Ficha de ingreso

Edad: ______
Sexo: F ___ M ___
Ocupación: _____________________________
Residencia: ___________________
Nivel de actividad física:
No realiza actividad física.
Sedentarios 1 vez por semana.
3 veces por semana.
4 o más veces por semana.
Activos 2 o más veces por día.
Deportista.

Peso:____ Talla:____ IMC: ____

Tratamiento kínesico: Si___ No___ ¿Hace cuánto?: __________
Licencia médica: Si___ No___ ¿Hace cuánto? ____________
Escala visual analógica para dolor lumbar inespecífico: ____
EVA
I I I I I I I I I I I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor leve
Sin dolor

Dolor moderado

Dolor muy severo

Dolor severo

Máximo dolor