Síndromes

Anémicos
Dr.Oscar Ruiz Franco
Profesor Principal
Presidente del Comité de Hematología
Jefe del Servicio de Hematologia Clínica del Hospital
Nacional “Dos de Mayo”
 Hemoglobina
• Proteína de 68kD, formada por
4 subunidades proteicas, con
un grupo hemo en cada una
de ellas.
• En su región central, las 4
cadenas delimitan un espacio
para el 2,3-DPG
• Existen 6 tipos de cadenas
globínicas: alfa (α), beta (β),
gamma (γ), delta (δ), épsilon
(ε) y zeta (ζ)
 Generalidades:
• La hemoglobina es una proteína compleja que
está conformada por dos estructuras
importantes:
1) Núcleo Hem:
- Protoporfirina
- Fierro reducido
2) Globina:
- 2 cadenas alfa: cromosoma 16
- 2 cadenas no alfa: cromosoma 11 (beta,
gamma, delta)
 Hemoglobinas normales
NOMBRE DESIGNACIÓN ESTRUCTURA ADULTOS RN
MOLECULAR

Hemoglobina A α2β2 Hasta 98% 20%

adulta

Hemoglobina A2 α2δ2 Hasta 3,5% 0.5%

A2

Hemoglobina F α2γ2 Hasta 2% 80%

fetal
Valores normales de Hemoglobina
(OMS)
• Adultos: - Varones: 15g%  2
- Mujeres: 14g%  2
• Gestantes: 13g%  2
• Niños < 12 años: 14g%  2
• Ancianos: - Varones: 15g%  2
- Mujeres: 14g%  2
 Hemoglobina y Hematocrito
según altitud
Aumento de Hb. Aumento de Hto.
Altura Según altura. (Fuente MINSA)
m.s.n.m. Hemoglobina (g/dL) Hematocrito
(%)
< 1000 0 0
1000 0.2 0.5
1500 0.5 1.5
2000 0.8 2.5
2500 1.3 4.0
3000 1.9 6.0
3500 2.7 8.5
4000 3.5 11
4500 4.5 14
Definición de Anemia:
• Disminución de la masa total de glóbulos
rojos circulantes.
• El mejor parámetro para evaluar la anemia
es la HEMOGLOBINA.
Clínica:
• Síntomas Generales: palidez, astenia,
incremento del sueño, taquicardia, soplo
sistólico multifocal.
• Síntomas Específicos: de acuerdo a la
etiología.
Clasificación: Por Conteo de
Reticulocitos
(V.N.:0,5-2%)

• Por Menor Producción

• Por Mayor Destrucción
Por Menor Producción: Reticulocitos
normales o disminuidos.
1. Carenciales: fierro, folato, vitamina B12
2. Insuficiencia Medular: Aplasia Medular, Síndromes
Mielodisplásicos.
3. Neoplasias Hematológicas: Leucemia Aguda, Leucemia
Crónica, Linfomas , Mieloma Múltiple, Síndromes
Mieloproliferativos Crónicos (salvo Policitemia Vera)
4. Mieloptisis: Neoplasias No Hematológicas
(Adenocarcinomas), Infecciones Granulomatosas
(Brucellosis, Tuberculosis)
5. Por Enfermedad Crónica
6. Por Insuficiencia Renal Crónica
7. Por Endocrinopatías
Por Mayor Destrucción: Reticulocitosis

1) Congénitas:
A. Membranopatías: Esferocitosis Hereditaria,
Eliptocitosis Hereditaria
B. Enzimopatías: Deficiencia de G-6-P-D,
Deficiencia de Piruvato Quinasa
C. Hemoglobinopatías: Hemoglobinas Anormales,
Talasemias
2) Adquiridas: Realizar prueba de Coombs
Directa
A. Inmunes: Coombs Directo Positivo
• Anemia Hemolítica Autoinmune Primaria
• Anemia Hemolítica Autoinmune Secundaria:
- Transtornos Linfoproliferativos: Linfomas, Leucemia
Linfoide Crónica.
- Colagenopatías: Lupus Eritematoso Sistémico
- Infecciones Bacterianas (Brucellosis)
- Infecciones Virales (Hepatitis, VIH)
- Neoplasias No Linfoides: Tumor de Ovario.
- Medicamentos: Alfa Metildopa, Rifampicina
B. No Inmunes: Coombs Directo
Negativo
• Anemia Hemolítica Traumatica de Origen Cardiaco.
• Hemoglobinuria de la Marcha
• Anemia Hemolítica Microangiopática: CID
• Anemia Hemolítica por Agentes Químicos y Físicos:
Plomo, Cobre, Oxigeno Puro, Venenos, Quemaduras.
• Anemia Hemolítica Por Infecciones con
Microorganismos: Paludismo, Bartonellosis, Clostridium,
Virus (Citomegalovirus)
ANEMIAS CARENCIALES: por
falta de oligoelementos o vitaminas
ANEMIA FERROPENICA
• La más frecuente en el mundo, sobretodo
en los países pobres.
• Etapas:
- Ferropenia pre latente: disminución Hierro
medular.
- Ferropenia latente: disminución ferritina y sat.
Transferina.
- Eritropoyesis ferropénica: anemia, microcitosis e
hipocromia
 ERITROPOYESIS
FERROPENICA
• Islote eritroblástico: Unidad funcional
fundamental para la entrada del hierro de los
macrófagos medulares a los eritroblastos.
• Conformación: un macrófago rodeado de
eritroblastos. Por rofeocitosis el macrófago cede
el hierro a los eritroblastos.
• Hierro medular: 80% sirve para sintesis Hb; 20%
como depósito (ferritina y hemosiderina).
 ERITROPOYESIS
FERROPENICA
• No existe transferencia del hierro medular
a los eritroblastos por falta del
oligoelemento.
• Consecuencias: microcitosis e hipocromia.
Causas:
• Ingesta Inadecuada
• Malabsorción
• Pérdida Crónica
• Hemólisis Intravascular
• Desviación del Hierro de la Madre al
Feto/Lactante
Patogenia
• La falta de hierro interfiere en la síntesis del HEM,
lo que causa menor síntesis de hemoglobina.
• Disminuye la actividad de proteínas que contienen
hierro: Citocromos, Mieloperoxidasa.
• Disfunción neurológica con disminución del
rendimiento intelectual, irritabilidad, cefalea, pica.
• Disminución de la secreción de ácido gástrico.
• Puede haber atrofia de la mucosa oral, vías
gastrointestinales, piel y faneras.
Síntomas Específicos:
• Boca: glositis, estomatitis, queilitis
comisural
• Uñas: platoniquia, coiloniquia.
• Cabellos: alopecia, sequedad.
• Pica
• Estómago: dispepsia
Poblaciones de alto riesgo para
anemia ferropenica
1. Niños de 6m - 2 a (de altísimo riesgo)
2. Niños de 2a - 5a
3. Adolescentes
4. Mujeres en edad reproductiva.
5. Ancianos.
Requerimientos diarios de hierro
en la dieta
• Niños (1-5 años) 8 mg/d
• Niños (5-12 años) 12 mg/d
• Varón adulto 10 mg/d
• Mujer en edad fértil 14 mg/d
• Mujer embarazada (III trimestre) 16 mg/d
 NIÑOS ADULTOS
FUENTES Alimentos animales, cereales y frutas.
ABSORCIÓN Duodeno 80%, yeyuno 20%.
DEPOSITOS 500mg. 1000mg.
Laboratorio:
Hemograma:
- Eritrocitos: Aumento del índice de anisocitosis
Microcitosis (VCM <80 fl)
Hipocromía (HCM <27 pg)
Células en Habano o Lápiz
- Leucocitos: Rara vez hay leucopenia.
- Plaquetas: Trombocitopenia: 28% (en niños)
Trombocitosis: 35% en niños
50-75% en adultos
Médula ósea:
- Ausencia o disminución de hemosiderina
- Celularidad normal o incrementada

Metabolismo del Hierro:

- Hierro sérico disminuido
- Capacidad de unión de la transferrina
(TIBC)
aumentada.
- Ferritina sérica disminuida
Tratamiento:

• Vía Oral: 100-200 mg. de hierro elemental

por día según los valores de hemoglobina,
hasta 4 o 6 meses.
• Vía Parenteral:
• Fe ( mg.)= (Hb I - HbR) x Peso (Kg) x 2,2 +
1000
Anemia Megaloblástica
• Causada por disminución en la síntesis de
ADN, debido a deficiencia de folato y/o
vitamina B12
• Se caracteriza por detención en la
maduración: células grandes con núcleo
inmaduro. La alteración se presenta en las
tres series celulares de la médula ósea.
 FISIOPATOLOGIA
• La anemia megaloblástica es expresión del transtorno
madurativo de los precursores de la eritropoyesis debido a
la falta de cobalamina y ac. Fólico (vitaminas esenciales
para la síntesis del DNA).
• Hematopoyesis normal:Las células con capacidad de
autoduplicarse se encuentran la mayor parte del tiempo
en reposo G0.
• En mitosis (S) duplican su contenido de DNA y cada
célula vuelve a la fase de reposo.
• Hematopoyesis megaloblástica: La fase S esta
prolongada, por ende hay más células intentando duplicar
su contenido de DNA que en fase de reposo.
 FISIOPATOLOGIA
• Esto se traduce en células grandes y
cromatina reticulada.
• Este transtorno del DNA se acompaña de
síntesis normal de Hb, por lo tanto no hay
hipocromia.
Causas:
• Ingesta Inadecuada
• Malabsorción
• Incremento de los requerimientos
• Uso de fármacos: antineoplásicos,
quimioterápicos
Patogenia
• La falta de folato y/o vitamina B12 altera
la formación del ADN, pues se produce
una menor conversión de uridina en
timidina.
• Los antineoplásicos inhiben la enzima
tetrahidrofolatoreductasa quien
trasforma el folato inactivo en activo
Síntomas Específicos:
• Piel: seca y amarillenta
• Mucosas: ictericia leve
• Boca: glositis
• Intestino: diarrea crónica
• Estómago: dispepsia
• Trastornos Neurológicos: sólo en falta de vitamina
B12:
1) Parestesias
2) Alteración de la sensibilidad propioceptiva
3) Degeneración combinada de la médula espinal:
ataxia espástica por desmielinización de los
cordones posterior y lateral.
 ACIDO FOLICO VITAMINA B 12
FUENTE Alimentos animales y Alimentos animales.
vegetales verdes.
ABSORCIÓN Yeyuno. Íleon distal.
REQUERIMIENTO 50 µg/día 1-2 µg/día
DEPOSITO 5000 µg 5000 µg
Laboratorio:
Hemograma:
- Eritrocitos: Aumento del índice de anisocitosis
(RDW > 14,5%).
Macroovalocitos (VCM>100 fl).
Cuerpos de Howell - Jolly
- Leucocitos: Leucopenia frecuente
Hipersegmentación de PMN> 5%
- Plaquetas: Trombocitopenia frecuente
Macroplaquetas
Médula ósea:
Aumento de hemosiderina
Celularidad incrementada
Detención en la maduración celular

Bioquímica:
Folato sérico disminuido
Folato Eritrocitario disminuido
Vitamina B12 sérica disminuida
Criterios de Anemia Perniciosa:

1. Vitamina B12 < 100 pg.

2. Anticuerpos anti factor intrinseco ó
anti celulas parietales gástricas.
3. Atrofia gástrica diagnosticado por
biopsia.
4. Tratamiento de por vida.
Tratamiento:

• Folato: 1-5mg./día por 6 meses, dependiendo

de la causa.
• Vitamina B12:
– 1000µg/día por 10-14 días parenteral
– 1000 µg / semana, hasta normalizar la hemoglobina
– 1000µg / mes por 6-12 meses, dependiendo de la
causa.
Aplasia Medular
Pancitopenia con
disminución importante del
número de células de la
médula ósea y reemplazo
por tejido adiposo.
 FISIOPATOLOGIA
• Lesión tóxica directa sobre los
progenitores: ejemplo, enfermedades
virales.
• Presencia de fenómenos inmunológicos:
Mediados por linfocitos T; ejemplo,
enfermedades autoinmunes (LES).
Aplasia severa:
• Neutrófilos: < 500 / mm3
• Reticulocitos: < 1%
• Plaquetas: < 20,000 / mm3
• Celularidad en Médula ósea: < 25 %
Causas:
• Daño de la célula madre
• Deficiencia en el microambiente
• Defecto o deficiencia del factor de
crecimiento
• Supresión inmunitaria de la médula ósea
Tipos:
• Idiopática: 50 - 70 %
• Secundaria: fármacos (cloranfenicol),
radiación, virus, colagenopatías.
• Hereditaria: Anemia de Fanconi,
Síndrome de Schwachman -
Diamond.
 EXPOSICION OCUPACIONAL O
AMBIENTAL
• BENCENO: evidencia basada en grandes
estudios industriales
• PESTICIDAS: Organoclorinados,
Organofosforados, Pentaclorofenol.
• Agentes lubricantes y aceites utilizados
para cortar.
• Drogas como el metilen-dioxianfetamina
(extasis) - basado en reportes de casos
Clínica: de acuerdo a la severidad
de la pancitopenia

• Anemia
• Fiebre
• Sangrado
Laboratorio:

Hemograma: Pancitopenia
Eritrocitos: VCM normal o alto
Leucocitos: Neutropenia
Linfocitosis relativa
Plaquetas: Trombocitopenia
Médula ósea: Aspirado y
Biopsia
Aumento de hemosiderina
Aumento de células grasas
Celularidad disminuida
HGMA:
Pancitopenia con linfocitosis relativa porcentual.
En etapas tempranas puede ocurrir citopenias aisladas.
• La macrocitosis es común cuando hay anemia y
reticulocitopenia.
FROTIS DE SP:
Vital para excluir la presencia de neutrofilos displasicos y
plaq anormales (SMD), de blastos y otras celulas como las
Celulas peludas.
• El rcto de monocitos ↓ pero su ausencia puede indicar
Leucemia de células vellosas.
• Anisopoiquilocitosis: es común
• Plaq disminuidas y de tamano pequeño.
HbF:
Debe ser medido pre transfusión en niños: sirve en el Dx
diferencial en las pancitopenias en niños.
MIELOGRAMA:

Espiculas hipocelulares con amplios espacios

de tejido adiposo y cantidad variable de celulas
hematopoyeticas.
• Eritropoyesis disminuida o ausente.
• Los Megacariocitos y la serie granulocitica
disminuidos. No debe existir displasia.
• Predominan los linfocitos, macrofagos, células
plasmaticas y Mastocitos.
• En etapas iniciales: Hemofagocitosis x
macrofagos, coloracion eosinofilica de fondo
que representa edema intersticial.
• BIOPSIA DE HUESO
• Crucial para evaluar celularidad y descartar
infiltracion anormal.
• Minimo 2cm de largo.
• Una mancha caliente en parche (HOT SPOT)
puede explicar porque a veces el AMO es
normocelular (nodulos de regeneración).
• Algunas veces se observan agregados de
células linfoides particularmente en la fase
aguda, o asociado a enf inmune sistémica como
AR o LES
• No debe observase ↑ en las fibras de reticulinas
o cells anormales
• NO blastos
CITOGENETICA:
Los linfocitos en SP deben examinarse en
estudio cromosómico en todos los ptes < 35
años y probablemente < 45 años si son
candidatos a TMO.
El análisis de cariotipo en MO hipocelular es
dificil por las escasas metafases.
• Debe realizarse x FISH para análisis de
cromosoma 5 y 7.
• 11% de ptes con AA presentan alteraciones
cromosómicas.
• Monosomia de Cr 7: Dx Mielodisplasia, siendo
el manejo diferente.
TEST DE HAM y/o CITOMETRÍA DE FLUJO:
Para las prot al PIG (glucocilfosfatidilinositol): 20-25% de
ptes con AA tendrán el clon de HPN. CD55 y CD59 (+
sensible). Los clones pequeños son mejor identificados
en monocitos y neutrófilos, situación que no ocurre con
el test de HAM.
HEMOSIDERINA EN ORINA:
Si el T. de HAM es + o hay deficiencia en el PIG: d/c
hemolisis intravascular: HPN hemolítica. La evidencia de
hemolisis se confirma con Reticulocitos y Bilirrubinas
serica, TGO, TGP, DHL.
DOSAJE DE VIT B12 Y Ac FOLICO:
Anemia megaloblástica severa puede existir
Pancitopenia. Deben corregirse antes de dar Dx de AA.
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA:
Detectar antecedentes de Hepatitis. Ocurre mas
comunmente en hombres jovenes.
Tratamiento:
Inmunosupresión: TRIPLE (remisión entre
50-70%)

I Globulina Antitimocítica (GAT): 15-40

mg/Kg/día por 4 a 10 días EV.
II Ciclosporina: 3-7 mg/Kg/día por 4 a 6
meses.
III Prednisona: 40 mg/ m2 /día por 2
semanas y luego disminución gradual
según el caso.
Transplante de Médula ósea:
I Alogénico: de elección para aplasia severa, en
personas menores de 40 años con
donante HLA idéntico.
Curación en 80%
II De Células de Cordón Umbilical

De Mantenimiento: de acuerdo a las complicaciones,

usar hemoderivados, antibióticos,
etc.
Anemias Hemolíticas
Definición:
Aquellas en las cuales el tiempo
de vida media del eritrocito está
acortado (menor de 120 días).
Clínica de Hemólisis:
Hallazgos Generales:
• Anemia
• Ictericia
• Hepato - esplenomegalia
Hallazgos de Hemólisis Crónica:

• Litiasis vesicular en jóvenes

• Ulceras en partes distales de las
extremidades
• Alteraciones esqueléticas
• Retardo del crecimiento
Hallazgos de Laboratorio:
• Policromatofilia
• Punteado Basófilo
• Normoblastos
• Disminución de la Haptoglobina
• Aumento de DHL
• Aumento de la bilirrubina a predominio indirecto
• Hemoglobinuria: Hemólisis Intravascular
 Anemias Hemolíticas
Congénitas
(Intracorpusculares)

MEMBRANOPATIAS:

Esferocitosis Hereditaria
Causa:

Deficiencia o anormalidad de una o

más proteínas de la membrana del
eritrocito, por lo que hay:
• Liberación de lípidos
• Menor área de superficie
• Formación de esferocitos poco
elásticos.
 Tipos:
• Deficiencia parcial de espectrina
• Deficiencia parcial combinada de espectrina y
anquirina.
• Deficiencia parcial de la proteína de la banda 3
• Deficiencia de la proteína 4.2
Fisiopatología:
• En la deficiencia de espectrina se pierde lípido,
pues la bicapa lipídica no tiene el sostén del
esqueleto.
• La disminución en la proporción
superficie/volumen y el aumento en la
viscosidad interna, vuelven a los esferocitos
menos deformables al pasar por los senos
esplénicos, por lo tanto son destruidos.
Diagnóstico:
• Hemograma: microesferocitos >10%
• Prueba de Fragilidad Osmótica: a la
hora y a las 24 horas, en donde los
esferocitos hemolisan más rapidamente
que los eritrocitos en soluciones salinas
hipotónicas.
Tratamiento:
Esplenectomía: es mejor realizarla después
de los 6 años de edad.
 ENZIMOPATIAS:
Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato
Deshidrogenasa:
• Trastorno ligado a herencia sexual (cromosoma X)
• Es mas frecuente en la raza negra y en los blancos de la zona
del Mediterráneo.
• La variedad G-6-P-D “A”(-) muestra sólo una actividad
enzimática de 5-15%, por lo que ocasiona un cuadro hemolítico
severo.
• La deficiencia de G-6-P-D en personas de raza blanca es
grave, pues la actividad enzimática es apenas detectable.
Desencadenantes de Hemólisis:
Fármacos: Oxidantes

• Sulfas
• Nitrofuranos
• Furazolidona
• Fenazopiridina (Piridium)
• Primaquina
• Fenilhidrazina
Procesos febriles:
• Neumonía
• Fiebre tifoidea
• Septicemias

Fabismo
• Es una de las consecuencias más graves de la D-G-6-F-D.
•La hemólisis surge en cuestión de horas a días de haber
ingerido las habas.
•La orina adquiere color rojo o café y puede surgir a breve
plazo choque que a veces es mortal.
•Es más comun en niños y se presenta con variantes que
causan deficiencia intensa.
Deficiencia de Piruvato
Quinasa:

• Es la enzimopatía más común.

• Se observan equinocitos.
• Puede ser mortal en la niñez.
Diagnóstico:

• Consiste en medir la actividad

enzimática y establecer el tipo de
mutación.
Tratamiento:
• Evitar uso de oxidantes
• Esplenectomía si el cuadro es grave y persistente
•Transfusiones sobretodo en el fabismo
HEMOGLOBINOPATIAS:
Drepanocitosis (Hb S):
Etiopatogenia:
•Debido a la sustitución del ácido glutámico en posición 6
de la cadena Beta por valina, con lo cual hay sustitución de
adenina por timina en el código ADN.
•Las moléculas desoxihemoglobina S se agregan
ordenadamente, formando microtúbulos en forma
helicoidal; debido a esto surge la forma de hoz del
eritrocito.
•Frecuente en raza negra (Africa tiene una prevalencia de
hasta 40%) y blancos del Mediterráneo.
Clínica:
• Crisis vaso - oclusivas: producen infartos
tisulares.
• Crisis megaloblásticas: por consumo de
folato, debido al incremento de la
eritropoyesis.
• Crisis aplásicas: por el parvovirus B - 19
Laboratorio:

Hemograma:
Eritrocitos: - Aumento del índice de
anisocitosis
(RDW > 14,5%)
- Drepanocitos
- Dianocitos
Médula ósea:
• Aumento de hemosiderina
• Celularidad incrementada
• Detención en la maduración celular:
crisis megaloblástica.

Electroforesis de hemoglobina:
• Detecta la hemoglobina S.
• Se deben cuantificar las diferentes fracciones
de la hemoglobina.
Tratamiento:
• Folato: 1 - 5 mg:/día de por vida
• Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea
necesario, pues al aumentar la viscosidad
sanguínea se incrementa el riesgo de
hemólisis.
• Hidratación adecuada.
• Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del
dolor.
• Hidroxiurea: aumenta la Hb “F”.
– Dosis: 15 -20 mg./Kg./día.
TALASEMIAS:
Beta Talasemia Mayor:

• Falta de síntesis parcial o total en las

dos cadenas Beta, por una mutación
puntiforme; esto se expresa como
microcitos e hipocromía
• Hay exceso de cadenas Alfa, que
precipitan en los eritroblastos
produciendo hemólisis por
ertitropoyesis ineficaz.
Beta Talasemia Menor
(Heterocigoto)

• Incluye sólo anemia microcítica

hipocrómica.
• Siempre hay aumento de hemoglobina
A2.
Diagnóstico:
Hemograma:
- Anemia microcítica hipocrómica con
reticulocitosis.
- Presencia de dianocitos.

Médula ósea:
- Aumento de la hemosiderina
- Maduración megaloblástica por consumo de
folato.
Electroforesis de
Hemoglobina:
Beta Talasemia Mayor:
- Ausencia de Hb “A”
- Aumento de Hb “F”: 10-90%
- Hb “A2”: bajo, normal o incrementado

Beta Talasemia Menor:

- Presencia de Hb “A”
- Aumento de Hb “A2”
Tratamiento:
Transfusiones:
- En los niños llevar la hemoglobina a niveles
de 10 g.% para lograr un desarrollo normal.

Quelación de Hierro:
- Evita la hemocromatosis
- Usar Deferoxamina subcutánea por 12 horas/día.

Transplante de Médula Osea:

- Si se cuenta con hermano donante HLA compatible
se debe hacer lo más antes posible.
Anemias Hemolíticas
Adquiridas
(Extracorpusculares)

Generalidades:
• Generalmente de aparición repentina
• Realizar pruebas de Coombs directa
• Sin antecedentes familiares
Anemia Hemolítica
Autoinmune:
Causa:
- Los eritrocitos viven menos por la presencia de
anticuerpos del huésped.
- Puede ser primaria o secundaria.
- En relación a la naturaleza del anticuerpo son:
a) Anticuerpos termoreactivos (calientes): acción
óptima a 37oC. Es la más frecuente.
B) Anticuerpos crioreactivos (fríos): acción
óptima a temperaturas bajas.
Etiopatogenia:
• Aparece a cualquier edad, pero es más frecuente en los
adultos.
• En AHA primaria el daño es específico para una sola
proteína de la membrana eritrocítica. No se detecta
defecto generalizado de la inmunorregulación.
• El paso transplacentario del anticuerpo puede ocasionar
hemólisis en el feto o neonato.
• La lisis directa por complemento es poco común en
AHA por anticuerpos calientes.
• Los macrófagos tienen receptores de superficie para la
porción de Ig “G” y fragmentos de C3 y C4b.
Clínica:

• Anemia e ictericia de aparición brusca.

• Esplenomegalia.
• Los síntomas de la anemia están en
relación al grado de hemolisis.
Laboratorio:

Hemograma:

• Anemia de diferente grado

• Policromatofilia
• Punteado basófilo
• Esferocitos
• Reticulocitosis
• Normoblastos
Médula ósea:
- Celularidad incrementada
- Hiperplasia eritroide

Bioquímica:
- Hiperbilirrubinemía indirecta
- Disminución de Haptoglobina
- Aumento de DHL
Características serológicas:
La prueba de Coombs directa positiva demuestra:
a) Inmunoglobulina, complemento o ambos
ligados al eritrocito.
b) Los eritrocitos pueden estar recubiertos por:
- Ig “G”
- Ig “G” y complemento
- Complemento
* Rara vez se encuentran anticuerpos anti Ig “A” y
anti Ig “M”.
c) Las formas Ig “G1” e Ig “G3” causan más hemólisis,
pues fijan mejor al complemento y son más afines a
los receptores de los macrófagos.
Tratamiento:
• Corticoides: Prednisona: 1-2 mg/Kg/día VO, hasta
estabilizar la hemoglobina en 10g% y luego ir
disminuyendo progresivamente hasta llegar a 15-20
mg por día por 2 o 3 meses.
• Transfusiones sanguíneas: sólo en casos de
hemólisis grave, cardiopatas y ancianos.
• Esplenectomía: cuando el tratamiento con
corticoides es ineficaz (33%). Es eficaz en un 70%.
• Inmunosupresores: si no hay mejoría con la
esplenectomía:
– 1) Ciclofosfamida: 60mg/m2/día
– 2) Azatioprina: 80 mg/m2/día por 6 meses.
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
• Definición
• Cuadro hemolítico secundario a un
defecto adquirido en la membrana
eritrocitaria, por lo que estos presentan un
aumento de la sensibilidad a la acción
lítica del complemento C3b
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Etiopatogenia
• La membrana del eritrocito contiene glucosil-
fosfatidil-inositol (GFI) compuesto por 3
proteinas importantes:
1. Decay Accelerating Factor (DAF, CD55)
2. Membrane Inhibitor of Reactive Lysis (MIRL,
CD59)
3. Homologous Restriction Factor (HRF, proteina
fijadora de CD8)
• Esta 3 proteinas protejen al eritrocito de la lisis
por complemento
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
• En HPN se ha demostrado que el DAF
esta intensamente deficitario, por lo tanto
es la causa mas importante
• Subpoblaciones HPN:
– HPN-1: sensibilidad normal o casi normal al
complemento
– HPN-2: aumento de sensibilidad al
complemento entre 3-5 veces
– HPN-3: aumento de sensibilidad al
complemento entre 5-30 veces
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
• La intensidad del cuadro hemolítico
dependerá de la proporción de los 3 tipos
de células HPN en el sujeto
• Lo mas frecuente (78%): HPN-1 + HPN-2
• Ubicación del defecto: cromosoma X, gen
del fosfatidilinositol PIG-A. Hay mas de
100 mutaciones
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Tipos de HPN
• HPN primario: sin causa conocida
• HPN secundario: por aplasia medular
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Cuadro Clínico
• Afecta ambos sexos
• Edad: 30-40 años

Hemólisis crónica: lo mas frecuente:

• Esplenomegalia.
• Hemólisis moderada
• Cuadros de agudización

Hemólisis crónica con pancitopenia

• Trombosis venosa frecuente
• Cuadro convulsivo
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Complicaciones
• Trombosis venosa: (30 y el 50% de las complicaciones a
los 8 y 15 años del diagnóstico)
• Causa: Por la presencia de partículas de eritrocitos y de
plaquetas, por defecto de expresión de la molécula
UPAR y por otros mecanismos no aclarados.
• Localización más típica y grave: Síndrome de Budd-
Chiari, pero también pueden afectar al cerebro y a
cualquier otra zona venosa
• Infecciones
• Hemorragia
• Transformación a SMD, LA
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Diagnóstico
• Hemograma: Anemia moderada, leucopenia,
trombocitopenia. Reticulocitosis
• Médula ósea: Ausencia de hemosiderina.
Hipercelularidad con maduración
megaloblástica
• Orina: Hemoglobinuria, hemosiderinuria
• Metabolismo del hierro: similar a Anemia
Ferropénica
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Diagnóstico
• Pruebas específicas:
1.Prueba de Ham: incubación de eritrocitos
en suero acidificado (paciente y control):
hemólisis en ambas. Prueba mas
específica
2.Prueba de Sacarosa
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
• Citometria de Flujo:
• Mucho más fiable por ser método directo
• Permite analizar y cuantificar las células
HPN
• Utiliza los siguientes antígenos:
– CD14: monocitos
– CD55: monocitos y neutrófilos
– CD24: neutrófilos
– CD59: eritrocitos
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Tratamiento
• No hay tratamiento específico
1. Hidratación adecuada
2. Transfusión de eritrocitos lavados
3. Andrógenos, si predomina aplasia
4. Corticoides, si predomina hemólisis
5. Inmunosupresores, en pancitopenia intensa
6. Anticoagulación, en trombosis
7. Esplenectomia, solo en complicaciones trombóticas
graves
8. TMO: tratamiento ideal
 HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA
Pronóstico
• Variable
• Esperanza de vida 78%, 66% y %58% a
los 5, 10 15 años.
• Evolucion a leucemia aguda en 1-7 %
IMAGENES
 Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• A2/C S F A+
• Normal
Electroforesis Hb en acetato de celulosa

- A2/C S F A+
Normal
Hb SS
Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• - A2/C S F A+
• Normal
• Hb SS
• Hb AS
 Electroforesis Hb en acetato de celulosa

• - A2/C S F A+
• Normal
• Hb SS
• Hb AS
• Hb SC
• Hb FA 2
• Hb AA 2
Gracias