HISTORIA CLINICA ADULTOS

PARTE I
APELLIDOS NOMBRES

EDAD FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

PROCEDENCIA POR ESTADO NACIONALIDAD CEDULA DE IDENTIDAD

DIRECCION ACTUAL COMPLETA PROFESION FECHA DE

INGRESO:
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA PARENTESCO TELEFONO HORA:

DIRECCION Y TELEFONO

NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorización que aparece al dorso de esta hoja

MOTIVO(S) DE ADMISION:

ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL MEDICO DE ADMISIÓN Firma Del Médico Del Departamento

SALIDA POR CURACION: MEJORIA: MUERTE: (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS CAUSAS

(Si es contra opinión médica, hacerle firmar al
dorso)
DIAGNOSTICO CLÍNICO FINAL:

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO:

FECHA DE SALIDA: HORA: m.

FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO

DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO: BIOPSIA: AUTOPSIA:

 REGLAMENTO DE PACIENTES

Articulo 1
Todo paciente al ser admitido en la Institución conviene en someterse a las normas en relación con los
enfermos especialmente las que rigen sobre indicaciones médicas, disposiciones clínicas, actividades
de investigación, régimen de visitas, destino de cadáveres y necropsias.

Articulo 2
De conformidad con el código civil y las Ordenanzas sobre Exhumaciones y Cadáveres se reconoce
que los casos de muerte el instituto podrá disponer de los cadáveres que no sean legítimamente
reclamados dentro de las setenta y dos horas siguientes al momento de la defunción.

Articulo 3

En caso de que el paciente, por ser menor de edad o por no encontrarse en condiciones adecuadas no
pueda suscribir la referida historia clínica, lo hará en su nombre el deudo más cercano, en la forma
como lo prescribe el artículo 3 de esta reglamentación.

Fecha: Firma:

TESTIGO:

FIRMA

PARENTESCO:

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente
del AMBULATORIO RURAL TIPO II CUBIRO, sale de este Instituto contra opinión de los médicos,
y hago constar que, habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, libera de toda
responsabilidad a los médicos tratantes y al Hospital por las consecuencias que de ello puedan resultar.

Fecha: Firma:

TESTIGO: O:
FIRMA

PARENTESCO: _________________________
 HISTORIA CLINICA
PARTE II
Marcar así: Lo encontrado normal Marcar así: en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y
después de examinar. Dejar en blanco lo describirlo en esta columna, usando los números de referencia dada para ahorrar
examinado o interrogado. espacio y tiempo al escribirlo
1. ANTECEDENTES
PERSONALES
1.1.- Adenitis 1.20.- Otitis
1.2.- Alergia 1.21.- Paludismo
1.3.- Amigdalitis 1.22.- Parásitos
1.4.- Artritis 1.23.- Parotiditis
1.5.- Asma 1.24.- Pleuresía
1.6.- Bllharriosis 1.25.- Quirúrgicos
1.7.- Blenorragia 1.26.- Rinofaringitis
1.8.- Bronquitis 1.27.- Rubéola
1.9.- Buba 1.28.- Sarampión
1.10.- Catarros 1.29.- Sífilis
1.11.- Chagas 1.30.- Síndromes
1.12.- Chancro disentéricos
1.13.- Difteria 1.31.- T.B.C.
1.14.- Diarreas 1.32.-Tifoidea
1.15.- Hansen 1.33.-Tos ferina
1.16.- Influenza 1.34.- Traumatismos
1.17.- Lechina 1.35.- Vacunaciones
1.18.- Necatoriasis 1.36.- Otros
1.19.- Neumonía

2. ANTECEDENTES
FAMILIARES
(Estado de salud o causa de la muerte de los padre,
hermanos, hijos y otros familiares)
2.1.- Alergia 2.8.- Enf. Renales
2.2.- Artritis 2.9.- Intoxicaciones
2.3.- Asma 2.10.-Neuromentales
2.4.- Cáncer 2.11.-Sífilis
2.5.- Cardiovasculares 2.12.-T.B.C.
2.6.- Diabetes 2.13.-Otros
2.7.- Enf. Digestivas

3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS
3.1.- Alcohol 3.7.- Rasgos personales
3.2.- Chimó 3.8.- Sexuales
3.3.- Deportes 3.9.- Siesta
3.4.- Drogas 3.10.-Sueño
3.5.- Ocupación 3.11.-Tabaco
3.6.- Problemas 3.12.-Otros
familiares

EXAMEN FUNCIONAL
4. GENERAL
4.1.- Aumento de peso 4.4.- Perdida de Peso
4.2.- Fiebre 4.5.- Sudores Nocturnos
4.3.- Nutrición 4.6.- Temblores
4.7.- Otros

5. PIEL
5.1.- Cianosis 5.4.- Pigmentaciones
5.2.- Edemas 5.5.- Prurito
5.3.- Erupciones 5.6.- Otros

6. CABEZA
6.1.- Caída del Cabello 6.4.- Sincope
6.2.- Cefalea 6.5.- Traumas
6.3.- Mareos 6.6.- Otros

7. OJOS
7.1.- Amaurosis 7.5.- Dolor
7.2.- Anteojos 7.6.- Fotofobia
7.3.- Cansancio 7.7.- Lagrimeo
7.4.- Diplopía 7.8.- Otros
(Sigue a la vuelta)
 8. OIDOS
8.1.- Dolor 8.4.- Tinitus
8.2.- Secreciones 8.5.- Vértigo
8.3.- Sordera 8.6.- Otros
9. NARIZ
9.1.- Catarros 9.4.- Secreción Nasal
9.2.- Epistaxis 9.5.- Sinusitis
9.3.- Obstrucciones 9.6.- Otros
10. BOCA
10.1.- Dientes 10.3.- Mucosas
10.2.- Halitosis 10.4.- Otros
11. GARGANTA
11.1.- Disfagia 11.3.- Ronquera
11.2.- Dolor 11.4.- Otros
12. RESPIRATORIO
12.1.- Disnea 12.4.- Hemoptisis
12.2.- Dolor en el 12.5.- Tos
pecho 12.6.- Otros
12.3.- Esputos
13. OSTEOMUSCULAR
13.1.- Artralgias 13.4.- Deformidades
13.2.- Debilidad 13.5.- Otros
13.3.- Dolores óseos
14. CADIOVASCULAR
14.1.- Angustias 14.7.- Claudicación
14.2.- Disnea 14.8.- Trastornos
14.3.- Dolor parentésicos
14.4.- Palpitaciones 14.9.- Varicosidades
14.5.- Taquicardia 14.10.- Otros
14.6.- Vértigos
15. GASTROINTESTINAL
15.1.- Apetito 15.7.- Flatulencia
15.2.- Constipación 15.8.- Hemorroides
15.3.- Diarrea 15.9.- Hernias
15.4.- Dolor 15.10.- Malestar
15.5.- Heces; tipo 15.11.- Náuseas
- Color 15.12.- Parásitos
- Mucosidad 15.13.- Pirosis
- Sangre 15.14.- Vómitos
15.6.- Eructos 15.15.- Otros
16. GENITOURINARIO
16.1.- Dolor 16.6.- Nicturia
16.2.- Enuresis 16.7.- Piuria
16.3.- Hematuria 16.8.- Secreciones
16.4.- Incontinencia 16.9.- Ulceras
16.5.- Micciones 16.10.- Otros
17. GINECOLOGICOS
17.1.- Menarquia 17.7.- Reglas; tipo
17.2.- Abortos - Cantidad
17.3.- Partos - Dolor
17.4.- Dispareunla - Ultima regla
17..5 Frigidez 17.8.-Flujo
17.6.- Menopausia 17.9.- Otros
18.NERVIOSO Y MENTAL
18.1.- Convulsiones 18.6.- Temblor
18.2.- Estática 18.7.- Tics
18.3.- Estado 18.8.- Tipo de
Emocional personalidad
18.4.- Marcha 18.9.- Otros
18.5.- Parálisis
 HISTORIA CLINICA
PARTE III

TEMPERATURA______ºC PULSO______P.P.M. TENSION ARTERIAL:_______mmHg

PESO____GRS.
Marcar así: Lo encontrado normal Marcar así: en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y
después de examinar. Dejar en blanco lo describirlo en esta columna, usando los números de referencia dada para ahorrar
examinado o interrogado. espacio y tiempo al escribirlo
1. EXAMEN FISICO
(Datos Objetivos)
1.1.- Color 1.9.- Erupción
1.2.- Humedad 1.10.- Uñas
1.3.- Contextura 1.11.- Núdolos
1.4.- Temperatura 1.12.- Vascularización
1.5.- Pigmentación 1.13.- Cicatrices
1.6.- Equimosis 1.14.- Fístulas
1.7.- Cianosis 1.15.- Ulceras
1.8.- Petequias 1.16.- Otros
2.CABEZA
2.1.- Configuración 2.5.- Dolor
2.2.- Fontanelas 2.6.- Cabellos
2.3.- Reblandecimiento 2.7.- Otros
2.4.- Circunferencia

3. OJOS
3.1.- Conjuntiva 3.7.- Nistagmus
3.2.- Esclerótica 3.8.- Ptosis
3.3.- Cornea 3.9.- Exoftalmo
3.4.- Pupilas 3.10.-Agudeza visual
3.5.- Movimientos 3.11.-Oftalmoscópicos
3.6.- Desviación 3.12.-Otros
4. OIDOS
4.1.- Pabellón 4.5.- Secreciones
4.2.- Conducto externo 4.6.- Mastoides
4.3.- Tímpano 4.7.- Dolor
4.4.- Audición 4.8.- Otros

5.NARIZ
5.1.-Fosas Nasales 5.6.- Sensibilidad de
5.2.- Mucosa los senos
5.3.- Tabique 5.7.- Secreción nasal
5.4.- Mantos 5.8.- Otros
5.5.- Disfanoscopia
6. BOCA
6.1.- Aliento 6.6.- Lengua
6.2.- Labios 6.7.- Conductos
6.3.- Dientes Salivales
6.4.- Encías 6.8.- Parálisis y trismo
6.5.- Mucosas 6.9.- Otros

7. FARINGE
7.1.- Amígdalas 7.4.- Disfagia
7.2.- Adenoides 7.5.- Dolor
7.3.- Rino-laringe 7.6.- Otros
8. CUELLO
8.1.- Movilidad 8.4.- Vasos
8.2.- Ganglios 8.5.- Traquea
8.3.- Tiroides 8.6.- Otros
9. GANGLIOS LINFATICOS
9.1.- Cervicales 9.4.- Axiliares
9.2.- Occipitales 9.5.- Epitocleares
9.3.- Superclaviculares 9.6.- Inguinales
9.7.- Otros

Marcar así: Lo encontrado normal después Marcar así: en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y
de examinar. Dejar en blanco lo examinado o describirlo en esta columna, usando los números de referencia dada para ahorrar
interrogado. espacio y tiempo al escribirlo
10. TÓRAX
10.1.- Forma 10.4.- Palpitación
10.2.- Simetría 10.5.- Respiración
10.3.- Expansión 10.6.- Otros
 11. SENOS
11.1.- Nódulos 11.3.- Pezones
11.2.- Secreciones 11.4.- Otros

12. PULMONES
12.1.- Fremito 12.5.- Pectoriloquia
12.2.- Percusión áfona
12.3.- Auscultación 12.6.- Broncofonia
12.4.- Ruidos 12.7.- Otros
advertidos
13. CORAZON
13.1.- Latido de la 13.5.- Ruidos
punta 13.6.- Galope
13.2.- Táctil 13.7.-Frotes
13.3.- Pulsación 13.8.- Otros
13.4.- Ritmo
14. VASOS SANGUINEOS
14.1.- Pulso 14.3.- Caracteres
14.2.- Paredes 14.4- Otros
Vasculares
15. ABDOMEN
15.1.- Aspecto 15.8.- Tumoraciones
15.2.- Circunferencia 15.9.- Ascilla
15.3.- Peristalsia 15.10.- Hígado
15.4.- Cicatrices 15.11.- Riñones
15.5.- Defensa 15.12.- Bazo
15.6.- Sensibilidad 15.13.- Hernias
15.7.- Contractura 15.14.- Otros
16. GENITALES MASCULINOS
16.1.- Cicatrices 16.6.- Deferenier
16.2.- Lesiones 16.7.- Testículos
16.3.- Secreciones 16.8.- Próstata
16.4.- Escroto 16.9.- Seminales
16.5.- Epidídimo 16.10.- Otros
17. GENITALES FEMENINOS
17.1.- Labios 17.6.- Útero
17.2.- Barthoino 17.7.- Anexor
17.3.- Periné 17.8.- Parametríos
17.4.- Vagina 17.9.- Douglas
17.5.- Cuello 17.10.- Otros
18. RECTO
18.1.- Fisuras 18.5.- Tumoraciones
18.2.- Fístolas 18.6.- Prolapso
18.3.- Hemorroides 18.7.- Heces
18.4.- Esfínter 18.8.- Otros
19. HUESOS ARTICULACIONES
MUSCULOS
19.1.- Deformidades 19.5.- Movimientos
19.2.- Inflamaciones 19.6.- Masas
19.3.- Rubicundes musculares
19.4.- Sensibilidad 19.7.- Otros
20. EXTREMIDADES
20.1.- Color 20.5.- Ulceras
20.2.- Edema 20.6.- Varices
20.3.- Temblor 20.7.- Otros
20.4.- Deformidades
21 NEUROLOGICO PSIQUICO
21.1.- Sensibilidad 21.6.- Marcha
objetiva 21.7.- Femberg
21.2.- Movilidad 21.8.- Orientación
21.3.- Reflectividad 21.9.- Lenguaje
21.4.- Escritura 21.10.- Coordinación
21.5.- Tráficos 21.11.- Otros
FECHA DE EXAMEN EXAMEN PRACTICADO POR

EVOLUCION MÉDICA
 Orden de las
anotaciones:

1. Fecha y hora del

examen
2. Estado de los hallazgos
positivos anotados
anteriormente
3. Nuevos síntomas y
signos
4. Complicaciones
5. Cambios de impresión
o diagnóstico
6. Tratamiento seguido
7. Resultado del
tratamiento
8. Firma del Médico

ORDENES MÉDICAS
 FECHA ORDENES
1. Sólo se dará cumplimiento a aquellas ordenes escritas y firmadas en esta hoja por el medico tratante.
Ordenes Suspendidas 2. A las 48 horas de haber sido indicadas serán suspendidas aquellas ordenes a las cuales no les ha sido señalado tiempo de duración

EVOLUCION DE ENFERMERIA
 Orden de las
anotaciones:

1. Fecha y hora del

examen
2. Estado de los hallazgos
positivos anotados
anteriormente
3. Nuevos síntomas y
signos
4. Complicaciones
5. Cambios de impresión
o diagnóstico
6. Tratamiento seguido
7. Resultado del
tratamiento
8. Firma de la enfermera