:
http://sescam.jccm.es/web1/profHome.do?main=/profesionales/far
macia/usoRacional/boletinesFarmacoterapeuticos.html
-Boletín del Servicio Cántabro de Salud:
http://www.scsalud.es/publicaciones/index.php
-El Comprimido (Servicio de Salud de las Islas Baleares):
http://www.elcomprimido.com/; además una página con todos los
boletines y centros de evaluación de medicamentos de España:
http://www.elcomprimido.com/elcomprimido_centros_evaluacion.htm
-Información farmacoterapéutica de la Comunidad Valenciana:
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html
-CADIME, boletín de la Consejería de Salud de Andalucía:
http://www.easp.es/web/cadime/cadime_documentos.asp?idSub=3
78&idSec=303&idCab=303
75
-SIETES, Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud,
pagina del Institut Català de Farmacologia:
http://www.icf.uab.es/informacion/Papyrus/sietes.asp
-Prescrire, Revista independiente francesa:
http://www.prescrire.org/
-Centro Información de medicamentos para Reino Unido:
http://www.ukmi.nhs.uk
-Therapeutics Letter: http://www.ti.ubc.ca/TherapeuticsLetter
-Servicio de Información de Medicamentos del gobierno australiano:
http://www.nps.org.au/
http://nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar
76
2.6. Para responder a preguntas clínicas concretas
-Preevid: http://www.murciasalud.es/preevid.php?idsec=453
Es un servicio dirigido a los profesionales sanitarios de la Consejería
de Salud de Murcia, las personas de fuera de Murcia pueden
consultar el banco de preguntas.
-SemFYC: http://www.semfyc.es/informativo/preguntas_clinicas/
-Fisterra-e: http://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp
77
2.10. RSS
RSS (Really Simple Syndication) es un formato de datos que permite la
difusión de contenidos a los suscriptores de un sitio web. Es una
manera rápida de encontrar la información nueva en Internet, sin
tener que leerse páginas irrelevantes llenas de gráficos que tardan en
cargarse, anuncios u otros contenidos sin interés. Esto se hace
mediante la publicación de titulares y resúmenes cortos que avisan de
lo que es nuevo en un sitio web, con enlaces a sus artículos completos.
78
Tabla 1. Niveles de calidad de la evidencia científica (U.S.
Preventive Task Force, 1996)
Niveles de calidad de la evidencia científica (a)
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizado y controlado diseñado de forma
apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados
no aleatorizados y bien diseñados
79
Tabla 2. Niveles de calidad de la evidencia científica (U.S.
Preventive Task Force, 1996)
Grado de recomendación Nivel de
evidencia
A Existe ADECUADA evidencia científica para I
recomendar la adopción de la tecnología II-1
B Existe CIERTA evidencia científica para II-1
recomendar la adopción de la tecnología II-2
C Existe una INSUFICIENTE evidencia científica, II-3
por lo que la decisión de adoptar la tecnología III
debe basarse en otros criterios
D Existe una CIERTA evidencia científica para II-1
recomendar la no adopción de la tecnología II-2
E Existe una ADECUADA evidencia científica para I
recomendar la no adopción de la tecnología II-1
80
Bibliografía
81
Capítulo 5
Introducción
Es muy frecuente que un paciente reciba simultáneamente varios
medicamentos. La polimedicación tiene consecuencias sanitarias y
sociales, no sólo incrementa el coste del tratamiento, sino que facilita
la aparición de reacciones adversas e interacciones y dificulta el
cumplimiento terapéutico. El riesgo de sufrir una reacción adversa
aumenta con el número de medicamentos administrados y algunas
son consecuencia de interacciones farmacológicas.
83
interacción, olvidando que para que se pueda hablar propiamente de
interacción deben aparecer manifestaciones clínicas que evidencien
que la respuesta de uno de los fármacos se ha modificado. Por ello,
es importante distinguir entre interacción potencial (la que puede
producirse debido a las características de los fármacos que se
administran conjuntamente), e interacción clínicamente relevante,
que según la Agencia Europea del Medicamento es “la que ocurre
entre dos fármacos utilizados frecuentemente y obliga a modificar la
dosificación de alguno de ellos o a otro tipo de intervención médica”.
Las interacciones se producen en algunos pacientes que reciben más
de un fármaco, pero no todos los que reciben una misma
combinación de fármacos presentan manifestaciones clínicas de
interacción. Las circunstancias relacionadas con el tratamiento y con
las características, incluso genéticas, del paciente condicionan que
aparezca o no.
84
puede estar influido por el hecho de que los pacientes de edad más
avanzada reciben mayor número de medicamentos.
Interacciones farmacocinéticas
Los mecanismos clásicos de producción de interacciones
farmacocinéticas son bien conocidos y están descritos en los tratados
de farmacología y en numerosas revisiones. Comentaremos algunos
aspectos de los mecanismos de producción de interacciones de los
que hay información reciente.
85
En la mayoría de las reacciones de biotransformación intervienen las
enzimas del sistema del CYP450 que con más de 150 isoformas
diferentes, constituyen una superfamilia genética encargada de
catalizar gran número de reacciones metabólicas y de actuar sobre
numerosos xenobióticos. Un mismo grupo de isoenzimas puede
actuar a la vez sobre fármacos, alimentos u otro tipo de sustancias.
Aunque el CYP450 se encuentra principalmente en los hepatocitos,
también está presente en los enterocitos y en células del riñón, el
pulmón, el cerebro y otros órganos. Las isoenzimas implicadas en el
metabolismo de fármacos son fundamentalmente CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6 y CYP3A4.
86
metabolitos activos en hígado, donde también se degrada. En estos
casos, el resultado de una posible interacción es difícil de prever ya
que sería la combinación de acciones contrapuestas cuya
consecuencia depende de en qué grado se haya afectado cada uno
de los procesos.
87
La isoforma 2D6 supone sólo el 2% del CYP hepático pero se encarga
de la biotransformación de casi un 25% de los fármacos
metabolizados por esta vía, algunos de ellos de uso frecuente. El gen
que codifica esta isoforma es muy polimórfico, lo que permite la
clasificación de la población en metabolizadores lentos, intermedios,
rápidos y ultrarrápidos, siendo los lentos los que presentan mayor
riesgo de sufrir interacciones ya que alcanzan niveles plasmáticos
más elevados que los individuos que metabolizan más rápido.
88
producir una interacción farmacológica. Los transportadores
participan en los procesos de absorción, distribución y excreción. Uno
de los mejor estudiados es la P-glicoproteína (Pgp) que está en
células del intestino, del túbulo renal, de los canalículos biliares y de
la barrera hematoencefálica. En el intestino la Pgp bombea las
sustancias exógenas desde el interior del enterocito a la luz intestinal
y limita la absorción. Cuando dos sustancias compiten por la Pgp
pueden producirse modificaciones en la absorción de alguna de ellas
o de ambas. Este mecanismo ha permitido explicar interacciones
conocidas hace tiempo pero cuyo fundamento no era claro, como
algunas en las que participa la digoxina o la ciclosporina. En el SNC
puede disminuir la entrada de fármacos al LCR y por tanto modificar
la distribución y en el túbulo renal puede aumentar la excreción, pero
el sentido de la actuación de este transportador es siempre la
disminución de la cantidad de fármaco en condiciones de actuar.
89
Otros transportadores también juegan un papel importante en la
excreción renal y hepática de fármacos. En el riñón participan en el
proceso de secreción-reabsorción tubular, mientras que en el
hepatocito regulan la entrada de sustancias al mismo y su posterior
excreción biliar, generalmente después de ser metabolizadas. El
hecho de que varios fármacos utilicen el mismo sistema puede dar
lugar a interacciones entre ellos. El OATP1B1 se encuentra en la
membrana de los hepatocitos y permite la captación de las estatinas
en el hígado y su excreción posterior. Todas las estatinas son sustrato
para este transportador aunque la fluvastatina lo es en menor
medida. La inhibición del transportador disminuye la concentración
de la estatina en el hígado y por tanto su efecto hipolipemiante, con
ello aumenta la concentración plasmática y el riesgo de miopatía.
Desde el punto de vista clínico, estas interacciones pueden ser más
importantes que las producidas a través del CYP3A4. Ciclosporina,
gemfibrozilo y ritonavir son inhibidores potentes del OATP1B1.
90
activa al CYP450 y aumenta el metabolismo oxidativo de fármacos,
mientras que los hidratos de carbono tienen efecto contrario.
91
a través de la sobreexpresión de la Pgp puede reducir los niveles de
ciclosporina, tacrolimus y digoxina con pérdida de efecto terapéutico.
Como ocurre con otros inductores enzimáticos el efecto no es
inmediato y puede necesitar hasta tres semanas para manifestarse.
92
Es necesario disponer de fuentes de información adecuadas. Los
listados que no discriminan entre asociaciones con riesgo potencial e
interacciones clínicamente relevantes pueden confundir más que
ayudar. Sin embargo, pueden ser los listados referidos a los fármacos
más frecuentemente prescritos en un hospital o centro de atención
primaria.
93
La actitud del médico ante la posibilidad de que aparezcan
interacciones debe ser vigilante, especialmente en pacientes
polimedicados que reciben fármacos de reciente introducción en el
mercado. No debe olvidarse el papel de los medicamentos tomados
como automedicación o el de las plantas medicinales.
94
Tabla 3. Fármacos cuyo metabolismo puede ser inducido por la
hierba de San Juan
Alprazolam Indinavir
Amitriptilina Metadona
Anticoagulantes orales Simvastina
Ciclosporina Pravastatina
Digoxina Tacrolimus
Etinil estradiol Teofilina
95
Bibliografía
96
Capítulo 6
Introducción
Durante los últimos años ha ido aumentando la información
relacionada con la seguridad de los fármacos. Son frecuentes las
alertas de seguridad de las agencias de medicamentos y alrededor
del 3% de los medicamentos comercializados en las últimas décadas
se han tenido que retirar del mercado por motivos de seguridad.
97
importante de pacientes. Las de tipo D en ocasiones no se detectan
hasta generaciones posteriores.
2. Farmacovigilancia
2.1. Concepto de farmacovigilancia
Según el RD 1344/2007 se entiende por farmacovigilancia la actividad
de salud pública que tiene por objetivo la identificación,
cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al
uso de los medicamentos una vez comercializados.
98
El Sistema Español de Farmacovigilancia está organizado como una
estructura descentralizada, coordinada por la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios, que integra las actividades de
farmacovigilancia que realizan las Comunidades Autónomas y el
Ministerio de Sanidad. Estas actividades incluyen la recogida,
elaboración y procesamiento de la información sobre reacciones
adversas a los medicamentos, y la realización de los estudios para
evaluar la seguridad de los medicamentos.
Los estudios sobre seguridad de los fármacos detectan las RAM con
diferente incidencia:
Los ensayos clínicos, debido a su limitado tamaño, sólo suelen
detectar efectos secundarios frecuentes (con incidencias del orden
de 1/10 ó 1/100 tratados). Además trabajan con pacientes muy
seleccionados con lo que se reduce la probabilidad de presentación
de las RAM.
Los estudios observacionales de grandes cohortes o de grandes
registros de prescripción permiten detectar las RAM con incidencias
menores (1/100 a 1/1000 tratados).
Los estudios de casos y controles y, especialmente, los sistemas
voluntarios de notificación de sospechas son los que permiten
detectar los efectos más raros (incidencias inferiores a 1/5000 e
incluso 1/50000). De ahí la importancia de los sistemas de
notificación de sospechas de las RAM.
99
o de imputabilidad entre la exposición a un medicamento y una
determinada reacción. El Sistema Español de Farmacovigilancia utiliza
una modificación del algoritmo de Karl y Lasagna que establece cinco
grados de imputabilidad (desde improbable hasta definida). Este
algoritmo valora los siguientes criterios:
Secuencia temporal (si la secuencia de los hechos es compatible)
Conocimiento previo (si se trata de una reacción novedosa o
existen antecedentes)
Retirada (si mejora o no con la retirada)
Reexposición (efecto de la reexposición sobre la reacción)
Existen causas alternativas que expliquen la RAM o no
100
3.2. Qué notificar
Todas las sospechas de RAM a medicamentos nuevos (lanzados en
los 5 últimos años), que son los que llevan un triángulo amarillo en
todo material publicitario (puede consultarse una lista actualizada en:
https://sinaem.agemed.es/trianguloamarillo/). Las RAM graves de
cualquier medicamento (aquellas RAM que provoquen la muerte,
hospitalización, incapacidad, defectos congénitos o sean importantes
bajo criterio médico). Es aconsejable notificar en la primera línea el
fármaco que se considere más sospechoso de haber producido la
reacción (o bien destacar con un asterisco los medicamentos
sospechosos).
101
Ello genera modificaciones en las fichas técnicas y prospectos, en las
condiciones de prescripción e incluso se puede suspender la
comercialización de un fármaco.
Conclusiones
Una RAM es cualquier efecto nocivo y no deseado que ocurre a las
dosis habitualmente utilizadas en humanos para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento.
102
recoge, elabora y procesa la información sobre reacciones adversas a
los medicamentos. La información de farmacovigilancia permite
modificar las condiciones de prescripción e incluso la eventual
suspensión de comercialización de un medicamento. La detección de
una RAM se basa en la notificación de sospechas mediante “tarjetas
amarillas”. Se deben notificar especialmente las reacciones graves y las
que aparecen con fármacos nuevos.
103
Bibliografía
104
Capítulo 7
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Vicente Palop Larrea
Introducción
Haynes y colaboradores describían el incumplimiento terapéutico (IT)
en 1976 como “el grado en que la conducta del paciente en relación
con la toma de medicación, el seguimiento de la dieta o la
modificación del estilo de vida, coincide con la prescripción médica”.
Algunos autores afirman que es mejor el término “adherencia”
porque da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente,
mientras que el término “cumplimiento” inculpa directamente al
paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por
ignorancia u olvido. El término adherencia, además, responsabiliza al
médico para crear un contexto (informando sobre la importancia y
los objetivos del tratamiento y sobre los conocimientos que se tienen
de la enfermedad) en el que el paciente entienda mejor su problema
de salud y las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma
de decisiones compartidas y, en última instancia, mejore la
efectividad de los tratamientos farmacológicos. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) considera la falta de adherencia a los
tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas un tema
prioritario de salud pública. El IT es un problema de salud pública
importante que supone costes injustificados sobre los sistemas
sanitarios modernos; lo que ha condicionado que prestigiosas
instituciones científicas internacionales elaboren documentos de
consenso que lo señalan como causa de fallo terapéutico e incidan en
la necesidad de corregirlo.
105
1. Consecuencias clínicas y económicas del incumplimiento
terapéutico
Las repercusiones negativas clínicas, económicas y sociales del IT
afectan a todas las enfermedades y problemas de salud. Cuando el
paciente no sigue las normas establecidas por su médico son de
esperar unas consecuencias negativas para su salud, unos costes
económicos directos secundarios a la atención medica e indirectos
por diferentes motivos (baja laboral, falta de productividad,
cuidador...) y aspectos negativos intangibles (expectativas no
alcanzadas, dolor, sufrimientos personales). El IT condiciona que se
someta al paciente a pruebas complementarias innecesarias, a dosis
más altas de las habituales o a tratamientos más agresivos, lo que
produce un incremento de los riesgos para el paciente y un coste
económico extra. Las descompensaciones de enfermedades graves
que motivan ingreso hospitalario están, en parte, condicionadas por
falta de la adherencia al tratamiento farmacológico y a las medidas
higiénico-dietéticas; ejemplos de ello son el IT en pacientes con
insuficiencia cardiaca, psiquiátricos con esquizofrenia o pacientes con
asma. La población que con más frecuencia ingresa en el hospital son
los ancianos, porque son los que más patologías crónicas acumulan y
los que más medicamentos toman. En los países desarrollados la
adherencia entre pacientes que sufren enfermedades crónicas en
promedio es del 50%, lo que cuestiona la eficacia de la mayor parte
de los tratamientos utilizados. Por ejemplo, en la prevención primaria
de fractura de cadera con bifosfonatos se necesita tratar a más de 90
mujeres durante tres años (datos de ensayos clínicos en los que
existe el sesgo de cumplimiento) para prevenir una fractura de
cadera en una sola de las mujeres tratadas. Esto hace que la
efectividad de estos medicamentos en la práctica clínica habitual,
donde el IT es muy alto, sea más que dudosa.
106
Los fumadores crónicos que no se adhieren a las recomendaciones de
dejar el tabaco muestran un incremento de enfermedades
respiratorias, de cáncer (pulmón, laringe, vejiga urinaria…), de
afecciones cardiacas, circulatorias o accidentes cerebrovasculares,
que suponen miles de ingresos hospitalarios, de visitas a centros de
salud o a servicios de urgencias, múltiples pruebas complementarias,
tratamientos farmacológicos e intervenciones quirúrgicas con una
repercusión económica cuantificada en millones de euros y con
problemas sociales y familiares tremendos; además de ser una de las
primeras causas de mortalidad.
107
Más del 55% de los pacientes que toman un antibiótico por una
infección aguda incumplen el tratamiento abandonándolo cuando
desaparecen los síntomas, principalmente la fiebre. Ésta es una de las
causas de aparición y desarrollo de resistencias bacterianas. La OMS
califica las resistencias bacterianas como un problema de salud
pública global que condiciona un incremento de la morbilidad y
mortalidad causada por infecciones.
108
Una de las consecuencias negativas más dramáticas en la práctica
clínica es el IT del tratamiento inmunosupresor de pacientes
trasplantados. Hasta un 80% de los trasplantes de órganos que
fracasan, se produce rechazo y/o muerte es en parte por este motivo.
En España, la repercusión económica del IT puede ser muy
importante, ya que se consumen más de 6.500 millones de €/año en
medicamentos. Cada persona consume de media más de 250€ al año
en medicamentos, de los cuales el estado financia más del 90%.
109
tratamiento se deja durante periodos de tiempo en los que se
encuentra bien y se restaura cuando aparecen síntomas (vacaciones
terapéuticas); y, c) IT de bata blanca, si sólo se adhiere cuando está
cercana una visita médica; estas dos últimas actitudes se dan en
enfermedades crónicas (hipertensión, dislipemia). Si el IT es de forma
indefinida se considera “IT completo”; más frecuente en jóvenes con
enfermedades crónicas (el beneficio del tratamiento se plantea a
largo plazo y los gastos y posibles efectos adversos son inmediatos).
110
sea considerado de referencia para medir la adherencia por lo que se
deben utilizar varios de ellos, con el fin de paliar las insuficiencias que
todos poseen. En la clínica es muy importante identificar a los
pacientes no cumplidores, incorporando esta actividad a la rutina
diaria; por lo tanto, conviene emplear métodos sencillos que no
consuman grandes esfuerzos o tiempo. Estas actuaciones deben
dirigirse a todos los pacientes (el buen control de la enfermedad no
asegura el buen cumplimiento), aunque el anciano polimedicado es
considerado la diana de actuación. Los métodos disponibles para
medir la adherencia al tratamiento se clasifican en:
111
prescrito) x 100. Su aplicación presenta dificultades (es fundamental
saber la fecha exacta del inicio del tratamiento y del envase que se
prescribe, que el paciente disponga de un número de comprimidos
superior al que consumirá hasta la fecha de control y disponer del
envase en el momento del recuento), es un método relegado a
ensayos clínicos e investigación.
b) Monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos
(MENS). Sistema sofisticado de recuento de comprimidos que
incorpora a la tapa del envase que los contiene un monitor
electrónico que registra las aperturas que se hacen. Debe aceptarse
que cada vez que el recipiente se abre es para retirar y tomar un
comprimido. Limitados a estudios de investigación o ensayos clínicos.
c) Evaluar la asistencia a las citas previas programadas. La ausencia a
citas concertadas es una de las formas más frecuentes y graves del IT;
no obstante, no implica que los pacientes que acuden a las citas sean
buenos cumplidores, ni tampoco que los que no acuden tienen que ser
obligatoriamente incumplidores. Es un método sencillo de realizar, con
el que se han detectado las mayores tasas de IT en las actividades
preventivas y en las no relacionadas con enfermedades crónicas.
d) Control de las visitas de enfermería para recoger recetas incluidas
en Cartilla de Largo Tratamiento. Sirve para conocer si se han
recogido las prescripciones crónicas y cuántos días ha estado sin
medicación. Es adecuado para medir el IT en ancianos polimedicados.
e) Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada. Detectar el grupo
de pacientes con fracaso terapéutico es importante para analizar el
porcentaje que es debido al IT. Existen otros factores, independientes
del IT, que pueden influir en los resultados y que por tanto merman
su eficacia.
f) Valoración de los efectos adversos de los medicamentos. Un
ejemplo de buena adherencia a los betabloqueantes para el
tratamiento de la hipertensión sería el mantenimiento de la
frecuencia cardiaca baja. Es un método limitado porque muchos de
112
los medicamentos que habitualmente se utilizan no producen efectos
secundarios susceptibles de ser usados como indicadores.
113
número que no lo hace; sin embargo, es un método fiable si el
enfermo se confiesa mal cumplidor.
- Comprobación fingida (bogus pipeline). Proponer al paciente que
se definió como cumplidor la recogida de una muestra de orina para
detectar en ella restos del medicamento tomado; a continuación se
le pregunta si cree que va a contener mucho, poco o nada del mismo.
Si señala que contendrá mucho será un buen cumplidor; si la
respuesta es la última es un incumplidor. Realizar si existen dudas
sobre el cumplimiento o se quiere afinar más en la detección de los
no cumplidores.
114
5. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico
La prevención primaria del IT de cualquier enfermedad pasa por
mejorar la relación entre el médico y el paciente, realizar un
diagnostico preciso, informar al paciente de la enfermedad y de la
necesidad o no del tratamiento farmacológico, seleccionar el
medicamento más eficaz y adecuado a las características del
paciente, simplificar la pauta posológica y el número de
medicamentos a tomar, informar de los objetivos a alcanzar y de la
necesidad de seguir una pauta terapéutica determinada, informar
sobre la posibilidad de efectos adversos y, si es posible, dar la
información mas relevante por escrito. En los pacientes ancianos o
con deterioro cognitivo se implicará a un familiar o cuidador en el
control del cumplimiento terapéutico. La figura 1 recoge el flujo de
las fases del proceso para abordar y mejorar el cumplimiento
terapéutico desde la consulta de atención primaria.
115
demostrado eficacia en pacientes con dislipemia son: a) seguimiento
personalizado mediante llamada telefónica; b) educación grupal y
mensajes postales fomentando el cumplimiento; c) tarjeta de control
donde se ofrece información sobre las dislipemias, automedición del
cumplimiento, anotación de parámetros lipídicos y objetivos a
conseguir; d) dos entrevistas clínicas motivacionales (información
oral y refuerzo escrito); e) llamada telefónica estimulando el
cumplimiento y recordatorio de citas; y, f) régimen posológico
simple. Sin embargo, estas medidas probablemente no sirven para
mejorar la adherencia del tratamiento en enfermedades
psiquiátricas.
116
Tabla 2. Motivos o razones de incumplimiento terapéutico
- Rosich, I., Pérez, M.T., Galván, L., López, P. Promoción de la salud y prevención
de la enfermedad (II). Cumplimiento terapéutico, automedicación. Interacciones
medicamentosas y farmacovigilancia. En: SEFAP, ed. Atención farmacéutica
integral e integrada. Barcelona: Ediciones Mayo, S.A., 2000; 29-36.
- Faulkner, A. Communication with patients, families, and other professionals.
BMJ, 1998; 316:130-2.
- Ramirez, A., Addington-Hall, J., Richards, M. The carers. BMJ, 1998; 316:208-11.
- Knobel, H., Codina, C., Miró, J.M., Carmona, A., García, B., Antela, A. et al.
Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento
retroviral. Documento de consenso. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2000; 18:27-
39.
- Haynes, R.B., McDonald, H.P., Garg, A.X. Helping patients follow prescribed
treatment. JAMA, 2002; Vol. 288 (22):2880-3.
117
Conocimiento del problema.
(Conocer la repercusión del incumplimiento terapéutico. Estudios
específicos).
Cambio de actitudes.
(Los equipos sanitarios asumen el problema y se motivan para cambiar
la situación).
Prescripción razonada.
118
Bibliografía
119
Capítulo 8
Introducción
Las personas mayores de 65 años representan en España un 19% de
la población, y se espera que aumente en los próximos años. Esto
representa aproximadamente el 80% del gasto farmacéutico total.
Además, en todos los países desarrollados se prevé un importante
aumento del número de personas de más de 85 años.
121
Los cambios fisiológicos del envejecimiento pueden plantear
diagnósticos diferenciales con diferentes patologías, llevando a una
prescripción inadecuada, o a confundirlos con reacciones adversas.
122
Mayor riesgo de reacciones adversas.
Cambios farmacocinéticos:
-Absorción, en general poco afectada.
-Distribución: disminución del agua corporal total (mayor
disponibilidad de fármacos hidrosolubles como paracetamol o
digoxina), menor masa corporal, aumento de grasa (acúmulo de
medicamentos liposolubles), disminución de la masa muscular,
disminución de proteínas totales y albúmina, que modifican la
biodisponibilidad de los fármacos y complican la interpretación de los
resultados analíticos.
-Metabolización: debido a factores como la disminución del flujo
hepático y de la actividad enzimática. El efecto del primer paso suele
estar disminuido, pero los cambios a nivel de metabolización
hepática son complejos y difíciles de predecir.
-Excreción: los efectos son más marcados, por disminución de la
función renal y la filtración glomerular, lo que aumenta la vida media
de algunos fármacos, con el riesgo de acumulación.
Cambios farmacodinámicos:
-Menor número de receptores celulares.
-Menor/mayor sensibilidad de receptores.
Disminución de los mecanismos homeostáticos: son frecuentes la
hipotensión ortostática o arritmias inducidas por fármacos, debido a
que el organismo no es capaz de adaptarse correctamente a los
cambios (por ejemplo, puede no aparecer taquicardia refleja, etc.).
Riesgo de RAM más frecuentes, más graves y más difíciles de
reconocer, ya que a menudo son vagos e inespecíficos. Por ejemplo,
alteraciones hematológicas con mianserina o cotrimoxazol. Es muy
importante monitorizar a menudo los fármacos con estrecho rango
terapéutico. No es raro encontrar que un fármaco ha producido una
reacción adversa que no se ha reconocido y se ha tratado con otro
fármaco, que a su vez ha producido un nuevo efecto secundario y
123
que terminará tratándose con un tercer medicamento (la llamada
“prescripción en cascada”). Es mucho más eficiente analizar bien el
efecto inicial y simplemente retirar o cambiar el primer fármaco
introducido.
Frecuente incumplimiento terapéutico, que puede tener graves
consecuencias en ciertas patologías. Se estima que entre un 30% y un
50% de los pacientes presenta pobre adherencia al tratamiento
pautado. La falta de cumplimiento puede ser involuntaria (por error,
por la complejidad del tratamiento, por la dificultad para reconocer
fármacos), o deliberada (por desconfianza, por miedo a reacciones
adversas, por incomodidad o rechazo). Es recomendable explorar
este aspecto en la entrevista clínica y buscar sus posibles causas. Una
intervención en este sentido es de gran utilidad: explicar la razón del
tratamiento, hacer participar al paciente en la decisión terapéutica y
acordar la actitud a seguir mejora el cumplimento. En pacientes
ancianos que viven solos, el riesgo de falta de adherencia es mayor.
Frecuente automedicación: analgésicos, complementos
nutricionales, medicinas alternativas o tradicionales. Es interesante
preguntar específicamente por este tipo de medicamentos. Un buen
momento para ello es la revisión periódica de tratamientos, en
especial si se realiza en el domicilio del paciente y se observa
directamente.
La prescripción desde varios niveles asistenciales diferentes,
aumenta el riesgo de duplicidades, contraindicaciones, incoherencia,
falta de información y comunicación. Esta dolencia crónica del
sistema puede tener graves consecuencias sobre las personas
ancianas.
Existen muy pocos ensayos clínicos que incluyan a este grupo de
edad, y por tanto a menudo las decisiones se toman extrapolando
datos de otras poblaciones. Las recomendaciones de las guías clínicas
suelen elaborarse por consenso entre expertos, más que sobre la
124
base de la investigación. Por ello se ha de prestar gran atención a la
respuesta y seguridad de los fármacos, mejorar aspectos de
farmacovigilancia y restringir el uso de nuevos medicamentos hasta
que haya datos suficientes para utilizarlos de forma segura.
125
fármaco, valorar la seguridad, la dosis y la duración del tratamiento.
Evaluar en un breve periodo la eficacia y toxicidad:
a. Ante dos opciones terapéuticas válidas, elegir la más adaptada:
posología sencilla, cómoda y simple, presentación líquida, envase
fácil de manipular, etc.
b. Ajustar la dosis o los intervalos a la función renal u otros cambios
farmacocinéticos. Especial cuidado con medicamentos de estrecho
margen terapéutico (digoxina, fenitoína, anticoagulantes).
c. Iniciar a dosis bajas, incrementar progresivamente en función de
la respuesta y tolerancia. Aunque suele ser un proceso más laborioso
que en población joven, nos evitará muchos efectos adversos.
“Empezar despacio, continuar despacio”.
d. Ante la aparición de un nuevo síntoma, sospechar siempre que
pueda ser un efecto adverso, aunque sea atípico. “Buscar” las RAM y
comunicarlas al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.
126
g. Las visitas periódicas del equipo médico para revisar la medicación
in situ y la recomendación de unas instrucciones sencillas tienen gran
impacto en la adherencia al tratamiento. Además, permiten captar
muchas situaciones vitales que en la consulta pasarían
desapercibidas. El entorno del paciente y la manera de desenvolverse
en él dará una información muy valiosa para adaptar nuestras
prescripciones.
127
Los más conocidos son los criterios de De Beers y los criterios
STOPP/START desarrollados en Europa:
Criterios De Beers: desarrollados en EE.UU. por expertos para
establecer la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos en
el anciano. La última actualización se realizó en 2003, e incluye dos
listas: la de medicamentos a evitar en general en ancianos, y la de
medicamentos a evitar en pacientes mayores con determinadas
patologías. Estos criterios, aunque han sido criticados, han tenido un
valor importante para identificar riesgos en pacientes ancianos.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content-
nw/full/163/22/2716/TABLEIOI20821T3
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content-
nw/full/163/22/2716/TABLEIOI20821T2
STOPP/START (Screening Tool of Older People potentially
inapropiate Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to the
Right Treatments).
Especifica por un lado los medicamentos que no deberían tomarse
en ciertas situaciones clínicas (es decir, inapropiados), y por otro lado
los que, dada una determinada patología o cuadro, deberían (sería
apropiado) prescribirse.
Conclusiones
La supervisión estrecha del tratamiento es una cuestión clave en
pacientes ancianos. Existen algunas herramientas que pueden ayudar
a tomar decisiones clínicas y que pretenden aumentar la seguridad
de los tratamientos y mejorar el cumplimiento. La participación
activa del anciano en la decisión terapéutica es tan importante como
en el resto de edades de la vida.
128
Tabla 1: Farmacocinética y respuesta en ancianos
Respuesta Cambio Causa Significado Ejemplo
clínico
Absorción En general
escaso
Efecto 1er Reducido Reducción Mayor AAS,
paso flujo y disponibilidad clorpromazina,
función nortriptilina
hepática
Distribución Alterado Menor agua Mayores Digoxina
corporal concentraciones Paracetamol
medicamentos
hidrófilos
Mayor masa Aumento vida Diazepam
grasa media lipófilos
Transporte Reducida Disminución Aumento de Diazepam
ligado a proteínas fracción libre Warfarina
proteínas totales y
albúmina
Metabolismo Reducido Disminución Aumento vida Diazepam,
oxidativo actividad media, imipramina,
enzimática y acumulación fenitoina,
flujo teofilina
Medicación en el anciano. Boletín INFAC vol. 17, nº 6, 2009.
129
Tabla 1: Farmacodinámica y respuesta en ancianos (cont.)
Respuesta Cambio Causa Significado Ejemplo
clínico
Conjugación No alterado Enzimas Medicamentos Lorazepam,
conjugación que se conjugan, tepazepam,
preservadas poco afectados AINEs
Excreción Reducida Disminución Aumento vida Digoxina
flujo y media, litio
filtrado acumulación quinidina
glomerular algunos
antibióticos
Sensibilidad Aumentada Gran sensibilidad Diazepam
receptor al medicamento Morfina
Disminuida Respuesta Beta-
disminuida bloqueantes
y beta-
estimulantes
Mecanismos Reducidos Falta de Hipotensión Antihiperten
homeostáticos respuesta postural, caídas, sivos,
compensato confusión diuréticos,
ria antidepresiv
os
Medicación en el anciano. Boletín INFAC vol. 17, nº 6, 2009.
130
Tabla 2. Interacciones de algunos fármacos utilizados frecuentemente en
ancianos
Mecanismo/efecto
Medicamento A Medicamento B
interacción
Atorvastatina Digoxina Aumento niveles
digoxina
Eritromicina Aumento niveles
atorvastatina por
inhibición CYP3A4
Digoxina Antiácidos ↓ absorción digoxina
Amiodarona ↑ niveles digoxina por
desplazamiento de
sitios unión y ↓
eliminación
IECAs ↑ niveles digoxina por
alt filtrado glomerular
AINEs ↑ niveles digoxina por
alt filtrado glomerular
Metoclopramida ↓ absorción digoxina
Omeprazol Ketoconazol ↓ absorción
ketoconazol
Fenitoína ↑ niveles fenitoina,
mecanismo
desconocido
Warfarina ↑ tiempo
protrombina,
probablemente por
inhibición CYP450
Diazepam ↑ vida media
diazepam
Ciclosporina Inh CY3A4 y ↑ nivel
plasmático ciclosporina
Sales Fe ↓ absorción sales Fe
131
Tabla 2. Interacciones de algunos fármacos utilizados frecuentemente en
ancianos (cont.)
Mecanismo/efecto
Medicamento A Medicamento B
interacción
Potasio IECAs ↑ concentración sérica
K
Espironolactona ↑ concentración sérica
K
Alendronato Naproxeno ↑ riesgo sangrado
Antiácidos cálcicos ↓ absorción
alendronato
Metformina Cimetidina ↑ concentración
metformina por
competitividad en
secreción tubular
Nifedipino ↑ absorción
metformina
Clopidogrel AINes ↑riesgo sangrado
132
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales
Medicamento Efectos secundarios Consideraciones especiales en
ANALGÉSICOS
AINEs Sangrado digestivo, afectación Control función renal y cardiaca y
renal, confusión, retención líquidos presión arterial
Opiáceos Sedación, hipotensión, Vigilar respuesta cuidadosamente,
estreñimiento, depresión añadir laxante, ajustar intervalo dosis
respiratoria
ANTIBIÓTICOS
Aminoglucósidos Pérdida audición o fallo renal Reducir dosis o evitar
133
Trimetoprim/sulfametoxazol Discrasias sanguíneas, reacciones Considerar trimetoprim sólo
de hipersensibilidad
ANTICOAGULANTES
Warfarina Hemorragias Riesgo alto de interacciones
A ANTICONVULSIOANTES
Confusión, ataxia, hiponatremia, Monitorizar niveles plasmáticos
hepatopatía
ANTIGOTOSOS
Alopurinol Fallo renal, erupción Reducir dosis
Colchicina Diarrea Tandas cortas
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont.)
Medicamento Efectos secundarios Consideraciones especiales en
ANTIHIPERTENSIVOS
Betabloqueantes Depresión, disfunción sexual, Evitar en EPOC o enf. vascular periférica,
broncoespasmo, disfunción sexual, puede haber menor respuesta, riesgo
alteración vascular periférica hipotensión postural
Vasodilatadores Depresión, hipotensión post Precaución en depleción de fluidos
Antagonistas del calcio Taquicardia refleja, edema Precaución con nifedipino, por riesgo
hipotensión aguda
IECA Alteración renal, hiperkaliemia, tos Iniciar a dosis bajas, monitorizar
134
electrolitos e hidratación
ANTIPARKINSONIANOS
L-dopa y derivados Confusión, alucinaciones, Mejor dosis bajas con frecuencia que
movimientos involuntarios dosis altas menos frecuentemente
Bromocriptina Similares al anterior
Aamantadina Confusión, edema, erupción No recomendado, si se usa, en bajas
dosis
Anticolinérgicos Confusión, retención urinaria, En general no apropiado
estreñimiento, hipotensión
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont.)
Medicamento Efectos secundarios Consideraciones especiales en
ANTIULCEROSOS
AntiH2 Confusión, desorientación, Ranitidina y famotidina más seguros
interacciones
Antiácidos Disminución absorción otros Separar de la toma de otros
medicamentos, alteración del medicamentos al menos 2 h
ritmo intestinal
MED CARDIOVASCULARES
Digoxina Confusión, bradicardia, arritmias, Monitorizar niveles, controlar función
alucinaciones, astenia, náuseas renal y electrolitos
135
CORTICOSTEROIDES
Prednisona,, prednisolona, Dexametasona Debilidad muscular, confusión, Usar la mínima dosis posible durante el
depresión, osteoporosis, ulcus menor período posible
péptico, hiperglucemia
DIURÉTICOS
Tiazidicos y de asa (Furosemida, indapamida) Deshidratación, alteración
hidroelectrolítica
Ahorradores potasio (amilorida, Hiperkaliemia Monitorizar K, evitar en combinación con
espironolactona) IECA
Tabla 3. Medicamentos de uso común en el anciano. Efectos secundarios y consideraciones especiales (cont)
Medicamento Efectos secundarios Consideraciones especiales
PSICOTROPOS
Benzodiazepinas Confusión, alteración de la memoria, mareo, Reducir dosis, evitar los de semivida larga,
caídas, depresión usar en períodos cortos
Neurolépticos Confusión, mareo, síndrome extrapiramidal, Usar la mínima dosis y el mínimo periodo
discinesia tardía posible
Antidepresivos tricíclicos Efectos anticolinérgicos, arritmias, hipotensión Iniciar bajas dosis, aumento lento y
gradual, mejor dosis única nocturna
Antidepresivos tetracíclicos Menos efectos anticolinérgicos, más riesgo de
136
(mianserina) discrasias sanguíneas
ISRS Anorexia, agitación, alteración del sueño
137
Capítulo 9
Introducción
139
1. Influencia de la insuficiencia renal sobre la respuesta a los
fármacos
1.1. Alteraciones farmacocinéticas
La principal modificación de la IR sobre la respuesta a la
administración de fármacos se produce al nivel de la excreción, pero
también puede afectar al resto de procesos farmacocinéticos:
Disminución de la absorción oral, por ejemplo, del sulfato ferroso,
debido a la presencia de náuseas, vómitos y diarrea. A veces, esta
disminución de la absorción se ve compensada por la disminución de
la eliminación. La presencia de otros fármacos utilizados
ampliamente en la IR también pueden disminuir la absorción, tanto
por la formación de complejos hidrosolubles (resinas de intercambio
iónico-ciprofloxacino o sales de calcio, o aluminio-ciprofloxacino)
como por el aumento del pH gástrico.
El volumen de distribución (Vd) no suele estar alterado en la IR.
Algunos fármacos de Vd pequeño, fracción de extracción baja y que
se unen en un alto porcentaje a la albúmina plasmática pueden sufrir
un aumento de su fracción libre activa (con aumento de la toxicidad)
debido a la disminución de la unión a las proteínas plasmáticas. Este
hecho puede tener importancia clínica con fármacos ácidos y con
otros que se unen fuertemente a la albúmina (clofibrato, cefazolina,
diazepam, dicumarínicos, fenitoina, furosemida, penicilina G,
sulfametoxazol…).
Los fármacos con metabolitos activos de eliminación
preferentemente renal pueden dar lugar a toxicidad (neuritis
periférica por el metabolismo de nitrofurantoína; náuseas, vómitos y
erupción cutánea por el de sulzadiazina).
Disminución de la excreción, es de gran importancia clínica en
fármacos que se eliminan en su mayor parte en forma inalterada por
filtrado glomerular (aminoglucósidos) o por secreción tubular
(alopurinol, cefalosporinas, etambutol, morfina, nalidíxico,
140
nitrofurantoína, penicilinas, sulfamidas...). Las alteraciones en la
eliminación son las que en la práctica tienen una mayor
trascendencia clínica, especialmente cuando la tasa de filtrado
glomerular sea <50ml/minuto.
141
2. ¿Qué normas prácticas son aconsejables para la utilización de
fármacos en la insuficiencia renal? (tabla 1)
Sólo usar fármacos en pacientes con IR cuando haya una
indicación precisa.
Antes de la prescripción se efectuará una valoración completa del
paciente, que incluya historia clínica detallada y exploración física.
Los aspectos a destacar son la historia previa de alergia o toxicidad a
fármacos, el uso habitual de otros medicamentos, alcohol u otras
drogas, la presencia de edemas, ascitis, estigmas de hepatopatía
crónica, deshidratación, hipoalbuminemia, o anemia, y el peso/talla.
Utilizar aquellas pautas de tratamiento que estén bien estudiadas.
Hay múltiples guías, manuales y/o tablas que aportan pautas para
ajustar la dosificación de fármacos en la IR.
Valorar, al seleccionar entre varios fármacos, los que no tienen
eliminación renal.
(140 - edad (años) x peso (kg))
Aclaramiento de creatinina (Cr) = x [0,85 si es mujer]
72 x Cr sérica (mg/dl)
142
función renal normal, salvo si existen cambios importantes en el
volumen de distribución del fármaco, en cuyo caso es aconsejable
disminuir la dosis hasta el 75% de la recomendada. La dosis de
mantenimiento debe modificarse en pacientes con IR, especialmente
si el aclaramiento estimado de creatinina es menor de 50ml/minuto,
según dos pautas: i) dosis habitual y aumento del intervalo, si la IR
produce un aumento de su vida media, ii) disminución de dosis con
intervalo estable, como en caso de los antibióticos, en los que
interesa concentraciones plasmáticas constantes (efecto bactericida
tiempo-dependiente).
Evitar:
o fármacos nefrotóxicos (apartado 5)
o formas farmacéuticas con acción prolongada
o medicamentos con margen terapéutico estrecho (antiepilépticos,
digoxina...)
o vía oral en la IR con hiperazoemia (preferible vía parenteral)
o asociación de medicamentos, por el incremento de interacciones
potencialmente peligrosas (por ejemplo, la administración conjunta
de un AINE y IECA)
o fármacos que produzcan edemas o alteraciones electrolíticas
o automedicación
Revisar periódicamente la dosis (si es posible en relación con los
niveles plasmáticos), sobre todo cuando haya hipoalbuminemia o
anemias graves.
Realizar un cuidadoso control clínico de las RAM y de la respuesta
del paciente, con control de la función renal en los casos que se
precise (ej: aminoglucósidos).
Controlar la función hepática, pues su alteración obliga a reducir
más la dosis.
Suspender la administración de un medicamento tan pronto como
esté resuelto el problema médico.
143
3. ¿Cuándo existe riesgo de nefrotoxicidad por fármacos? (tabla 2-3)
La nefrotoxicidad por fármacos representa la principal causa de
iatrogenia renal en los países avanzados. La administración de
medicamentos en sujetos con IR puede favorecer la aparición de
RAM, secundarias al acúmulo del fármaco o sus metabolitos, efectos
tóxicos inesperados y/o nefrotoxicidad, lo que obliga a la
individualización del tratamiento tanto en la selección de un fármaco
concreto como en la pauta posológica. Se puede considerar la
nefrotoxicidad por fármacos según su forma de manifestación clínica
(en aguda o crónica); su sustrato histológico (necrosis tubular
aguda—NTA), nefritis intersticial aguda (NIA) o crónica (NIC) o
cualquier tipo de nefropatía glomerular (NG)); o en función de su
etiología. Las tres formas de clasificarla están interrelacionadas y,
desde el punto de vista práctico, lo más útil es considerarla en
función del grupo farmacológico implicado.
¿Cómo se puede producir la nefrotoxicidad por fármacos?
directa (producida por aminoglucósidos, sulfamidas, analgésicos, y
contrastes radiológicos),
indirecta (como los uricosúricos que precipitan el ácido úrico en el
túbulo, o los anticoagulantes que producen hemorragia renal),
y/o inmunológica (como penicilina o procainamida que pueden
provocar glomérulo-nefritis o nefritis intersticial). Hay que tener en
cuenta que un mismo fármaco puede ser nefrotóxico por más de un
mecanismo.
¿Qué alteraciones electrolíticas se producen por fármacos, que
entrañan un riesgo añadido en el enfermo renal?
retención de líquidos (AINE, estrógenos, bicarbonato),
hiponatremia (morfina, clorpropamida, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina),
hipernatremia (dosis altas de ampicilina, penicilina G sódica),
hipermagnesemia (sales de magnesio como antiácidos o laxantes),
144
hiperuricemia (tiazidas), y acidosis (acetazolamida, isoniazida,
ácido nalidíxico, nitrofurantoína).
Ante todo paciente que presenta deterioro de la función renal
tendremos que plantear una anamnesis farmacológica detallada, no
sólo por los fármacos prescritos sino también por los que se toman
por automedicación, las vitaminas, los antigripales y las hierbas
medicinales. Los fármacos más nefrotóxicos se utilizan
preferentemente en el ámbito hospitalario. Los antibióticos y los
AINE, por la frecuencia con que se usan y por su potencialidad
nefrotóxica, son los dos grupos de fármacos más importantes a tener
en cuenta en el ámbito de la atención primaria.
A.- Nefrotoxicidad con el uso de antibióticos:
Habitualmente causadas por el cúmulo de la droga o sus metabolitos
hasta niveles tóxicos, después de dosis repetidas:
Aminoglucósidos: suelen tener un índice terapéutico
relativamente bajo y pueden producir toxicidad renal significativa en
presencia de IR. Su incidencia aumenta con la duración del
tratamiento y, en los que superan los 14 días, llega al 50%. La
manifestación clínica típica es un fracaso renal agudo no oligúrico,
con elevación lenta de la creatinina, a veces, cuando ha terminado el
tratamiento; el curso clínico presenta una lenta recuperación de la
función renal de hasta 4-6 semanas. Si éstos están indicados, para
prevenir su toxicidad debería administrarse a dosis ajustadas,
reevaluar la duración del tratamiento según la respuesta clínica,
mantener una expansión de volumen y perfusión renal óptima, evitar
la administración concomitante de otros nefrotóxicos (diuréticos,
contrastes yodados, amfotericina, etc.) y, finalmente, monitorizar los
valores del fármaco y/o de la función renal.
Penicilinas y cefalosporinas: sólo precisan ajuste de dosis si hay
una IR moderada-severa, ya que tienen un índice terapéutico
elevado. Las cefalosporinas tienen excreción renal en un 30-60%, es
145
necesario el ajuste de dosis en las que tienen mayor vida media
(cefazolina, cefaloridina y cefamandol) y las de mayor unión a
proteínas plasmáticas (cefazolina y cefalotina).
Sulfamida: pueden producir fracaso renal agudo obstructivo por
precipitación de cristales o nefritis tubulointerticial alérgica. Este mismo
problema lo presenta el aciclovir por precipitar en el túbulo renal, lo que
obliga a una adecuada hidratación durante el tratamiento.
Tetraciclinas: deben evitarse por su efecto catabólico (elevación
de urea plasmática y acidosis metabólica); si no hay otra opción, la
doxiciclina es la de elección por su excreción extrarrenal (> 60%).
B.- Nefrotoxicidad con el uso de AINE:
Automedicación: como es bien conocido, la población general hace
un uso excesivo de los AINE, en muchas ocasiones sin prescripción
médica, que puede conllevar un mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Pacientes con mayor susceptibilidad: insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis (particularmente con ascitis), IR subyacente, edad
avanzada, depleción de volumen o shock, septicemia, hipertensión
arterial, tratamiento diurético y/o IECA, y postoperados con
secuestro líquido en el tercer espacio.
Las RAM renales asociados a la administración de AINE pueden
manifestarse de diferentes formas: retención de sal y agua, fracaso renal
agudo vasomotor, hiperpotasemia, hiponatremia, IR crónica, nefritis
tubulointersticial con síndrome necrótico, rara vez, necrosis papilar.
La clínica que aparece ante un fracaso renal agudo por AINE suele
presentarse a los pocos días de haber iniciado el tratamiento con
oliguria, hiperpotasemia y excreción fraccional de sodio baja;
habitualmente no requiere diálisis y suele ser reversible.
Para disminuir la toxicidad por AINE:
- deben evitarse en pacientes con IR o depleción de volumen y, si el
uso es obligado, monitorizar la función renal cuidadosamente,
146
- los envases de AINE deben llevar una etiqueta explícita que
advierta a los pacientes que se automediquen sobre el riesgo
potencial de daño renal,
- no fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINE,
- evitar el empleo prolongado y, si fuera obligado, monitorizar la
función renal cuidadosamente,
- evitar el tratamiento concomitante con otros fármacos
nefrotóxicos,
- debe fomentarse una disminución del consumo de AINE.
C.- Nefrotoxicidad por otros fármacos:
Analgésicos no narcóticos (paracetamol, propoxifeno): se
metabolizan en el hígado, aunque una fracción se elimina por riñón, y
pueden exigir ajuste de dosis en IR moderada-severa. Metamizol no
precisa ajuste de dosis.
Analgésicos narcóticos (codeína, pentazocina, meperidina,
morfina): ven prolongados sus efectos en IR avanzada y requieren
ajuste de dosis.
Difenilhidantoína y carbamazepina: metabolizadas por vía
hepática y no precisan ajuste de dosis.
Benzodiazepinas: no ven alterada su farmacocinética en presencia
de IR; sin embargo, sus efectos metabólicos están amplificados por
una mayor sensibilidad a su acción. En general, no hay que modificar
las dosis de los hipnóticos-ansiolíticos.
Antidepresivos: fluoxetina y sertralina no necesitan ajuste de dosis
en la IR, paroxetina no debe utilizarse a dosis mayores de 20mg/día
en pacientes con IR grave (<30ml/min).
Digoxina: se elimina preferentemente por el riñón, necesitando
ajuste de dosis en IR.
La mayoría de los antihipertensivos se eliminan por el riñón. En la
práctica diaria las dosis se ajustan según respuesta terapéutica. En la
IR debe evitarse el uso de diuréticos ahorradores de potasio, sobre
147
todo asociados a IECA, por el riesgo elevado de hiperpotasemia. Las
tiazidas son ineficaces con valores de aclaramiento de creatinina por
debajo de 30ml/min.
Antineoplásicos: más evidente en pacientes con IR preexistente,
suele ser dependiente de la dosis. Entre los más frecuentemente
utilizados destacan: cisplatino (afección tubulointersticial, con
hipomagnesemia, hipocalcemia y tetania); ciclofosfamida
(hiponatremia), estreptozocina (proteinuria por NIC); mitomicina C
(síndrome hemolítico urémico); metrotexato (precipitación
intratubular de metabolitos), ciclosporina A y tacrolimus (dosis
dependiente, especialmente importante en el trasplante renal y es
difícil de distinguir del rechazo crónico).
Otros: Nefropatía por contrastes radiológicos; ateroembolismo
secundario a angiografía o angioplastia; nefritis por radiación; y
anticonceptivos orales y desarrollo de HTA y/o IR por síndrome
hemolítico urémico.
Conclusiones
En resumen, el médico de familia debe conocer el manejo adecuado
de los medicamentos en los pacientes con IR, realizar un esfuerzo
para disminuir la toxicidad renal relacionada con medicamentos,
utilizar las normas prácticas para la utilización de fármacos en
pacientes con IR, y conocer los fármacos nefrotóxicos y evitarlos en lo
posible, o utilizarlos, si son necesarios, siguiendo las
recomendaciones generales expuestas en este texto.
148
Tabla 1. Recomendaciones prácticas para la administración de
medicamentos a los pacientes con insuficiencia renal
1. Utilizar un número reducido de fármacos de los que se conozcan sus
efectos
2. Evitar al máximo combinaciones cuya nefrotoxicidad pueda
potenciarse
3. Evaluación clínica del paciente
4. Monitorización de la función renal mediante el cálculo del
aclaramiento de creatinina, mediante:
Orina de 24h (no siempre accesible)
Fórmula de Cockcroft (ajustado a peso, edad y sexo del
paciente):
140 - edad (años) x peso (kg)
ClCr = x [0,85 si es mujer]
72 x Cr sérica (mg/dl)
5. Determinar la existencia de hipoalbuminemia (realización de
analítica)
6. Ajuste de dosis (en fármacos con estrecho margen terapéutico y
excreción renal):
Dosis inicial
Dosis de mantenimiento
7. Debe monitorizarse “clínicamente” al paciente, así como la
concentración sanguínea de los fármacos, sobre todo aquellos con
margen terapéutico estrecho.
149
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal
FG:50-
Fármacos Dosis FR normal Ajuste FG>50ml/min FG<10 ml/min
10ml/min
Cardiovascular
Digoxina 0,250,50mg/24h D/I 100% -24h 50%-24h 48h
Procainamida 300-400mg/24h I 3-4h 6-12h 12-24h
Metildopa 250mg/8h I 8h 8-12h 12-24h
Captopril 25-50mg/8h D 100% 75% 50%
Enalapril 5-10mg/12h D 100% 75% 50%
Atenolol 50-100mg/24h D 100% 50% 25%
150
Acetazolamida 0.25-1g/24h I 6h 12h evitar
Espironolactona 20-80mg/dosis I 6-12h 12-24h evitar
Hidroclorotiazida 12.5-25g/24h - - - evitar
Antimicrobianos
Aminoglucósidos
Tobramicina 30-70% 20-30%
1-1,5 mg/kg/8h DI 70-100% 8-12h
12-24h 24-48h
Amicacina 30-70% 20-30%
5 mg/kg/8h DI 70-100% 8-12h
12-24h 24-48h
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
FG:50-
Fármacos Dosis FR normal Ajuste FG>50ml/min FG<10 ml/min
10ml/min
Gentamicina 70-100% 30-70% 20-30%
1-1,5 mg/kg/8h DI
8-12h 12-24h 24-48h
Cefalosporinas
Cefuroxima 0,75-1,5g/8h I 8h 8-12h 12-24h
Penicilinas
Amoxicilina 500mg/8h I 8h 8-12h 12h
Quinolonas
Ciprofloxacino 500-750mg/12h D 100% 50% 33%
151
Norfloxacino 400mg/12h I 12h 12-24h Evitar
Sulfamidas
Cotrimoxazol 800/160mg/12h I 12h 18h 24h
Tetraciclina 250mg/6h
Doxiciclina 100-200mg/24h I 12h 12-18h 18-24h
100% 100% 50%
Metronidazol 7,5mg/kg/6h DI
6h 6h 12h
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
FG:50-
Fármacos Dosis FR normal Ajuste FG>50ml/min FG<10 ml/min
10ml/min
Antifúngicos
Fluconazol 50-200mg/24h D 100% 50% 25%
Antituberculosos
Etambutol 15mg/kg/24h D 100% 50% 25-50%
Isoniacida 5mg/kg/24h D 100% 75-100% 50%
Antivíricos
Aciclovir 5mg/kg/8h D+I 8-12h 12-24h 2,5mg/kg/24h
Analgésico/AINE
152
Paracetamol 500-650mg/
I 6h 6-8h 8h
4-6h
Propoxifeno 65mg/4h I 4-6h 6-8h Evitar
Codeína 10-60mg/24 h D 100% 75% 50%
Morfina 20 mg/4h D 100% 75% 50%
Ac Acetilsalicílico 650 mg/4h I 4h 4-6h evitar
Alopurinol 200-300 mg/24 h D 100% 50% 10-25%
Tabla 2. Ajuste de dosis en la insuficiencia renal (cont.)
FG:50-
Fármacos Dosis FR normal Ajuste FG>50ml/min FG<10 ml/min
10ml/min
Hipolipemiantes
Gemfibrozilo 600 mg/12h D 100% 50% 25%
Lovastatina 10-80mg/24h D 100% 75% 50%
Pravastatina 40mg/24h D 100% 75% 50-75%
Psicofármacos
Citalopram 20-60mg/24h D 100% 100% Evitar
Diazepam 5-40mg/24h D 100% 100% 50%
Otros
153
Metoclopramida 10-15mg/6h D 75-100% 75-50% 50%
Metrotexato Variable D 100% 50% Evitar
Ranitidina 150-300mg/día D 50-100% 50% 25%
FR: función renal; FG: filtrado glomerular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; I: intervalo; D: dosis. Modificada de: Lauzurica, R.,
Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de Actuación clínica en nefrología. Diagnóstico sindrómico y
exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Tabla 3. Fármacos que no necesitan ajuste en la insuficiencia renal
Agentes neuromusculares Antineoplásicos
Atracurio, etomidato, propofol, vecuronio Busulfán, cidarabina, daunorrubicina, fluoruracilo, doxurobicina,
succinilcolina idarubicina, tamoxifeno, tenipósido, vinblastina, vincristina
Analgésicos no narcóticos Antiparkinsonianos
Metocarbamol Bromocriptina, carbidopa, levodopa
Antiarrítmicos Barbitúricos
Amiodarona, lidocaína, mexiletina, moricizina, Pentobarbital, secobarbital
propafenona
Anticoagulantes y agentes plaquetarios Benzodiazepinas
Dipiridamol, heparina, estreptocinasa, ticlopidina, Alprazolam, clonacepam, cloracepato, diazepam, fluracepam,
154
uroquinasa, warfarina loracepam, midazolam, nitracepam, oxacepam, temacepam
Anticonvulsivantes Betabloqueantes
Carbamacepina, acido valproico, fenitoína Labetalol, metoprolol, propanolol, pindolol
Antidepresivos Broncodilatadores
Bupropion, fluoxetina Bitolterol, ipratropio, teofilina
Antidepresivos tricíclicos Calcioantagonistas
Amitriptilina, imipramina, doxepina, nortriptilina, Amlodipino, felodipino, diltiacem, nicardipino, nifedipino,
clomimipramina, protriptilina nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo
Modificada de: Lauzurica, R., Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de actuación clínica en nefrología.
Diagnóstico sindrómico y exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Tabla 3. Fármacos que no necesitan ajuste en la insuficiencia renal (cont.)
Antihistamínicos Digitálicos
Astemizol, clorfeniramina, difenhidrmina, terfenadina Digitoxina
AINE Diuréticos
Diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, Bumetanida, indapamida, metolazona
ketorolaco, naproxeno, fenilbutazona, piroxicam, Medicación tiroidea
sulindaco L-Tiroxina, metimazol, propiltiouracilo
Gastrointestinales Moduladores adrenérgicos
Cisaprida, ondasentron, lansoprazol, misoprostol, Clonidina, doxazosina, prazosina, reserpina, terazosina
omeprazol
155
Hipoglucemiantes Narcóticos y antagonistas narcóticos
Acarbosa, glicacida, tolbutamina Fentanilo, naloxona, sufentanilo
Inhibidores de la enzima de conversión Fosinopril Nitritos
Isosorbida, nitroglicerina
Inmunosupresores Sedantes
Corticosteroides, ciclosporina Haloperidol
Inotrópicos Vasodilatadores
Amrinona, dobutamina, milrinona Minoxidil, nitroprusiato
Modificada de: Lauzurica, R., Alcázar, R., Martín, G. Fármacos e insuficiencia renal. En: Normas de actuación clínica en nefrología.
Diagnóstico sindrómico y exploraciones. Diagnósticas. Madrid: Harcourt Brace de España S.A.; 1998. p. 173-85.
Bibliografía
156
Capítulo 10
Introducción
La prescripción de medicamentos en la mujer embarazada es una
práctica muy frecuente. Según datos de Gran Bretaña al menos a un
tercio de las mujeres embarazadas se les prescribe algún
medicamento a lo largo del embarazo. Sin embargo, para la mayoría
de médicos extender una receta a una embarazada supone viajar por
un territorio desconocido y oscuro por las sombras que dejan en
nuestra memoria los efectos de la talidomina.
157
suspendido sin una buena razón”. El problema radica en que entre el
1% y el 2% de las mujeres embarazadas de países desarrollados
presentan alguna malformación fetal de cualquier origen, y que los
medicamentos lo que pueden ocasionar en todo caso es un
incremento en este porcentaje, por lo que establecer una relación
definida entre la exposición a un determinado fármaco y la aparición
de una malformación puede resultar sumamente difícil. Por otra
parte, el embarazo ocasiona una serie de cambios fisiológicos que
modifican la farmacocinética de algunos medicamentos que conviene
tener en cuenta, ya que sus efectos finales pueden diferir de los que
ocasiona en condiciones de no gestación (tabla 1).
2. Problemática general
El riesgo de teratogenia depende del tipo de fármaco, la dosis, la
duración de exposición y del período de la gestación en el que se
administre.
158
media de la madre en el embarazo y, por tanto, la probabilidad de
que presente alguna enfermedad concomitante que requiera
tratamiento farmacológico.
159
Otro punto a tener en cuenta es la influencia del embarazo en los
medicamentos, ya que algunos medicamentos son menos efectivos
durante el embarazo y pueden precisar mayores dosis: aumento
metabolismo (fenitoína), aumento excreción (amoxicilina), (tabla 1) y
por ello se debe de modificar la dosis de alguno de ellos.
160
embarazo a antihistamínicos, en general, y la presencia de fibroplasia
retrolenticular en niños prematuros.
161
3.3. Fiebre y dolor
La mayoría de dolores en el embarazo no requieren tratamiento
farmacológico, pero en caso de ser necesario el analgésico y
antipirético de elección es paracetamol.
162
Como laxantes contraindicados en el embarazo figura el aceite de
ricino, porque puede ocasionar contracciones prematuras y rotura de
los tejidos uterinos, con muerte de la madre y el feto. También están
contraindicados los enemas salinos, la parafina, otros estimulantes y
los detergentes.
163
3.5. Rinitis alérgica
El uso es controvertido, el antihistamínico oral de primera elección es
clorfeniramina y en segunda elección: loratadina y ceterizina. Como
tratamiento preventivo se prefiere el cromoglicato sódico y como
alternativa budesonida (B). Se deben evitar los vasoconstrictores,
especialmente pseudoefedrina por el riesgo de gastrosquisis.
Respecto a la inmunoterapia, en la mujer que la haya empezado
deberá continuar la terapia de mantenimiento, aunque se
recomienda no iniciarla durante el embarazo.
164
4.2. Diabetes
La diabetes no controlada incrementa el riesgo de aborto, parto
prematuro y muerte fetal. La mortalidad fetal es del 1–5% y son más
frecuentes las macrosomías, las hipoglucemias, el distrés respiratorio
y la hipocalcemia.
165
Los diuréticos tiazídicos pueden causar alteraciones electrolíticas en
el feto. La espironolactona puede producir feminización del feto
masculino. Ninguno de los dos deben usarse.
4.4. Asma
El asma no controlada puede reducir el oxígeno en la sangre fetal y
amenazar la supervivencia del feto, además conlleva un riesgo
aumentado de hipertensión gestacional, preeclampsia, hiperemesis
gravídica, hemorragia vaginal o parto inducido o complicado. Para
evitar todas estas complicaciones maternas y fetales es importante
hacer un buen tratamiento del asma de la madre.
166
después del trasplante de órganos sin que se haya evidenciado un
exceso de anomalías fetales.
167
depresiones mayores de intensidad moderada o grave y/o
antecedentes de recurrencias al intentar retirar el tratamiento.
168
Tabla 2. Clasificaciones de los fármacos utilizados durante el embarazo
GRUPO FDA ADEC
A Los estudios no han Fármacos que se han administrado a un
demostrado un riesgo para gran número de mujeres embarazadas y
el feto en el primer mujeres en edad fértil, y no se ha
trimestre y tampoco hay observado un aumento de
evidencia de ningún riesgo malformaciones u otros efectos
en trimestres posteriores. perjudiciales directos o indirectos sobre le
La posibilidad de daño fetal feto.
es remota.
B Fármacos cuyos estudios B1: fármacos que han sido administrados a
en animales no han un pequeño número de mujeres
demostrado ningún riesgo embarazadas y mujeres en edad fértil, y no
para el feto, pero no se ha observado un aumento de
existen datos de estudios malformaciones u otros efectos
en humanos. perjudiciales directos o indirectos sobre el
feto. Los estudios en animales no han
Fármacos cuyos estudios mostrado pruebas de efectos perjudiciales
en animales han mostrado sobre el feto.
un efecto teratogénico, B2: fármacos que han sido administrados
pero los realizados en a un pequeño número de mujeres
mujeres embarazadas no embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y
han demostrado este no se ha observado un aumento de
efecto durante el primer malformaciones u otros efectos
trimestre ni en los perjudiciales directos o indirectos sobre le
posteriores. feto
B3: fármacos que han sido administrados
a un pequeño número de mujeres
embarazadas y/o mujeres en edad fértil, y
no se ha observado un aumento de
malformaciones u otros efectos
perjudiciales directos o indirectos sobre el
feto.
169
Tabla 2. Clasificaciones de los fármacos utilizados durante el embarazo
(cont.)
GRUPO FDA ADEC
C Fármacos cuyos estudios Fármacos que por sus características
realizados en animales han pueden producir efectos adversos sobre
demostrado efectos el feto o el neonato (no malformaciones).
adversos sobre el feto, Estos efectos pueden ser reversibles.
pero no existen estudios
realizados en mujeres.
Fármacos de los que no se
dispone de estudios ni en
mujeres ni en animales.
D Fármacos con pruebas de Fármacos que pueden causar o existe
riesgo fetal, pero cuyos posibilidad de que causen un aumento de
beneficios en algunas la incidencia de malformaciones o
ocasiones (enfermedad anomalías irreversibles.
grave) pueden ser
superiores al riesgo que
supone su utilización.
170
Tabla 3. Clasificación analgésicos y AINE durante el embarazo
Fármacos aceptados
Fármaco Categorías Comentarios
Paracetamol FDA: B No se han descrito problemas en humanos. Aunque no
ADEC: A se han realizado estudios controlados se ha
demostrado que atraviesa la placenta, por lo que se
recomienda no administrar salvo en caso de
necesidad.
Alternativas: AINE
Ibuprofeno, FDA :
Naproxeno, B/D*
Indometacina, ADEC: C
Diclofenaco
171
Tabla 4. Clasificación de los antibióticos más utilizados en atención primaria
Fármacos aceptados como seguros en el embarazo
Amoxicilina (FDA: B/ADEC: A)
Fenoximetilpenicilina (FDA: B/ADEC: A)
Eritromicina (FDA: B/ADEC: A).
(menor experiencia con el resto de macrólidos: Claritromicina (FDA: C/ADEC: B3) y
azitromicina (FDA: B/ADEC: B1).
Fosfomicina (FDA: B)
Nitrofurantoína (FDA: B/ADEC: A) evitar final del embarazo
Antibióticos probablemente seguros
Cefalosporinas
Cefalexina (FDA: -/ADEC: A), cefaclor (FDA: B/ADEC: B1) y cefuroxima (FDA: B/ADEC: -).
Amoxicilina-ácido clavulánico (FDA: B/ADEC: B1)
Cloxacilina (FDA: B/ADEC: B2)
Antifúngicos tópicos
Clotrimazol (FDA: B/ADEC: A).
Miconazol (FDA: C/ADEC: A) no ha demostrado ningún efecto en animales.
Nistatina (FDA: C/ADEC: A).
Antibióticos que pueden ser usados en alguna circunstancia
Metronidazol (FDA: B/ADEC: B2)
Aziclovir (FDA: B/ADEC: B3)
Antibióticos nocivos durante el embarazo
Tetraciclinas
(Producen retraso en el desarrollo óseo)
Trimetroprim
(Pueden producir malformaciones)
Fluorquinolonas
(Pueden producir alteraciones del cartílago y retraso crecimiento óseo )
Cloramfenicol
(Durante el último trimestre puede producir síndrome gris del recién nacido
Aminoglucósidos
(Pueden afectar el VIII par craneal. No se ha observado con gentamicina).
Tuberculoestáticos
Estreptomicina (FDA:D) y rifampicina (FDA:C) están desaconsejados. Los utilizados en el
embarazo son etambutol (FDA: B/ADEC: A) e isoniazida (FDA: C/ADEC: A).
CGCOF: Consejo General de Colegios de Farmacéuticos.
Fuente de datos: clasificaciones de la Food and Drug Administration (FDA) en Micromedex (2004),
Australian Drug Evaluation Committee (ADEC, 1999) y catálogo de especialidades farmacéuticas
(2003) (CGCOF).
172
Bibliografía
173