Nombre del paciente:

Edad: _______ Sexo: Mujer Hombre

Escolaridad: ____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________________________________________

Fecha de Aplicación: _____________________________________________

Motivo de Aplicación: ____________________________________________

Lic. Pamela Sarahí Ruiz Zamudio.

 Historial Clínico
Datos personales
Nombre:__________________________________________________________________________________________________
___
Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
Dirección:
____________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
Ciudad Estado Código Postal

Escuela: _________________________________ Edad: __________ Sexo: F M

Fecha de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil:

______________________________________

Información Escolar
Nombre de la Grados Años de Clases especiales
escuela Cursados asistencia
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Otro

Actividades de Ocio (tiempo libre): ___________________________________________________

Pasatiempos: _______________________________________________________________________

Grupo Musical Favorito: _____________________________________________________________

¿Lees revistas? _______ ¿Cuáles?____________________________________________________

¿Lees libros? ________ ¿Cuáles? _____________________________________________________

¿Practicas algún deporte o actividades atléticas? _____________________________________

 ¿En cuáles? ________________________________________________________________________

Experiencia Laboral
Trabajo desempeñado Cuando ¿Qué disfrutaste más ¿Qué disfrutaste
del trabajo? menos del trabajo?
________________________ ____________________ ___________________ ____________________
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________________________ ____________________ ___________________ ____________________
_ _ _ _
________________________ ____________________ ___________________ ____________________
_ _ _ _
________________________ ____________________ ___________________ ____________________
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Salud
Estatura actual: _________________________ Peso Actual: ____________________________

¿Tienes visión normal? Sí No

En caso de ser no ser así, ¿usas anteojos o lentes de contacto? Sí No

¿Tienes audición normal? Si No En caso de no ser así, ¿utilizas algún auxiliar

auditivo? Sí No

¿Llevas una dieta sana? Si No

En caso de no ser así, indica brevemente en qué sentido tu dieta no es

sana:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Enfermedad grave o estancias en el hospital: ________________________________________

Algún problema de salud que tengas en la actualidad: ________________________________

____________________________________________________________________________________

¿Estas tomando medicamentos? Si No

En caso de ser así, indica brevemente los medicamentos y la razón por la que los estas
tomando: ___________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________

Características Personales
SN Activo SN Impulsivo SN Sumiso S N Intranquilo
SN Ambicioso SN Original SN Distraído S N Agradable
SN Confiado en sí SN Ocurrente SN Metódico S N Líder
mismo
SN Persistente SN Tranquilo SN Apocado S N Sociable
SN Trabajador SN Poco Persistente SN Flojo S N Silencioso
SN Nervioso SN Serio SN Malhumorado S N Tímido
SN Impaciente SN Despreocupado SN Rudo S N Pendiente de mí
mismo
SN Impulso SN Bondadoso SN Confiable S N Solitario
SN Irascible SN Poco emotivo SN Alegre S N Temeroso
SN Excitable SN Tímido SN Sarcástico S N Inteligente

¿Qué te agrada más sobre ti mismo? ________________________________________________

¿Qué te agrada menos sobre ti mismo? ______________________________________________

¿Qué te agrada más sobre ti mismo? _______________________________________

¿Utilizas drogas? ______ En caso de ser así, ¿de qué tipos? ___________________________

¿Con cuanta frecuencia? ____________________________________________________________

¿Consumes alcohol? ______ En caso de ser así, ¿de qué tipo de bebidas?___________

¿Con cuanta frecuencia?____________________________________________________________

¿Fumas? __________ En caso de ser así, ¿Cuántos cigarrillos consumes al día? ________

Enumera los eventos estresante que hayas experimentado en el último años? _________
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Como Hago Las Cosas

SN En general puedo encontrar mis cosas personales u objetos cuando los necesito
SN En general recuerdo hacer las cosas
SN En general llego puntual
SN En general termino un proyecto cuando que comienzo
SN En general pienso antes de hacer algo
SN En general mi ropa es limpia y aceptable

Planes
¿Cuáles son tus planes a futuro? ___________________________________________
______________________________________________________________________

¿Qué ocupación de gustaría tener? _________________________________________

______________________________________________________________________

¿Existen algunos temas que te gustaría platicar con un profesional? Si No

En caso de ser así, ¿Cuáles son? __________________________________________

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¿Algún otro comentario? _________________________________________________

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Entrevista

¿Cómo se siente hoy?

¿Ha llegado a tener muchos cambios de humor en un día?

¿Cómo es la relación con su esposo?

Hábleme sobre su esposo:

Según su punto de vista, ¿cómo afecta la relación con su esposo?

¿Qué tipo de problemas médicos o psicológicos ha tenido usted o los miembros de su

familia?

¿Cómo es la relación con sus hijos?

Hábleme sobre sus hijos:

En el hogar ¿cómo es el ambiente?

Alguien en su familia ha demostrado cambios importante en conducta dentro del último

años?

Hábleme acerca de eso:

¿Tiene preocupaciones?

Podría hablarme acerca de eso:

¿Qué es lo que más te gusta de ti mismo?

¿Qué es lo mejor que te haya pasado alguna vez?

¿Qué es lo peor que hayas pasado?

¿Qué cosas te asustan?

Háblame sobre ello:

Si pudieras estar en el lugar de cualquier otra persona en este mundo, ¿quién sería?

Si te concedieran tres deseos, ¿cuáles serían?

¿Tienes dificultad para comprender a las personas cuando hablan?

¿Te resulta difícil tomar decisiones?

¿Qué quiere decir este refrán: “una puntada a tiempo ahorra ciento”?

¿Algo más que quisieras decirme?

¿Tienes alguna duda que quisieras preguntarme?