Código:

ELABORACION PERMISO DE Versión:

TRABAJO SEGURO DE ALTURAS
Fecha Vigencia:

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Fecha de Expedición: Día: _________ Mes: ___________ Año: _______________

“valido por un turno de trabajo”

Hora de Inicio: _________________ Hora de Término: ____________________

PERMISO CONCEDIDO A:
AREA O EMPRESA
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
CONTRATISTA

Descripción del trabajo:

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Ubicación especifica del sitio a realizar el trabajo:

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Descripción de los elementos de protección personal requeridos: Señale con una x

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

1 2 REQUERIDOS
5 8
ESTADO
X IMPLEMENTO DE SEGURIDAD
Bien Mal
Arnés de seguridad cuerpo entero
4 Conectores o mosquetones
6 Eslinga sencilla
Eslinga doble
Cinturón de seguridad
3 Casco de seguridad con barbuquejo
Guantes de seguridad
Gafas de seguridad
Línea de vida
Freno o descendedor
1 9 7 1 Cinta de anclaje
1 0 Otros:

Nombre de la persona responsable del Nombre de la persona responsable

Diligenciamiento del permiso de ejecutar el trabajo
 LISTA DE VERIFICACION
REQUISITOS GENERALES SI NO NA
1. La persona que realiza los trabajos en el techo pesa menos de 80 Kilos.
2. La persona que realizará el trabajo sufre de vértigo o miedo a las alturas.
3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido entrenamiento para trabajos en alturas
4. Examino usted personalmente el área donde se realizará el trabajo
5. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente.
6. Se han instalado barricadas o cinta de seguridad para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o
personas
7. Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección Personal y cumplen con las
especificaciones técnicas y se encuentran en buenas condiciones
8. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de trabajar en
espacios confinados o cerrados o trabajos en caliente.
9. Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el
trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso de trabajo en alturas.
10. Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en alturas
11. El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador
pueda asegurarse.

ESCALERAS SI NO NA
1. Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa.
2. Los peldaños están empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre sí.
3. Las escaleras metálicas están libres de oxido o corrosión.
4. Las escaleras de madera se encuentran recubiertas por productos que impliquen la ocultación o disimulo
de los elementos de la escalera.
5. Las escaleras de más de un cuerpo (Madera y Metálicas), presentan defectos en los elementos de
extensión, ganchos, poleas y cuerda.
6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base.
7. Esta amarrado firmemente en su extremo superior al objeto o estructura a la cual dan acceso.
8. Se sitúa en terreno nivelado
9. Se empalman o amarran escaleras cortas entre si.
10. La longitud máxima de la escalera simple es de 5 metros.
11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo.
12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es ¼ de
la longitud de la escalera.

ANDAMIOS SI NO NA
1. Las ruedas de los andamios móviles tienen frenos seguros que garantizan que el andamio no se moverá
mientras estén trabajadores en su estructura.
2. Está en terreno nivelado.
3. El área está demarcada y libre de elementos que ocasionen lesiones en caso de caídas.
4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija.
5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores.
6. Los cuerpos encajan uno con otro.
7. Los cuerpos están en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaños.
8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mín. 60 cm de ancho y las aberturas entre los
tablones no excede los 2.5 cm.
9. La plataforma está limpia, libre de materiales que ocasiona superficies lisas (grasas, pintura o elementos
corto punzantes como clavos).
10. Cuando el andamio sirve como plataforma de trabajo, se instala un rodapié, para evitar la caída
accidental de herramientas o piezas de cualquier tipo, sobre los trabajadores que laboran abajo.
11. Los canes sobresalen máximo 30 cm del apoyo del andamio y están amarrados para evitar el
levantamiento del extremo.
12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zócalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3 m.
13. La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 40 cm.
14. Los andamios son desmantelados bajo la supervisión de una persona competente.
 AUTORIZACIÓN

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones
señaladas han sido cumplidas, por lo cual autorizo el trabajo.

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Firma del Responsable del Permiso Firma del Responsable del Trabajo
EMISOR EJECUTOR

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y solo cubre una solicitud.

Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva
AUTORIZACIÓN

SEGUIMIENTO Y CONTROL

1. Hora: _____________

2. Hora: _____________

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_ Firma del Inspector
Nombre del Inspector