CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA V DISPOSICIÓN SANITARIA

DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

401
Coordenadas UTM ZONA
/Br 1s,
402 A.líen!? o. Acción
8. Unidad c. canttd•d Cl. cantidad
CAIIACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada MP MC
R

a. Muros de encauzamiento �20 21 ;ro 2 X 4

b. canal de conexión 1',b '1, 1 3 4

:a c. Barraje fijo (azud) 1 () 4

.
'E
1:1.
d. Compuerta de fondo u 2 4
::,

"' e. Ventana de admisión o 4

j f. Reja de dique· toma 2 4
..; g. Vertedero de rebose 1 2 4
. Compuerta de regulación 4
l. Tubería de purga 1 � 3 4
ACC/ N: l=lnsta/ac/6n, R=Reemp/azo, MP=Mantenlmiento Preventivo, MC:Mantenlmiento CorrectillO

403 AlJIEDl:DOR DE LA CAPfAOÓN Dnm: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de

minerales pesados
1 y
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1
/
........ 111c

�l
404
a. Coordenadas UTM {Al Inicio) E ?.t ) N '}•0(.3l Altura
(m . .s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus
coordenadas y altura por cada una de ellas.
E - N - Altura
(m.s.n.mJ

:io ___ e
'
d. Coordenadas UTM (Al final) E N q_p4l() Altura
(m,u1.m) 1
405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tii!nl!? O. Acción
B. Unidad C. Cantidad Cl. Cantidad
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
1 R MP MC
SI NO

·�
a. Tuberías

a.1 Tubería de PVC 1 2 \ 1 2 3 4

a.2 Tubería de FºGº 1 2 1 2 3 4

a.3 Tubería de HOPE 1 2

- 1 2 3 4
b. Cruces aéreos protegidos

c. Válvulas de aire
1

1
2

l)t
- 1

1
2
2
3

3
4

4
d. Válwlas de purga 1 '-..Z 1 2 3 4

e. Estructuras de la caja de reunión 1 r 1 2 3 4

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 i' 1 2 3 4
_g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3 4
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

hl. Tapa sa,,itaria 1 '2 1 2 3 4

h2. Tubo de rebose 1 ',g: 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4

h4. Dado de protección 1 ...{ 1 2 3 4

JJ1
056' cS 660
 -406
1�
Attura
Coordenadas UTM
(m.s.n.m) \

-407 CONDIOONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Ac.clón

B. Unidad C. Cantidad Cl. Cantidad
DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada 1 R MP MC

a. Cámara de rejas � 2 t\'i 2. 19.0 1. 'l,) 1 2 � 4

b. Desarenador
"-1 2 V\ l 1 2 3 4

- -
-t c. Relleno para residuos sólidos 2 1 2 3 4
d. Medidor de caudal
e. Floculador
1
',{..
l ':t
2 �
- 1
1
2
2
3
3
4
4

�
-- -
f. Decantador 2 (l 1 2 3 4

g.Flltro rápido 1 )( 1 2 3 4
h. Sedimentador 1 � 1 2 3 4

i. Prefiltro 1 � 1 2 3 4

j. Filtro lento 1 'x 1 2 3 4

k. Sistema de desinfección 1 I"< 1 2 3 4

l. Cerco de protección 1 k1 (1\ v. "'¡,¡ 1) J 1 2 3 4

m. Estructuras de la línea de conducción "< 2 W'\z. 1 2 3 4

- ............... _
,
n. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP)

a. Tiene Residuos sólidos (basura)

X 2 \J,. c.
•1 -1
� 1 2 3 4

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 i'1

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentado, 1 11(
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1
�
D. IIISERVOIIIO IEn-cle ...,.....,.,., .... ui1-,to ..... U...tANa2).
I NI)
0(,() � (m..s.n.mJ
409 VOLUMEN ÚTIL DE
{ol\ e 19 �tura I
1�
RESERVORIO 1
1
m3 -410 Coordenadas UTM
... t1ü61 1
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS Rl
TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERIAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metro.s) (pul¡adas) r

Entrada
411 f'\J\.. �f"
1 2
,
412
Salida
rv 3pu 1 2 3

413
Desagüe
., '1 1 2 3'

Rebose
414 1 1 2

A.nene? O. Acción
415 c. cantidad
B. Unidad Cl. cantidad
[STADCJ DE FUNCtoNAMIENTO
Medida total afectada DESCRIPCIÓN

.
1 R MP MC
NO
.
SI
a. cerco de protección 1 rx..z- �be
., ,.) 1 2 1, 4

'lt.
.!h.. o,
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 2 LIM� 1 2 3 4
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento > 2 1;1...i e � 1 2 3 4
d. Estructura del reservoee � 2 M., .., ) 1 2 3 4
e. Interior de la estructura '>..1 2 -l 1:-1 "\ 1 2 3 4
f. Escalera dentro del reservarlo 1 l ')i>
.., 1 2 3 4
g. Tubería de limpia y rebose
h. Nivel estático
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose
....
�
1
2
'' 2
X
ut.1•
\)W� 1
o
:)
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
J. Grifo de enjuague
k. Tubería de ventilación
)("
1
2
I)¡'
"' 41 '-' 1
1
2
2
3
3
4
4
l. Accesorios dentro del reservorio 1 IR 1 2 3 4
m. Sistema de cloración 1 Pt'.' 1 2 3 4

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1

c. C O
 416 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura) 1 ,<

b. Excrementos y charcos de agua

is.---"
1
."
417
a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

b. Coordenadas UTM ICAmara romoe oreslón Tino 71

coordenadas v altura por cada una de ellas
En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus
E

E
- -
�
1 N

N
qS06 ..,:
-
Altura
(m.s.n.mt
Altura
(m.s.n.m) -'1 '
Altun
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m}

A.Tiene? D. Acción
418 COMPONENTES Y ESTADO DE
B. Unidad C. Cantidad
Medida total Cl. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO 1 R MP MC
SI NO afectada

A, Tuberías Unea de Aducción y Red de Distribudón

a. Tuberías

a.1 Tubería de PVC

� 2 1 2 3 4

a.2 Tubería de FºGº 1 '( 1 ·2 3 4

a.3 Tubería HOPE 1 X 1 2 3 4

b. Cruces aéreos protegidos 1 v: 1 2 3 4

c. Valvulas de aire 1 }( 1 2 3 4

d. Caja de valvula de aire 1 X 1 2 3 4

e. Válvulas de purga 1 '( 1 2 3 4

f. Caja de valvula de purga 1 � 1 2 3 4

B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 � 1 2 3 4
b. Válvula flotadora 1 � 1 2 3 4

c. Válvula de control 1 ...:;. 1 2 3 4

d. Tubo de rebose 1 � 1 2 3 4

e. Tubo de desagüe y limpieza 1 � 1 2 3 4

f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 1'2 1 2 3 4

g. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4

h. Cerco perimétrico 1 1 2 3 4

EVAWACIÓN DEL
DESCRIPaÓN (dlametro, longitud, cantidad, material y estado sltuaclonal)
419 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros ......

420 CAUFICAClóN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere 1
intervención con PIP

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

F�t:.iE:.L

...
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIAOOS V MEDIDAS

UJIS k� FRETeL
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