Cuestionario de tamizaje para síntomas de COVID-19

Fecha aprobación:
Proceso: Gestión de la Información Versión: 1
15/04/2020

NOMBRE: ____________________________________ FECHA _________________________

EDAD____________________ DOCUMENTO No: ______________________________________

CONTACTO (e-mail o WhatsApp) _________________________________________

Por favor diligencie el cuestionario a continuación:

¿En las últimas dos semanas ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Marque sí o no.

Si No
Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Dolor de garganta
Cansancio, fatiga, o dolor en el cuerpo
Alteraciones en el gusto o el olfato
Ha sido diagnósticado para COVID 19?
Ha estado en contacto con algún paciente con diagnóstico de COVID +
en las últimas 3 semanas?
En caso de haber tenido covid? sigue en cuarentena?

Padece usted de hipertensión, diabetes inmunosupresión o alguna otra comorbilidad.________.

Si su última respuesta es sí, anote la enfermedad que padece _____________________________

Certifico bajo gravedad de juramento que las respuestas anotadas son veraces y no he ocultado información
clínica que pudiera generar propagación de la pandemia.

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Firma del paciente o su representante legal