APARTADO 5.

MANEJO DE LA
DIFICULTAD E INSUFICIENCIA
RESPIRATORIAS
 Descripción general

Los problemas respiratorios son una de las principales causas de paro cardíaco en niños.
Muchos lactantes y niños que requieren RCP (intra y extrahospitalaria) tienen problemas
respiratorios que progresan a insuficiencia cardiopulmonar.

En niños, el deterioro clínico de la función respiratoria puede ser muy rápido, por lo
que no hay tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo efectivo de los
problemas respiratorios son decisivos para el soporte vital avanzado pediátrico.
Objetivos de aprendizaje

✓ Describir las intervenciones iniciales para tratar la

insuficiencia y la dificultad respiratorias.

✓ Analizar las intervenciones específicas para el manejo

de la obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción
de la vía aérea inferior, enfermedad del tejido pulmonar
y control respiratorio alterado.
 Preparativos para el curso

Practicar y demostrar nivel de competencia en las habilidades básicas de manejo

de la vía aérea, como inserción de dispositivos complementarios para la vía aérea,
ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla y aspiración.

También deberá saber cómo funcionan los dispositivos de

monitorización de la función respiratoria y los sistemas de
administración de O2
Manejo inicial de la
dificultad e insuficiencia respiratorias
En un niño con enfermedades o lesiones graves que no está en paro cardíaco, es
prioritario evaluar la vía aérea y la respiración. Si hay signos de dificultad o insuficiencia
respiratoria, las intervenciones iniciales deben ir enfocadas a mantener o restaurar una
oxigenación y una ventilación adecuadas.

Los trastornos respiratorios son una causa importante de paro

cardíaco en lactantes y niños. Por tanto, cuando se detecta dificultad
o insuficiencia respiratoria, es importante comenzar las
intervenciones necesarias cuanto antes.
✓ Las intervenciones iniciales son una evaluación rápida y detallada de función
respiratoria para identificar tipo y gravedad, más que la etiología precisa, del
problema respiratorio.

✓ Una vez que se hayan estabilizado la ventilación y la oxigenación, identifique la

causa del problema para orientar mejor las intervenciones específicas.

✓ Use la secuencia evaluar - identificar - intervenir para controlar la evolución de los

síntomas o la respuesta al tratamiento, y para priorizar otras intervenciones.
El manejo y la estabilización iniciales de un niño con dificultad o insuficiencia respiratoria
pueden incluir las siguientes intervenciones:
 Principios del manejo específico

Cuando se logra estabilizar la oxigenación y la ventilación, identificar el tipo de problema respiratorio para
priorizar las siguientes intervenciones. 4 tipos de problemas respiratorios :

✓ Obstrucción de la vía aérea superior

✓ Obstrucción de la vía aérea inferior
✓ Enfermedad del tejido pulmonar
✓ Control respiratorio alterado
 I.- Manejo de la obstrucción de la vía aérea superior
La obstrucción de la vía aérea superior afecta a la vía aérea más grande localizada fuera del tórax
y puede ser de leve a grave.

Causas de obstrucción de la vía aérea superior :

•Tumefacción o infección de la vía

•Aspiración de un cuerpo extraño.
•Aumento en los tejidos blandos de la vía aérea superior
•Control deficiente de la vía aérea superior debido a un menor nivel de consciencia.
Los lactantes y niños pequeños son especialmente propensos a la obstrucción de la vía aérea
superior. La lengua de un lactante es grande en proporción con la cavidad orofaríngea. Si el nivel de
consciencia del lactante disminuye, los músculos pueden relajarse y la lengua podría entonces
retraerse y obstruir la orofaringe.

Es importante recordar que cuanto más pequeña es la vía aérea, más fácilmente puede
obstruirse.
 Manejo general de la obstrucción de la vía
aérea superior

Estas medidas pueden incluir la apertura de la vía aérea realizando lo siguiente :

✓ Dejar que el niño se coloque en posición cómoda

✓ Realizar maniobras de apertura manual de la vía aérea, como tracción mandibular o
extensión de la cabeza y elevación del mentón
✓ Retirar un cuerpo extraño
✓ Aspirar la nariz o la boca
✓ Reducir la tumefacción de la vía aérea con medicación
✓ Minimizar la agitación, que a menudo empeora la obstrucción de la vía aérea superior
✓ Decidir si es necesario un dispositivo complementario o avanzado para la vía aérea
✓ Decidir en los primeros instantes si es necesario un procedimiento quirúrgico en la vía
aérea
La aspiración ayuda a eliminar las secreciones, sangre o residuos; sin embargo, si la
obstrucción de la vía aérea superior está causada por un edema derivado de una infección
o reacción alérgica, sopese detenidamente las ventajas y desventajas de la aspiración. La
aspiración puede aumentar la agitación del niño y empeorar la dificultad respiratoria.

En casos menos graves de obstrucción de la vía aérea superior, los lactantes y niños pueden beneficiarse de
los dispositivos complementarios específicos para la vía aérea.
 Manejo específico de la obstrucción de la vía aérea
superior por etiología

Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea superior requieren intervenciones específicas. En
esta sección se repasa el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior debido a :

•Crup (Infección de la vía respiratoria superior que obstruye la respiración)

•Anafilaxia
•Obstrucción en la vía aérea por cuerpo extraño
 Manejo del crup según la gravedad

características del crup por nivel de gravedad :

▪ Crup leve: tos metálica ocasional, poco o nada de estridor en reposo, retracciones leves o ausentes

▪ Crup moderado: tos metálica frecuente, estridor fácilmente audible en reposo, retracciones en reposo,
poca o ninguna agitación y buena entrada de aire detectada por auscultación de las secciones periféricas
del pulmón.

▪ Crup grave: tos metálica frecuente, estridor fuerte en la inspiración fuerte y ocasional en la espiración,
retracciones marcadas, agitación importante, menor entrada de aire detectada por auscultación de los
pulmones.
Las intervenciones específicas para el manejo del crup podrían incluir :
Las intervenciones específicas para el manejo de la anafilaxia pueden incluir:
 Manejo de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño
•Si sospecha de una obstrucción parcial de la vía aérea por un cuerpo extraño (el niño puede emitir sonidos y toser), no
intervenga. Pida ayuda y deje que intente expulsar el objeto con la tos.

•Si sospecha que la obstrucción de la vía aérea por el cuerpo extraño es completa (no puede emitir sonidos, toser ni respirar
bien), realice las siguientes maniobras:
II.- Manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior
La obstrucción de la vía aérea inferior afecta a los bronquios y bronquiolos en el interior del
tórax.
Las causas comunes son bronconeumonía y asma.

En un niño con insuficiencia respiratoria o dificultad respiratoria grave, debe dar prioridad al
restablecimiento de la oxigenación adecuada; la corrección de la hipercapnia a los niveles normales no
es necesaria porque la mayoría de los niños pueden tolerar la hipercapnia sin efectos adversos.

Si fuera necesaria ventilación asistida para la obstrucción de la vía aérea inferior, utilice un dispositivo
de dispositivo de bolsa mascarilla ventilando a una frecuencia respiratoria relativamente baja.
Manejo específico de la obstrucción de la vía aérea inferior por etiología

Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea inferior requieren intervenciones específicas. En esta sección se repasa
el manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior debido a :

•Bronquiolitis
•Asma agudo

Nota: en un lactante en el que se aprecian sibilancias, puede resultar difícil distinguir entre bronquiolitis y asma. Un cuadro de
episodios anteriores de sibilancias sugiere que el lactante tiene broncoespasmos reversibles (es decir, asma). Considere un
tratamiento de prueba con broncodilatadores si el diagnóstico no es claro.
Manejo de la bronquiolitis

Las medidas específicas para el manejo de la bronquiolitis pueden incluir:

Algunos lactantes mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada. Sin embargo, en otros lactantes, los
síntomas respiratorios se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere un tratamiento de prueba con
salbutamol o adrenalina nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejoría. Administre O2 adicional si la
saturación de O2 es < 94%.
Manejo del asma agudo
 III.- Manejo de la enfermedad del tejido pulmonar

1.- Manejo de la neumonía infecciosa

La neumonía infecciosa obedece a inflamación vírica, bacteriana o micótica de alveolos. Las causas comunes de la neumonía grave
extrahospitalaria en niños incluyen virus, bacterias (Streptococcus ) y bacterias atípicas

El staphylococcus aureus resistente está entre las causas cada vez más comunes y puede producir empiema.
2.- Manejo de la neumonitis química
3.- Manejo de la neumonitis por aspiración
4.- Manejo del edema pulmonar cardiogénico

Entre las indicaciones para la ventilación asistida en niños con edema pulmonar cardiogénico, están :

•Hipoxemia persistente a pesar de la ventilación no invasiva

•Insuficiencia respiratoria inminente
•Hemodinámia afectada
5.- Manejo del edema pulmonar no cardiogénico

Normalmente, aparece SDRA después de una enfermedad pulmonar o sistémica que dañe la zona entre
los alveolos y los vasos sanguíneos pulmonares y desencadene la liberación de mediadores inflamatorios.

El reconocimiento y el tratamiento temprano del shock, la bacteriemia y la insuficiencia respiratoria pueden

ayudar a evitar la progresión a SDRA.
Las siguientes son características del SDRA :
•Inicio agudo
•PaO2 (presión alveolar de oxígeno) / FiO2( fracción inspirada de oxígeno) < 200
•Infiltrados bilaterales en radiografía de tórax
•Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiología cardiogénica

Entre las indicaciones para ventilación asistida (ventilación no invasiva o intubación

endotraqueal con ventilación mecánica) en niños con SDRA, están :

•Empeoramiento de enfermedad pulmonar observado tanto clínicamente como por

radiografía
•Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de O2 inspirado
PEEP (Presión de Final de Espiración Positiva)
 IV.- Manejo del control respiratorio alterado
El control respiratorio alterado ocasiona un patrón respiratorio anormal
que produce un volumen minuto inadecuado

Las causas comunes del control respiratorio alterado son :

•Incremento de la presión intracraneal (PIC)

•Enfermedad neuromuscular (adinamia).
•Trastornos que afectan al nivel de consciencia
Manejo general del control respiratorio alterado

Manejo específico del control respiratorio alterado por etiología

Las causas específicas del control respiratorio alterado requieren intervenciones específicas. En
esta sección se repasa el manejo del control respiratorio alterado ocasionado por :
•Incremento de la PIC
•Intoxicación ó sobredosis de fármacos
•Enfermedad neuromuscular
El incremento de la PIC puede ser una complicación de meningitis, encefalitis, absceso
intracraneal, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural o epidural, traumatismo cerebral,
lesión hipóxico-isquémica, hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central.

Un patrón respiratorio irregular también es un signo de aumento de la PIC. Una combinación de

respiración irregular o apnea, un aumento de la presión arterial media y bradicardia se
denomina tríada de Cushing. Esta triada sugiere un notable aumento de la PIC y herniación
cerebral inminente. Sin embargo, en niños con aumento de la PIC también puede presentarse
respiración irregular, hipertensión y taquicardia en lugar de bradicardia.
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar a un neurocirujano.
 Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias
por intoxicación o sobredosis de fármacos

Una de las causas más comunes de la dificultad o insuficiencia respiratoria

derivada de una intoxicación o sobredosis de fármacos es la disminución
del estímulo respiratorio central; una causa menos común es la adinamia o
parálisis de los músculos respiratorios.

Con este estado clínico, las complicaciones del control

respiratorio alterado incluyen la obstrucción de la vía aérea,
escaso esfuerzo respiratorio y frecuencia, hipoxemia, aspiración
e insuficiencia respiratoria.
Si sospecha la presencia de una intoxicación, póngase en contacto con el Centro de toxicología local.

Las principales intervenciones terapéuticas consisten en la ventilación asistida y el manejo de la vía aérea.
Además, las intervenciones para el control respiratorio alterado debido a intoxicación o sobredosis de
fármacos pueden incluir lo siguiente:
 Manejo respiratorio en enfermedad neuromuscular
Las enfermedades neuromusculares progresivas crónicas pueden afectar a los
músculos de la respiración. Los niños afectados pueden desarrollar una tos
ineficaz y dificultad para eliminar las secreciones. Las complicaciones incluyen
atelectasia, enfermedad pulmonar restrictiva, neumonía, insuficiencia
respiratoria crónica e insuficiencia respiratoria.
Resumen: diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias

El diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias resume el

tratamiento general y específico por etiología. Tenga en cuenta que este
diagrama no incluye todas las emergencias respiratorias; incluye las
principales estrategias de tratamiento para un número limitado de
enfermedades.
 Recursos para el manejo de las emergencias
respiratorias

Ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla

La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla permite oxigenar y ventilar correctamente a un niño que no
respira o cuya respiración es inadecuada a pesar de que la vía aérea está permeable. Los signos de respiración
inadecuada son apnea, frecuencia respiratoria anormal, ruidos respiratorios inadecuados e hipoxemia a pesar
de un aporte adicional de O2. Si se realiza correctamente, la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla es
un método eficaz, e incluso más seguro, para ventilar a través de un tubo ET durante períodos cortos.
 Preparativos para el curso
Los profesionales de la salud dedicados a la atención de lactantes y niños tendrán que realizar de forma eficaz
la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla. En el curso del proveedor de SVAP/PALS, tendrá que
demostrar que puede ventilar eficazmente con dispositivo de bolsa mascarilla durante la prueba de SVB/BLS,
en el módulo de habilidades de manejo de emergencias respiratorias y en algunas simulaciones de casos.
Cómo seleccionar y preparar el equipo
Para que la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla sea efectiva, debe seleccionar la mascarilla facial correcta,
preparar la bolsa de ventilación y proporcionar O2 adicional si es necesario.

Mascarilla facial
Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el puente de la nariz del niño hasta la hendidura del mentón,
cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos
La mascarilla debe tener un borde suave (por ej., un manguito flexible) que se amolde fácilmente para
quedar fijada con un sello hermético al rostro. Si no queda bien sellada, el O2 ventilado escapará por
debajo de la mascarilla facial y la ventilación no será efectiva.

Seleccione una mascarilla transparente si hay alguna disponible. Las mascarillas transparentes permiten
ver el color de los labios del niño y la condensación (indicativa de la exhalación). Además, podrá observar
si se produce regurgitación.
Bolsa de ventilación

Hay dos tipos básicos de bolsas de ventilación :

•Bolsa autoinflable
•Bolsa no autoinflable
Bolsa autoinflable

En general, una bolsa autoinflable se utiliza para reanimación inicial. Consta de 1 bolsa con 1
válvula de entrada y 1 válvula de salida de no reinhalación.
Bolsa no autoinflable

Una bolsa no autoinflable, también llamada bolsa de anestesia, es de uso más común en la unidad de cuidados
intensivos, la sala de partos y el quirófano. Requiere flujo de O2 para funcionar. La ventilación segura y efectiva
con una bolsa no autoinflable requiere más experiencia de la necesaria para usar una bolsa autoinflable. Para
ventilar de forma efectiva con una bolsa no autoinflable, el proveedor debe ser capaz de ajustar el flujo de O2,
ajustar la válvula de control de salida, garantizar un sellado correcto con la mascarilla facial y administrar el
volumen corriente adecuado a la velocidad correcta.
Tamaño de la bolsa

Use una bolsa autoinflable con un volumen mínimo de 450 a 500 ml para los lactantes y niños jóvenes. Las
bolsas más pequeñas podrían no administrar un volumen corriente efectivo para los tiempos inspiratorios más
largos necesarios en lactantes y neonatos a término. En niños mayores o adolescentes, quizá deba usar una
bolsa autoinflable para adultos (1.000 mI) para lograr elevación torácica.

Comprobación del dispositivo

Antes de usar la bolsa autoinflable y la mascarilla, compruebe todos los componentes para asegurarse de que
funcionan correctamente.
Para probar el dispositivo :

•Compruebe si en la bolsa hay escapes; para ello tapone la válvula de salida con la mano y apriete la bolsa.
•Compruebe que las válvulas de control del flujo de gas funcionan correctamente
•Si hay válvula de descarga, compruebe que se puede cerrar.
•Compruebe que el tubo de O2 está bien conectado al dispositivo y la fuente de O2,
•Preste atención al ruido del O2 fluyendo en la bolsa.
•Si la mascarilla tiene balón, asegúrese de que se infla correctamente.

Posicionamiento adecuado del niño

Coloque correctamente al niño para mantener la vía aérea abierta. Durante la ventilación con dispositivo de bolsa
mascarilla, podría ser necesario mover ligeramente la cabeza y el cuello del niño para optimizar la ventilación. Una
posición de inhalación sin hiperextensión del cuello suele ser la mejor para lactantes y bebés mayores.
Para lograr una posición de inhalación, coloque al niño en posición supina. Flexione el cuello del niño hacia delante
hasta el nivel de los hombros mientras extiende la cabeza. Coloque la apertura del conducto auditivo externo en el
mismo nivelo delante de la cara anterior del hombro mientras la cabeza está extendida

Evite la hiperextensión del cuello porque podría

obstruir la vía aérea. Los niños mayores de 2
años pueden necesitar algún tipo de material
blando a modo de almohadilla bajo el occipucio.

Los niños de menos edad y los lactantes

pueden necesitar algún tipo de material blando
a modo de almohadilla bajo los hombros o el
torso superior para evitar una flexión excesiva
del cuello si el occipucio prominente descansa
en una superficie plana.
Ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla

La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla se puede realizar con uno o dos
proveedores. La ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere
pasos complejos, por eso no se recomienda si la RCP la realiza solo un reanimador.
•Durante la RCP con un único reanimador, se ventilará con la técnica de boca a
dispositivo de barrera.
•La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla puede realizarse eficazmente
durante la RCP con 2 reanimadores.
Técnica de ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con 1 persona

Si la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla la realiza un profesional de la salud, deberá abrir la vía aérea y
mantener la mascarilla sellada al rostro del niño con una mano (Figura 5) y apretar la bolsa con la otra mano. La
ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere un sello hermético entre la mascarilla y el rostro del niño.
Use la técnica de sujeción C-E descrita a continuación para abrir la vía aérea y lograr el sello hermético.
Técnica de ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas

Si hay dos profesionales de la salud disponibles para realizar la ventilación con dispositivo de bolsa
mascarilla, uno usará ambas manos para abrir la vía aérea y mantener la mascarilla sellada al rostro del
niño y el otro comprimirá la bolsa (Figura 6). Ambos proveedores deben observar el tórax del niño para
asegurarse de que la elevación torácica es visible. Procure no administrar un volumen corriente demasiado
alto, ya que podría provocar una ventilación excesiva.