elecnor eee aoe ELEDEPA. S.A. ‘como-19 NoMore: un lareusoos: __[warcucano vitareat FECHA DEL CUESTIONARIO: 33/n3p2070 EMPRESA: CADS Panam ‘CUESTIONARIO: i PS B aaa (Cimcon en apa entero ‘Sia respuesta esairmatv, favor detallar os ples vstado (cient wnt onset carro de ad en os timos 15 as? Sia respuesa er aie, favor deta [Sita rerio ens ttimos 30 oias en Panama o Panama Oeste? sy, (uo Tia respuesta es afimativa favor de confirmarsrealzo cuareniea, 7 5) (ea es ce aca ig prions COV nea oon nS aT ——— [5 ioe ha hecho ta procba de deteccion del COMO? eo Sila respuesta es afematia aver cetalor fecha (fibres Tos atime 35 cis ha presenta signe dels sgulentes sntomasTs aap) Tos seca Dificuttad respiratoria §= () Perdida del olfato o Secreci6n nasal CO Fatta de aire oO Perdida del gusto oO Malestar general [_] Dolor de garganta ia Brote en piel de manos y piernas Oo Fiebre i diarrea oa [7 aie ese er contacto on un cae Ipeaona) sonpechono, probate o postive en Coronavirus? 7 is Cio TT eer (wees airs enteric cnairada eee? Sa respuesta es afirmativa, favor detalar: Fema: Certiico que a informacién antes menclonad es correcta. Dedlaro que ffs dalps aqui consignades son verdaderos y exactos, que no existe circunstancia alguna fuera de ls aqui declaradas ‘que puedan agravar el riesgo y que no he omitido, desvrtuado, nl ocutado antecedentes patoldgicos 0 dolencia alguna sufrida, Escaneado con CamScanner