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Evaluación del Síndrome

Prefrontal
Taller Pre-Congreso

Mauricio A. Garcia-Barrera, PhD

Profesor Asociado
Universidad de Victoria
British Columbia, Canada

Agenda
•  Inicios históricos
•  Revisión neuroanatómica de la Corteza
Prefrontal y sus conexiones
•  El síndrome prefrontal disejecutivo
•  Evaluación del funcionamiento ejecutivo
–  Pruebas clásicas
–  Pruebas y paradigmas experimentales
–  Escalas del comportamiento

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Objetivos
Se espera que los participantes logren:
1.  Conocer una variedad de modelos
teóricos sobre el funcionamiento de la
CPF
2.  Reconocer las características principales
del síndrome prefrontal
3.  Reconocer niveles de evaluación del
funcionamiento ejecutivo

Phineas Gage

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Phineas Gage

Phineas Gage

Cavendish, Vermont

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Alexander Romanovich Luria

Modelo Herárquico de
Funcionamiento Cerebral de Luria
•  Unidad I:
–  Sistema de Activación
Reticular
–  Tono y vigilia
•  Unidad II:
–  Unidad Sensorial
–  Recepción, análisis y
almacenamiento de la
información
•  Unidad III:
–  Unidad Motora
–  Dedicada a la programación,
regulación, y verificación del
comportamiento

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Lóbulos Frontales y Corteza

Prefrontal:
Morfología y Funciones

Patricia Goldman-Rakic
Activación continua de neuronas en el PFC

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Algunos principios básicos

•  Riqueza de inter- e intra-
conexiones de la CPF
–  Acceso a todas clases de
información
–  Habilidad de sintetizar
información
–  Muchas de las conexiones
están mediadas por el
tálamo.
–  Circuitos de
retroalimentación
–  Permite la extracción de
aspectos comunes en
situaciones diversas
(generación de reglas)

Algunos principios básicos

•  La CPF tiene un alto
nivel de plasticidad
•  Alto nivel de
adaptabilidad
(flexibilidad cognitiva)
y robustez (evitación
de distractores)
•  La CPF se activa
principalmente en
situaciones
novedosas

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Algunos principios básicos

•  Capacidad de sostener la actividad incluso
cuando hay interferencias (interacción
entre inhibición y memoria de trabajo)
•  Capacidad de mantener información
activa permite el aprendizaje asociativo

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Joaquin Fuster
Organización Temporal del Comportamiento

Función Ejecutiva
“Todos los procesos que algunos llaman
conductas ejecutivas son simplemente
fenómenos del procesamiento neuronal en
las redes de los lóbulos frontales […]. Aún
así, estos constructos serán heurísticos
útiles hasta que no comprendamos
completamente la naturaleza de los
mecanismos neuronales involucrados en la
función frontal.” Fuster, 1997

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Superior"
SMA! parietal!
Superior"
frontal! Inferior"
Anterior" parietal!
2 cingulate! Motor!

Middle" 5 4
frontal!
1
Fusiform!
Visual!
Inferior"
frontal!
Superior"
temporal!
3
5 Inferior"
temporal!
Orbital! 5

Time! Visual WM!

1 2 3 4 5

Redes neuronales compartidas e

integradas

Fuster, 2008

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Garcia-Barrera & Davidow, 2016, in prog

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Resultados resaltan una red neuronal común:

El sistema frontal-parietal-cerebelar

Control de la Activación de Acciones

Modelo de Stuss and Benson
Prefrontal
Autoconciencia

Control Ejecutivo

Anticipación Selección de Objetivos Planificación Monitorización

Prefrontal
Impulsos Organización Temporal
Medial/basal

Posterior/ Atención Memoria Lenguaje Conducta Motora Percepción

basal Vigilia Cognición Capacidad Visuoespacial Emociones

Conducta Humana

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Miller & Cohen (2001)

Corteza Prefrontal: sistema de
mantenimiento y sesgo

Corteza Prefrontal:
Control “Top-Down”
•  La función principal de la corteza prefrontal es el
sesgo de inputs competitivos en beneficio de la
generación de patrones de comportamiento
orientado a metas.
•  “memoria activa al servicio de control”
•  Protege representaciones frágiles de la
interferencia producida por distracciones externas
o internas
•  Promueve operaciones relevantes para la tarea
•  Inhibe las acciones inapropiadas

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Miller & Cohen (2001)

AZUL
ROJO

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Modelo de Maureen Dennis:

Integración de tiempo, mente y emoción
Control Top-Down
Memoria Operativa
Control Inhibitorio

INTEGRACION TEMPORAL
Memoria Autobiográfica
Memoria Prospectiva
Planeamiento

INTEGRACION MENTAL
Metacognición
Lectural de la Mente
Solución de Problemas Sociales

INTEGRACION EMOCIONAL
Toma de decisiones Hedónicas
Regulación Emocional
Envío de Mensajes Emocionales

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Miyake et al., 2000

Handbook of Intelligence

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Definición de Función Ejecutiva

Garcia-Barrera, 2015

Los comportamientos ejecutivos (e.g., toma de

decisiones, resolución de problemas) emergen
como resultado de múltiples interacciones entre los
procesos básicos de control cognitivo y emocional.
Estos procesos están mediados por conexiones
básicas dentro y entre los principales nodos
neuronales (e.g. CPF, GCA) y sus redes cortico-
talamico-estriatal-cerebelar implicados en el
establecimiento de reglas y la organización de
representaciones internas. El objetivo final de estas
interacciones es producir una conducta guiada
volitiva, intencional y eficiente.

Conducta Ejecutiva:
Toma de decisiones, resolución de problemas

Control Inhibitorio
Control
Atencional

Cognición/
Procesamiento de la
información

Fisiología

Neuronas
Estructuras
Redes neuronales
Bilingualismo
Proteínas ESE/nutrición
Activiidad atlética
Estilo parental

Friedman et al., 2008 Medio Ambiente

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EL SINDROME PREFRONTAL
DISEJECUTIVO

Etiologías comunes
•  Traumatismo encéfalocraneal (TEC)
•  Accidentes Cardiovasculares
•  Tumores
•  Enfermedades degenerativas (demencia
fronto-temporal)

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Síntomas específicos
•  Problemas Cognitivos
–  Problemas en pensamiento abstracto
–  Confabulación
–  Falta de insight para reconocer sus propias dificultades
–  Distractibilidad
–  Incapacidad para tomar decisiones
–  Algunos problemas de recuperación de información en memoria

Síntomas específicos
•  Problemas conductuales y motores
–  Impulsividad, desinhibición, falta de control de impulsos
–  Problemas para planear una acción
–  Problemas para emplear, reconocer o utilizar secuencias que
ayuden a realizar una acción
–  Agresividad
–  Perseveración en algunos aspectos conductuales
–  Hiperkinesia, hiperactividad sin sentido
–  Disociación entre "saber cómo se hace y lo que se hace"

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Síntomas específicos
•  Problemas socio-emocionales y afectivos
–  Motivación variable
–  Apatía y falta de impulso
–  Euforia injustificada
–  Afecto plano; respuestas afectivas inadecuadas en intensidad al
estímulo
–  Falta de preocupación general por los problemas
–  Despreocupación por la normas sociales

Circuito
Dorsolateral
(B 46 & 9)
•  Dificultades en
funciones ejecutivas
complejas
•  Problemas de memoria
• Reducción de la fluidez
verbal y no verbal
• Problemas
emocionales, apatía,
depresión,
desmotivación.

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Características de los
problemas de memoria frontales
•  Problemas en la memoria de trabajo
•  Problemas de secuenciación (temporal: para poner
en orden los acontecimientos; y series motoras)
•  Problemas de atención que afectan la
consolidación en memoria
•  Tendencia a confabular y a falsos reconocimientos
•  Problemas de aprendizaje asociativo (e.g., recordar
la fuente dónde se aprendió algo, categorías)

HEMISPHERIC ENCODING
AND RETRIEVAL ASYMMETRY
-HERA-
Codificación
•  CPF Izq. -adquisición
–  Áreas ventrolaterales
•  Codificación y recuperación
de información semántica

Recuperación
•  CPF Der.
–  Áreas dorsolaterales
•  Áreas parietales bilaterales

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Circuito
Orbitofrontal
(B 10, 11, 13)
•  Cambios en la
personalidad
•  Desinhibición
•  Pérdida de la regulación
emocional (euforia, manía,
TOC)
•  Síndrome de
dependencia medio-
ambiental

Circuito
Mesolímbico
(CCA; B 24, 25)

•  Abulia y mutismo
acinético
•  Total desinterés y
desmotivación

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Funciones Ejecutivas y Síndrome Prefrontal:

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

BIO PSYCHO SOCIAL

Brain Cognitive Quality of life

structural/ change Potential for
functional Emotional social
status status integration

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Función Ejecutiva
El “problema de la medición”
•  Las dificultades en la medición válida de los
constructos psicológicos sigue siendo un
impedimento para el avance científico (Strayhorn,
1993).

•  La complejidad de la Funciones Ejecutivas

genera todavía más retos para su evaluación
(Gioia, Isquith, Retzlaff, & Espy, 2002).

•  Estas dificultades son incrementadas por la falta

de consenso y por la existencia de múltiples
controversias acerca de este constructo.

El “problema de medición”
•  Criterio de Muriel Lezak (2004):
“Preguntas acerca de las funciones ejecutivas
son generalement acerca del cómo o de qué
manera una persona hace algo (p.e., Haría
usted esto, y en tal caso, cómo y cuándo?);
preguntas acerca de otras funciones cognitivas
están generalmente planteadas en términos
como qué o qué tanto (p.e. Qué tanto sabe
usted? Qué puede hacer?)” (p.35).
•  Denckla (2007) “Cómo” y “Cuándo”
•  Limitaciones de las evaluaciones tradicionales

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Ejemplos de instrumentos
‘gold-standard’
Test Fortalezas Limitaciones

WCST El test de FE más Confiabilidad (Bowden et al., 1998)

estudiado en la historia
(Heaton, 1981 ) Resultados de válidez de constructo
Ha sido tradicionalmente usando EFA (Greve, Brooks, Crouch,
incluído como Williams, & Rice, 1997) y técnicas de
instrumento de análisis de variables latentes (Greve,
evaluación en Stickle, Love, Bianchini, & Stanford,
investigaciones. 2005) han sido inestables.
Sensibilidad y especificidad han sido
reportadas como inconsistentes (e.g.,
Demakis, 2003).
Considerados inapropiados para
evaluaciones infantiles (Riccio et al.,
1994).
Problemas de Válidez Ecológica

Ejemplos de instrumentos
‘gold-standard’
Test Fortaleza Debilidad

TOH/TOL Apropriado para niños Problemas con la válidez: Está

midiendo planeación o control
(Anzai & Simon,
inhibitorio? (Friedman et al., 2006;
1979; Shallice,
Kafer & Hunter, 1997; Lehto et al.,
1982)
2003; Miyake, Friedman et al., 2000)
Problemas de Válidez Ecológica

ROCF Usado para examinar “task impurity problem” (Miyake,

funciones ejecutivas Emerson et al., 2000).
(Rey & Osterrieth,
como organización y
1993 ) Problemas de Válidez Ecológica
planeación
Apropriado para niños

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Ejemplos de
baterías
clínicas
•  D-KEFS
•  NEPSY-II
•  BANFE

Flóres Lázaro, Ostrosky-Solis, & Lozano, 2008. RNNN

Ejemplos de instrumentos
clínicos
•  TMT

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Ejemplos de instrumentos
clínicos
•  TMT
•  FAS
•  STROOP TEST

Ejemplos de instrumentos
clínicos
•  DCCS Test (niños menores de 4)
•  CPT (AX-CPT)
•  Behavioural Assessment of the
Dysexecutive Syndrome - Child (BADS-C)
•  Escalas de Inteligencia Wechsler
•  Escalas de memoria (CVLT, WMS, CMS)

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Ejemplos de instrumentos
clínicos
•  DCCS Test (niños menores de 4)
•  CPT (AX-CPT)
•  Behavioural Assessment of the
Dysexecutive Syndrome - Child (BADS-C)
•  Escalas de Inteligencia Wechsler
•  Escalas de memoria (CVLT, WMS, CMS)
•  Prueba de matrices de Raven

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Normas para población

latinoamericana hispanohablante
NeuroRehabilitation 37 (2015)
DOI:10.3233/NRE-151284
–  WCST modificado
–  Figura de Rey
–  Stroop
–  TMT
–  Fluidez Verbal

Evaluación del funcionamiento ejecutivo

PRUEBAS EXPERIMENTALES

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•  Control Inhibitorio
–  Paradigma de Go/No-Go
–  Paradigma de Stop Signal
–  Tarea de Eriksen Flanker

+
J

M
!!!!!
M
M
M
M
J

!!"!!

•  Alternancia atencional
–  Tarea Número-Letra

4A Par o impar

7F Vocal o consonante

–  Tarea de conmutación Local-Global

Global Local

círculo = 1, triángulo = 3, cuadrado = 4

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Alternancia atencional
–  Más que/Menos que – Pares/Impares

•  Control Emocional
–  Iowa Gambling task
–  N-Back con Expresiones
Emocionales

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•  Actualización de la memoria
operativa
–  Tarea de seguimiento

ANSWER
TIGER
CARROT
APPLE
CHAIR
ORANGE
COW
DESK
Animals Vegetables Furniture

–  Tarea de memoria de letras

B
M
G
C
D
R
ANSWER
H RMDC

•  Representación del Problema

–  Matrices Progresivas de Raven
Thesis Doctoral
Jeff Frazer

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•  Representación del Problema

–  Torre de Londres

Thesis Doctoral
Jeff Frazer
Modelos alternativos para la
evaluación de las FEs
•  Evaluación basada en el análisis de procesos de
bajo-orden (e.g., V. Anderson, 2001; Hughes & Graham, 2002;
Miyake, Emerson et al., 2000; Miyake, Friedman et al., 2000).

•  Observaciones naturalísticas del

comportamiento (e.g., Manchester et al 2004).
•  Énfasis en la válidez ecológica: qué tanto se
pueden generalizar los resultados obtenidos en
pruebas de laboratorio -bajo ambientes
controlados estandarizados- con respecto a
rendimiento en ambientes naturales (e.g.,
Chamberlaine, 2003).

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Cuestionarios de funcionamiento ejecutivo

FrSBe
BRIEF-Adulto
BDEFS
DEX
EFI
CEFI
D-REF
BRIEF-Auto-reporte Auto-reporte
FrSBe Informante
BRIEF-Adulto
BDEFS
DEX
BASC-Adolescente
DEX-Niños
BASC-Niños
BDEFS-Niños/Adolesc.
CEFI
D-REF
BRIEF
CHEXI
BASC-Prescolares
BRIEF-Prescolares

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (in years)

Duggan, Garcia-Barrera, & Mueller, 2016, in prep.

Behavior Rating Inventory of

Executive Function

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Behavior Assessment System

for Children - BASC

Solución de Problemas
•  Habilidades cognitivas necesarias para la
planificación y programación de planes
dirigidos hacia una tarea u objetivo.
•  Incluye procesos y recursos dirigidos hacia la
iniciación de un plan de acción:
–  Habilidad para planear
–  Resolver problemas
–  Tomar decisiones
–  Organizar la información hacia la ejecución eficaz
de una tarea.

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Control Atencional
•  Habilidad de enfocar, sostener y cambiar
el foco atencional de acuerdo a las
demandas de una tarea (Mirsky, 1991). Esta
función está directamente asociada a
procesos de memoria operativa.
•  Los ítemes que conforman este
componente del instrumento atentan
medir la capacidad de los niños(as) para
auto-regular los sistemas atencionales.

Control Comportamental
•  Las funciones ejecutivas juegan un papel
importante en la auto-regulación
comportamental, incluyendo:
–  Inhibición
–  Control de impulsos e interferencias.

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Control Emocional
•  Capacidad para auto-regular las
respuestas emocionales tanto a estimulos
medio-ambientales (externos) como
internos.
•  Esta habilidad permite estimar la
interacción entre la corteza prefrontal y el
sistema límbico, en términos de la función
reguladora de los sistemas ejecutivos
sobre la emoción.

Itemes
Factores Ejemplos de algunos de los elementos de la Escala
Solución de Problemas
V37 Analiza la naturaleza de los problemas antes de empezar a
resolverlos
V60 Toma decisiones con facilidad
V148 Es organizado(a)
Control Atencional
V55 Los períodos de atención son muy cortos
V115 Olvida las cosas
V126 Tiene problemas para cambiar de una tarea a otra
Control Comportamental
V59 Actúa sin pensar
V82 Interrumpe las conversaciones de los demås
V144 Tiene dificultades para esperar turnos
Control Emocional
V44 Cambia fácilmente de estado de ánimo
V95 Se altera fåcilmente
V108 Hace pataletas

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38
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Muchas gracias!
mgarcia@uvic.ca

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