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CARGO - DECISION DE MANTENERME EN ESSALUD

Mediante la presente comunico que mi deseo es mantener el seguro médico del estado (Es
Salud) , y no afiliarme a la EPS PACIFICO , de tener dependientes también aplicar esta
decisión .

Nombres y Apellidos

Documento de
Identidad

Fecha

_________________
Firma del Trabajador

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