SGFM16

INVESTIGACION DE ACCIDENTES O CASI

De Las Américas Colombia Ltda. Vigencia: 2016.06.02
ACCIDENTES DE TRABAJO O AMBIENTALES
V5 p. 1 - 2

TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE CASI ACCIDENTE ACCIDENTE AMBIENTAL

I. DATOS DEL TRABAJADOR (SI APLICA)

Nombre: Sexo: M F
Documento: CC CE TI PA
Fecha de nacimiento: Edad:
Oficio: Experiencia:
Antigüedad en el cargo

II. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del Accidente:
Fecha del Reporte: Fecha de la Investigación:
Nombre Superior inmediato Cargo
Propio del
Tipo de accidente: Transito Violencia Ambiental
trabajo
Lugar del Accidente: Ciudad:
Tipo de lesión:
Parte del cuerpo afectada:
Objeto o sustancia que ocasiona la lesión:
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Bajo Medio Alto
Daño a la propiedad y/o proceso:
Clasificación del accidente:
Costos estimados:

III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador:
(si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

2. Descripción de los hechos:(quien, como, cuando, donde)

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3. Versión de los testigos:

3. Dibujos y/o fotos:

IV. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

5M Medio / Materia
Mano de Obra Metodo Maquinaria
¿Por Qués? Entorno Prima

1. ¿Por Qué?

2. ¿Por Qué?

3. ¿Por Qué?

Causa Raiz

1. Causas Inmediatas (Condiciones y actos inseguros que causaron el accidente):

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2. Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente):

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere):

PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES

Fecha de
Fecha de ejecución
Plan de Acción Responsable (DD/MM/AAAA)
verificación
(DD/MM/AAAA):

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 TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma
DATOS DE QUIENES INVESTIGAN POR PARTE DE LA EMPRESA
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma
POR PARTE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma
REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE AT GRAVE
Nombre:
Firma

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