CONSTRUCCION ALEX PAREDES GUZMAN E.I.R.L.

REF:
REV: 01
ENTREVISTA AL ACCIDENTADO
FECHA: 01-12-2017

1. ANTECEDENTES GENERALES
FECHA DE LA
NOMBRE DE LA OBRA
ENTREVISTA
NOMBRE DEL
ESPECIALIDAD
ACCIDENTADO
FECHA DEL FECHA DE ALTA
ACCCIDENTE DEL ACCIDENTE
NOMBRE DE QUIEN
CARGO
ENTREVISTA

2. INFORMACION COMPLEMENTARIA
EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE:
TENGO MOLESTIAS NO ME HE
ESTOY BIEN RECUPERADO ESTOY RECUPERADO
MENORES RECUPERADO

COMO CALIFICA SU ATENCION:

MUY BUENA BUENA REGULAR MALA

POR QUE CREE QUE LE OCURRIO SU ACCIDENTE:

RIESGO NO CONTROLADO MANIOBRA INCORRECTA OTRO MOTIVO (ESPECIFICAR)

3. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

FIRMA REPRESENTANTE COMITÉ PARITARIO FIRMA TRABAJADOR