DOCUMENTO COD. DOC.

R-EPP-A01
REGISTRO REVISIÓN Nº 01
PREVENCION DE RIESGO PROFESIONALES FECHA ELAB. MARZO 2012
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PAGINA Página 1 de 1

NOMBRE : ___________________________________________________
RUT : ______________________ - ______
CARGO : ___________________________________________________

Declaro haber recibido los siguientes Elementos de Protección Personal:

N° Cant. Elemento de Protección Personal Fecha Firma
1 1 Casco de Seguridad
2 1 Calzado de Seguridad
3 1 Lentes Claros
4 1 Lentes Oscuros
5 1 Buzo Piloto
6 1 Respirador 2 Vías
7 2 Filtros Mixtos Gases y Polvos
8 1 Guante de Cabritilla
9 1 Protector Facial
10 1 Tapón Auditivo
11 1 Botas Antiácidas
12 1 Arnés de Seguridad
13 2 Colas de Vida (2)
14 1 Chaqueta de Cuero
15 1 Pantalón de Cuero
16 1 Guantes de Soldador
17 1 Careta Facial para Soldador
18 1 Polainas
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28 Otros (Describir)
“Me comprometo a cuidar y mantener en buen estado estos Elementos de Protección Personal, los cuales
fueron entregados de forma gratuita”

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________________________ FIRMA
FIRMA JEFATURA ENTREGA
NOMBRE: NOMBRE:

DIAGONAL PARAGUAY 481 • OF. 62 • 6° PISO • FONO (56 02) 361 1099 • FAX (56 02) 361 1917
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