Consumo de marihuana (análisis basado en evidencias)

Publicado el 11 agosto, 2015 por Torres Mariano

Repaso de los efectos adversos sobre la salud que produce el consumo
de marihuana. Los adolescentes son el grupo etario con mayor
probabilidad de sufrir consecuencias perjudiciales debido a que su
cerebro aún está en desarrollo.
Autor: Nora D. Volkow, M.D., Ruben D. Baler, Ph.D., Wilson M.
Compton, M.D., and Susan R.B. Weiss, Ph.D. Fuente: The New England
Journal of Medicine
Introducción:
El panorama acerca de la legalización de la marihuana, en el mundo,
para fines médicos y recreativos está cambiando rápidamente y por ello
es probable que los pacientes pregunten acerca de sus efectos
adversos y beneficiosos sobre la salud.
El concepto popular parece ser que la marihuana es un placer inocuo,
y el acceso a ella no se debe reglamentar ni considerar ilegal. En la
actualidad, la marihuana es la droga “ilegal” más usada en los EEUU,
donde alrededor del 12% de las personas de 12 años o más refieren su
consumo durante el año anterior con altas cifras entre los jóvenes.
La vía de administración más frecuente es por inhalación. Las hojas y
las flores trituradas de la planta Cannabis sativa se fuman (junto con los
tallos y las semillas) en cigarrillos, cigarros, pipas, pipas de agua o
enrolladas en la envoltura de un cigarro de tabaco (“blunts”).
El hashish es un producto creado a partir de la resina de las flores de
marihuana y en general se fuma (solo o mezclado con tabaco) pero se
puede consumir por vía oral. La marihuana también se puede usar para
preparar té, y su extracto a base de aceite se puede mezclar con
productos alimenticios.
El uso habitual de marihuana durante la adolescencia es especialmente
preocupante porque en este grupo etario se asocia con mayor
probabilidad de consecuencias perjudiciales (véase tabla). Numerosos
estudios informaron sobre sus efectos adversos, aunque otros los
niegan y la cuestión sobre los daños provocados por la marihuana es
un tema de debates acalorados. En este artículo se repasa la
información científica actual relacionada con los efectos adversos para
la salud del uso recreativo de la marihuana.
Tabla. Efectos adversos del consumo durante poco tiempo, prolongado
o intenso de marihuana Efectos del consumo durante poco tiempo
Disminución de la memoria a corto plazo- dificulta el aprendizaje y la
retención de información.
Alteración de la coordinación motora- interfiere con la conducción de
vehículos y aumenta el riesgo de lesiones
Alteración del juicio- aumenta el riesgo de conductas sexuales que
facilitan la transmisión de enfermedades de transmisión sexual.
En dosis altas, paranoia y psicosis
Efectos del consumo prolongado o intenso
Adicción (en alrededor del 9% de los consumidores, 17% de los que
comienzan en la adolescencia y 25 – 50% de los que consumen
diariamente*
Alteración del desarrollo cerebral*
Mal desempeño escolar, mayor probabilidad de deserción escolar*
Disminución cognitiva con cociente intelectual más bajo entre los
consumidores frecuentes durante la adolescencia*
Disminución de la satisfacción vital y los logros (determinada sobre la
base de mediciones subjetivas y objetivas y en relación con las mismas
mediciones en la población general)*
Síntomas de bronquitis crónica
Mayor riesgo de trastornos psicóticos crónicos (entre ellos
esquizofrenia) en personas con predisposición a ellos.
*El efecto se asocia fuertemente con el consumo inicial de marihuana
en la adolescencia temprana.
EFECTOS ADVERSOS
Riesgo de adicción
La evidencia indica claramente que el empleo prolongado de marihuana
puede generar adicción. Incluso aproximadamente el 9% de aquéllos
que experimentan con marihuana se volverán adictos (según los
criterios para dependencia del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4a edición [DSM-IV]). La cifra aumenta a 1 en 6 entre
los que comienzan a usar marihuana en la adolescencia y al 25 – 50%
entre los que fuman marihuana diariamente. También se reconoce el
síndrome de abstinencia de cannabis (irritabilidad, dificultades del
sueño, disforia, ansia de consumir y ansiedad).
El empleo de marihuana en los adolescentes es especialmente
problemático. Su mayor vulnerabilidad a efectos adversos alejados,
probablemente se relaciona con el hecho de que el cerebro, incluido el
sistema endocanabinoide, está en desarrollo activo durante la
adolescencia.
El empleo precoz y regular de marihuana es un factor pronóstico de
mayor riesgo de adicción, que a su vez indica mayor riesgo de empleo
de otras drogas ilegales. Las personas que comienzan a consumir
marihuana en la adolescencia son de 2 a 4 veces más proclives que las
que comienzan en la edad adulta a sufrir síntomas de dependencia de
cannabis dentro de los 2 años de comenzar a consumir.
Efectos sobre el desarrollo cerebral
El cerebro continúa en desarrollo activo, orientado por la experiencia,
desde el período prenatal hasta aproximadamente los 21 años. Durante
este período de desarrollo es intrínsecamente más vulnerable que el
cerebro maduro a los efectos adversos alejados de las agresiones
ambientales, como la exposición al tetrahidrocannabinol (THC), el
principal ingrediente activo de la marihuana.
Esta opinión recibió considerable apoyo de estudios en animales, que
mostraron que la exposición prenatal o adolescente al THC puede
recalibrar la sensibilidad al sistema de recompensa a otras drogas y que
la exposición prenatal interfiere con las dinámicas citoesqueléticas, que
son esenciales para establecer conexiones axónicas entre las
neuronas.
En relación con controles no expuestos, adultos que fumaron
regularmente marihuana durante su adolescencia tienen deterioro de la
conectividad neuronal (menos fibras) en zonas específicas del cerebro,
como el precúneo, que participa en funciones que exigen un alto grado
de integración (e.g., vigilia y consciencia de sí mismo) y la fimbria, zona
del hipocampo importante para el aprendizaje y la memoria.
También se informó disminución de la conectividad funcional en las
redes prefrontales responsables de la función ejecutiva (incluido el
control inhibitorio) y las redes subcorticales, que procesan hábitos y
rutinas. Asimismo, estudios por imágenes en usuarios de cannabis
revelaron disminución de la actividad en las regiones prefrontales y
volúmenes reducidos en el hipocampo.
Así, ciertas regiones cerebrales pueden ser más vulnerables que otras
a los efectos a largo plazo de la marihuana. Un estudio mostró que el
descenso selectivo de los receptores de cannabinoide-1 (CB1) en varias
regiones cerebrales corticales en los fumadores crónicos de marihuana
se asociaba con años de fumar cannabis y era reversible tras 4
semanas de abstinencia.
El efecto negativo del consumo de marihuana sobre la conectividad
funcional cerebral es especialmente notable si el consumo comienza en
la adolescencia o en la adultez temprana. Esto contribuiría a explicar la
asociación entre el consumo frecuente de marihuana desde la
adolescencia y la disminución significativa del cociente intelectual. Las
alteraciones de la conectividad cerebral asociadas con la exposición a
la marihuana en la adolescencia coinciden con datos que indican que el
sistema canabinoide es importante para la formación de sinapsis
durante el desarrollo cerebral.
Posible importancia como droga de entrada
Datos epidemiológicos y preclínicos sugieren que el consumo de
marihuana en la adolescencia podría influir sobre numerosas conductas
adictivas en la adultez. En roedores expuestos a cannabinoides durante
su adolescencia, disminuye la reactividad de las neuronas
dopaminérgicas que regulan las regiones de recompensa del cerebro.
Si la consecuencia de la exposición temprana a la marihuana es la
disminución de la reactividad en las regiones cerebrales de
recompensa, este efecto podría contribuir a explicar la mayor
susceptibilidad al abuso de drogas y la adicción a varias drogas más
adelante, lo que se comunicó en la mayoría de los estudios
epidemiológicos.
Otra explicación es que es más probable que las personas que son más
susceptibles a consumir drogas comiencen con marihuana debido a su
accesibilidad y que sus interacciones sociales ulteriores con otros
usuarios de drogas aumenten la probabilidad de que prueben otras
drogas.
Relación con las enfermedades mentales
El consumo regular de marihuana se asocia con mayor riesgo de
ansiedad y depresión, sin que se haya establecido causalidad. La
marihuana también se asocia con psicosis (entre otras, la
esquizofrenia), especialmente en personas con vulnerabilidad genética
previa y agrava el curso de la enfermedad en pacientes con
esquizofrenia.
Cuanto mayores sean el consumo y la potencia de la droga y más
precoz la exposición, más se afectará la trayectoria de la enfermedad
(e.g., adelantando el primer episodio psicótico en 2 a 6 años).
Sin embargo, es difícil establecer la causalidad en estos tipos de
estudios, por lo que no se puede atribuir fiablemente el mayor riesgo de
enfermedad mental al consumo de marihuana.
Efecto sobre el desempeño escolar y los logros en la vida
En un relevamiento de 2013 estudiantes secundarios en los EEUU, el
6,5% perteneciente a los últimos años comunicaron el consumo diario o
casi diario de marihuana. Puesto que el empleo de marihuana
disminuye las funciones cognitivas esenciales, no sólo durante la
intoxicación aguda sino durante los días posteriores, muchos
estudiantes podrían estar funcionando a un nivel cognitivo inferior a su
capacidad natural. Aunque los efectos agudos pueden disminuir
después que el THC se elimina del cerebro, cabe esperar graves
riesgos para la salud con el consumo prolongado o intenso.
La evidencia sugiere que este consumo produce deficiencias cognitivas
medibles y duraderas, especialmente cuando comienza desde la
adolescencia temprana. Además, las dificultades de aprendizaje,
incluso durante períodos breves o esporádicos (un efecto secundario de
la intoxicación aguda), interferirá con la capacidad ulterior de lograr
objetivos educativos cada vez más exigentes, dato que también puede
explicar la asociación entre el consumo regular de marihuana y las bajas
notas.
Es probable que la relación entre el consumo de cannabis en la juventud
y el daño psicosocial sea multifacética, lo que explicaría las
contradicciones entre los estudios. Por ejemplo, algunos estudios
sugieren que las deficiencias alejadas pueden ser reversibles y son
sutiles y no incapacitantes una vez que cesa el uso. Otros estudios
muestran que el empleo prolongado e intenso de marihuana produce
alteraciones de la memoria y la atención que persisten y se agravan a
medida que aumentan los años de consumo y también cuando el hábito
comienza en la adolescencia. El consumo intenso de marihuana se
vinculó con menores ingresos, mayor necesidad de asistencia
socioeconómica, desempleo, conductas delictivas y menor satisfacción
vital.
Riesgo de accidentes con vehículos de motor
La marihuana es la droga ilegal involucrada con mayor frecuencia en
conexión con trastornos para conducir vehículos y accidentes que
pueden ser mortales. Hay relación entre la concentración sanguínea de
THC y la eficacia para conducir en estudios controlados de simulación
de conducción vehicular, que son un buen factor pronóstico de la
capacidad para conducir en el mundo real.
El consumo reciente de marihuana y las cifras de THC en sangre de 2
– 5 mg por mililitro se asocian con considerable alteración de la
habilidad para conducir. Según un metanálisis, el riesgo de accidente
se duplica cuando una persona maneja enseguida después de consumir
marihuana.
En un análisis de culpabilidad en accidentes, las personas positivas
para THC (nivel mínimo de detección, 1 ng por mililitro) y sobre todo los
que tenían cifras mayores, fueron de 3 a 7 veces más proclives a ser
responsables de un accidente vehicular que aquéllos que no habían
consumido drogas o alcohol antes de conducir. El riesgo asociado con
el consumo de alcohol además de marihuana parece ser mayor que el
asociado con el consumo de cada droga sola.
Riesgo de cáncer y otros efectos sobre la salud
Los efectos de fumar marihuana durante mucho tiempo sobre el riesgo
de cáncer de pulmón no son claros. Por ejemplo, el consumo de
marihuana durante el equivalente de 30 o más años-“porro” (siendo 1
año-porro de consumo igual a fumar 1 cigarrillo [porro] de marihuana
por día durante un año) se asoció con mayor incidencia de cáncer de
pulmón y varios tumores del aparato aerodigestivo superior; la
asociación desapareció tras ajustar para posibles factores de confusión,
como el tabaquismo. Aunque se puede descartar la posible asociación
entre fumar marihuana y cáncer, la evidencia sugiere que el riesgo es
menor con la marihuana que con el tabaco.
Fumar marihuana también se asocia con inflamación de las vías
respiratorias, aumento de su resistencia y distensión pulmonar,
asociaciones compatibles con el hecho de que los fumadores de
marihuana son más proclives a referir síntomas de bronquitis crónica
que los no fumadores; sin embargo, el efecto alejado de bajos niveles
de exposición a la marihuana no parece ser significativo. La
competencia inmunitaria del sistema respiratorio en los fumadores de
marihuana puede estar también afectada, como lo indican las cifras
aumentadas de infecciones respiratorias y neumonía.
El consumo de marihuana también se asoció con problemas vasculares
que aumentan los riesgos de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y accidentes isquémicos transitorios durante la
intoxicación con marihuana.
Los efectos directos de los cannabinoides sobre diversos receptores
blanco (i.e., receptores CB1 en las arterias) y los efectos indirectos
sobre compuestos vasoactivos pueden contribuir a explicar los efectos
perjudiciales de la marihuana sobre la resistencia vascular y la
microcirculación coronaria.
Limitaciones de la evidencia y lagunas del conocimiento
La mayoría de los efectos a largo plazo de la marihuana que se resumen
aquí se observaron entre consumidores de grandes cantidades o
durante mucho tiempo, pero numerosos factores de confusión
perjudican nuestra capacidad de establecer causalidad (incluido el
empleo frecuente de marihuana junto con otras drogas). Estos factores
también complican nuestra habilidad para evaluar el verdadero efecto
de la exposición intrauterina a la marihuana.
El contenido de THC o la potencia de la marihuana, detectados en
muestras confiscadas, vienen en aumento desde el 3% en la década de
1980 hasta el 12% en 2012. Este aumento del contenido de THC hace
pensar que las consecuencias del consumo de marihuana podrían ser
peores ahora que en el pasado. Asimismo plantea interrogantes acerca
de la importancia actual de los datos de estudios anteriores sobre los
efectos del consumo de marihuana, especialmente los estudios que
evaluaban los efectos alejados.
También es necesario saber cómo aprovechar los posibles beneficios
médicos de la marihuana sin exponer a los pacientes a sus riesgos
intrínsecos. El acreditado informe del Institute of Medicine sobre
marihuana y medicina reconoce la utilidad de fumar marihuana para
estimular el apetito, especialmente en pacientes con SIDA y para
combatir las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, así como
el dolor intenso y algunas formas de espasticidad. El informe también
señala alguna evidencia de la utilidad de la marihuana para disminuir la
presión intraocular en el tratamiento del glaucoma. No obstante,
subraya la importancia de centrar las investigaciones sobre el potencial
terapéutico de los cannabinoides sintéticos o farmacéuticamente puros.
Algunos médicos recetan marihuana para ciertos problemas médicos a
pesar de la evidencia limitada de su utilidad. Esta práctica genera
inquietud sobre el consumo prolongado por poblaciones vulnerables.
Por ejemplo, hay cierta evidencia que sugiere que en pacientes con
SIDA el consumo de marihuana puede empeorar las deficiencias
cognitivas asociadas con el VIH. Asimismo son necesarias más
investigaciones para conocer los efectos del empleo de marihuana para
la disminución cognitiva relacionada con la edad en general y sobre la
disminución de la memoria en especial.
Es necesario investigar las maneras en que las políticas públicas sobre
la marihuana afectan la salud pública. Los conocimientos sobre los
efectos de las políticas sobre las fuerzas del mercado son bastante
limitados, así como también nuestro conocimiento de las variables
interrelacionadas de las percepciones sobre el consumo, los tipos de
consumo y los resultados.
Históricamente, ha habido una relación inversa entre el consumo de
marihuana y la percepción de sus riesgos entre los adolescentes. Si
presumimos que esta relación inversa es causal, ¿la mayor
permisividad podría aumentar el número de jóvenes expuestos
regularmente a cannabis?
Entre los estudiantes secundarios de los últimos años, la frecuencia del
consumo regular de marihuana ha aumentado continuamente en años
recientes. También necesitamos información sobre los efectos de la
exposición pasiva al humo del cannabis y los cannabinoides. Estudios
en estados de los EEUU (e.g., Colorado, California y Washington) y en
países (e.g., Uruguay, Portugal y los Países Bajos) donde las políticas
sociales y legales están cambiando pueden proporcionar datos
importantes para políticas a futuro.
CONCLUSIONES
El consumo de marihuana se asocia con efectos adversos
considerables. (véase tabla). La marihuana, como otras drogas, puede
producir adicción. Durante la intoxicación aguda, la marihuana puede
interferir con la función cognitiva (e.g., memoria y percepción del tiempo)
y la función motora (e.g., coordinación) y estos efectos pueden tener
consecuencias perjudiciales (e.g., accidentes vehiculares).
El consumo repetido de marihuana durante la adolescencia puede
producir cambios duraderos de la función cerebral que ponen en peligro
los logros educativos, profesionales y sociales. No obstante, los efectos
de una droga (legal o ilegal) sobre la salud son determinados no sólo
por sus propiedades farmacológicas, sino también por su disponibilidad
y su aceptabilidad social.
Al respecto, las drogas legales (alcohol y tabaco) ofrecen una
perspectiva aleccionadora. Son responsables de la mayor carga de
enfermedad asociada con drogas, no porque sean más peligrosas que
las drogas ilegales, sino porque al ser legales permiten un consumo más
extendido. A medida que las políticas se inclinan hacia la legalización
de la marihuana, es razonable y probablemente prudente suponer que
su consumo aumentará y por lo tanto aumentará también el número de
personas que experimentarán consecuencias negativas para su salud.
Consumo de marihuana (análisis basado en evidencias)
Repaso de los efectos adversos sobre la salud que produce el consumo
de marihuana. Los adolescentes son el grupo etario con mayor
probabilidad de sufrir consecuencias perjudiciales debido a que su
cerebro aún está en desarrollo.
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