CÓDIGO

FORMULARIO DE EVALUACIÓN Y DECLARACIÓN

JURADA PARA SOLICITUD DE EXPORTADOR
VERSIÓN DEL DOCUMENTO
AUTORIZADO 01

1. INFORMACIONES GENERALES
1.1 NOMBRE DE PERSONA (FÍSICA O JURÍDICA): TEXTIDOM, S.R.L.

1.2 NÚM. DE IDENTIFICACIÓN O REGISTRO NACIONAL DEL CONTRIBUYENTE (RNC): 0405-1999-000172

1.3 DIRECCIÓN: AVENIDA CHARLES SUMNER, NÚMERO 8, SANTO DOMINGO, DISTRITO NACIONAL, REPÚBLICA DOMINICANA

1.4 TELÉFONO (S): 809-296-2328

1.5 FAX: N/A

1.6 CORREO ELECTRÓNICO: info@textidom.com

1.7 DIRECCIÓN PÁGINA WEB: www.textidom.com

1.8 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Mariana Castellanos Deras

1.9 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA:

Productor……1 Comercializador……2

1.9.1 TIPO DE SOCIEDAD COMERCIAL:

Unipersonal…1 SRL…2 S.A…...3 Cooperativa…4 ONG…...5, otro: ......6

1.10 TAMAÑO DE LA EMPRESA:

Micro…1 Pequeña……2 Mediana……...3 Grande…...5

1.8 NÚMERO TOTAL DE EMPLEADOS: CUATRO (4)

1.9 NÚMERO DE EMPLEADOS POR ÁREA DE PRODUCCIÓN: 1

1.10 NÚMERO DE DÍAS LABORABLES A LA SEMANA: CINCO (5)

2. INFORMACIONES SOBRE CADA PRODUCTO A EXPORTAR.

 VALOR FOB POR UNIDAD DECLARACIÓN SOBRE EL CRITERIO POR EL QUE
DE PRODUCTO EN EL PRODUCTO CALIFICA ORIGEN (MARCAR CON
DÓLARES UNA SOLA X POR PRODUCTO DONDE
CORRESPONDA)
PAÍS/ES DE PRECIO
CÓDIGO
NOMBRE GENÉRICO O DESIGNACIÓN DESTINO DE FRANCO
ARANCELARIO
DEL PRODUCTO A EXPORTAR LA UNIÓN FÁBRICA DEL
(A 6 DÍGITOS) VALOR MEDIDA TOTALMENTE SALTO DE VALOR
EUROPEA PRODUCTO
PRODUCIDO PARTIDA O AGREGADO
EN REP. DOM. SUBPARTIDA
ARANCELARIA

1 2 3

CAMISETA DE
010344 N/A 100RD$ 1.72US$ 200
ALGODÓN P/ HOMBRE X

1 2 3
CAMISETA DE
010890 N/A 75RD$ 1.29US$ 200
ALGODÓN P/ NIÑO X

1 2 3
BLUSA TIRANTES P/
010678 N/A 120RD$ 2.06US$ 200 X
MUJER

1 2 3

PAÑALES DE
010234 N/A 65RD$ 1.12US$ 200
ALGODÓN S/M/L
1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

Notas aclaratorias:
Totalmente obtenido: producto elaborado en República Dominicana con materia prima originaria de República Dominicana.

Salto de Partida o Subpartida Arancelaria: producto elaborado en República Dominicana a partir de la importación de insumos que han sufrido una transformación en su
proceso productivo.

Valor agregado: producto elaborado en República Dominicana a partir de la importación de un porcentaje de los insumos o materias primas.

FAVOR LLENAR LAS TABLAS 3,4 Y 5 ASÍ COMO LA DESCRIPCIÓN DE PROCESO PRODUCTIVO, PARA CADA UNO DE LOS PRODUCTOS A EXPORTAR, POR SEPARADO.

3. INFORMACIONES SOBRE LAS MATERIAS PRIMAS O INSUMOS UTILIZADOS PARA LA FABRICACION DE CADA PRODUCTO

NOMBRE DEL PRODUCTO: TEXTILES

CÓDIGO ARANCELARIO : 010344, 010890, 010678, 010234

DESCRIPCIÓN DE MATERIALES E INSUMOS ORIGEN (MARCAR CON UNA X CANTIDAD UTILIZADA POR UNIDAD PORCENTAJE % DE
DONDE CORRESPONDA) PRODUCIDA PARTICIPACIÓN DEL
INSUMO EN EL
 NACIONAL IMPORTADO CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA NÚM. DE CÓDIGO VALOR DEL
ARANCELARIO DEL PRODUCTO
INSUMO

1 HILO DE ALGODÓN
X 3 yardas 200 010344 45%
2 HILO DE ALGODÓN
X 1.5 yardas 200 010890 23%
3 PASADORES DE PLÁSTICO
2
X 200 010678 5%
unidades
4 TRASFONDO DE ESPONJA
X 1 unidad 200 010234 35%
5

4. DETALLES SOBRE PROVEEDORES DE LOS INSUMOS DE FABRICACION DE CADA PRODUCTO

NOMBRE DEL PRODUCTO: TEXTILES

CÓDIGO ARANCELARIO : 010344, 010890, 010678, 010234

MATERIALES E INSUMOS NOMBRE LA EMPRESA PROVEEDORA DIRECCIÓN, TELÉFONO Y CORREO CIUDAD Y PAÍS
ELECTRÓNICO

1 HILO DE ALGODÓN
Manufacturas Textiles, S.R.L. Calle Moca 133, Santo Domingo Santo Domingo,
10412, (809) 689-1040, Rep. Dom.
www.textilesjadue.com
2 HILO DE ALGODÓN
Manufacturas Textiles, S.R.L. Calle Moca 133, Santo Domingo Santo Domingo,
10412, (809) 689-1040, Rep. Dom.
www.textilesjadue.com
3 PASADORES DE PLÁSTICO
Manufacturas Textiles, S.R.L. Calle Moca 133, Santo Domingo Santo Domingo,
10412, (809) 689-1040, Rep. Dom.
www.textilesjadue.com
4 TRASFONDO DE ESPONJA
Manufacturas Textiles, S.R.L. Calle Moca 133, Santo Domingo Santo Domingo,
10412, (809) 689-1040, Rep. Dom.
www.textilesjadue.com

5. NIVEL DE PRODUCCION DE CADA PRODUCTO

NOMBRE DEL PRODUCTO: _____________________________________

PORCENTAJE % DE PORCENTAJE % DE
CAPACIDAD
PERIODO QUE ABARCA CANTIDADES PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN
INSTALADA
MERCADO EXTERNO MERCADO INTERNO
AÑO ANTERIOR:
50,000 5% 95% 100%

AÑO ACTUAL:
100,000 2% 98% 100%

PRODUCCIÓN PRÓXIMO AÑO:

200,000 0.5% 99.05% 100%
6. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL FLUJO O PROCESO DE PRODUCCIÓN DE CADA PRODUCTO (SE RECOMIENDA ANEXAR GRÁFICOS DE FLUJOS SI
EXISTEN DISPONIBILIDADES).

Declaro bajo fe de juramento que el (los) producto/s amparado/s en el presente documento cumple/n con la/s
regla/s de origen específica/s, establecida/s en el Anexo II del Protocolo I “Relativo a la definición de la noción de
productos originarios y a los procedimientos de cooperación administrativa”, del Acuerdo de Asociación
Económica (AAE) entre los Estados del CARIFORUM y la Comunidad Europea y sus Estados miembros, y que el
resto de la información contenida en el cuestionario es verdadera y exacta.

Me comprometo a ofrecer, a satisfacción de la autoridad aduanera, todas las garantías necesarias para la
verificación del carácter originario de cada producto y del cumplimiento de los demás requisitos de la normativa
de origen preferencial estipulados en el Protocolo I.

Mariana Castellanos Deras

CEO de TEXTIDOM, S.R.L.
6 de Noviembre de 2020.
Declaración, firma autorizada, sello, cargo y fecha

Declaro que he revisado toda la información en este documento y en cualquier otro documento adjunto, y que la información
contenida es verídica y correcta según mi entender.