AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 08 Oct 2020 19:22
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA VILLAVICENCIO Nit: 816001182 Código: 3152
Dirección: CL 32 39 41 Teléfono: 6727565
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1006874712
Nombre: TANIA VALENTINA ROZO HERNANDEZ Fecha de Nacimiento: 27 May 2002
Dirección: CR 4 3 34B Teléfono: 8888
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3112417959 Email: TAJO2714@GMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 07 Nov 2020
Diagnóstico: M54.6 Nap Anterior: 02071-2029618094
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10082020130655
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
255 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) IBUPROFENO TABLETA 600 MG
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lisset Manzanares Gomez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS BARZAL Teléfono: 6818229
Dirección: (Villavicencio) CR 38 33 A 28 BARZAL
OBSERVACIONES

Lisset Manzanares Gomez REGISTRO. 1070956272

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 08 Oct 2020 19:22

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1006874712
Nombre: TANIA VALENTINA ROZO HERNANDEZ Fecha de Nacimiento: 27 May 2002
Dirección: CR 4 3 34B Teléfono: 8888
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3112417959 Email: TAJO2714@GMAIL.COM
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 07 Nov 2020
Diagnóstico: M54.6 Nap Anterior: 02071-2029618094
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
255 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10) IBUPROFENO TABLETA 600 MG
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Lisset Manzanares Gomez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1070956272 Registro Medico: 1070956272
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Lisset Manzanares Gomez REGISTRO. 1070956272

 AUTORIZACION RAYOS X Pagina 1

Número Autorización: 31115-2030251577 Fecha y Hora: 08 Oct 2020 19:22

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: IDIME VILLAVICENCIO Nit: 800065396 Código: 31115
Dirección: CR 38 33 B 20 Teléfono: 6832929
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1006874712
Nombre: TANIA VALENTINA ROZO HERNANDEZ Fecha de Nacimiento: 27 May 2002
Dirección: CR 4 3 34B Teléfono: 8888
Departamento: (50) META Municipio: (001) Villavicencio
Teléfono Celular: 3112417959 Email: TAJO2714@GMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 06 Abr 2021
Diagnóstico: M54.6 Nap Anterior: 02071-2029618094
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10082020130655
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8710300000 1 RAYOS X - RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR
DORSALGIA BAJA CRONICA - No olvide solicitar las instrucciones de preparación
para el examen
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lisset Manzanares Gomez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS BARZAL Teléfono: 6818229
Dirección: (Villavicencio) CR 38 33 A 28 BARZAL
OBSERVACIONES
Si el examen se realiza por la mañana el dia anterior debe actuar asi: Desayuno y almuerzo liviano
1) Iniciar dieta líquida:Jugos claros en agua, agua, consomé, gelatina, aromática, té o suero hidraplus.2) No
consumir ensaladas, legumbres frutas, lácteos, embutidos, grasas ni alimentos sólidos.3) Comprar un frasco
de Travad Oral por 133 ml. y tomarlo así:> A las 4:00pm tomarse la mitad del contenido del frasco Travad
Oral por 133 ml.,mezclado en un vaso (250 ml) de agua o jugo de naranja artificial. > A las 4:10pm tomarse
el resto del contenido del frasco Travad Oral por 133 ml., mezclado en un vaso (250 ml) de agua o jugo de
naranja artificial. > Inmediantamente comenzar a tomar abundante líquido y presentarse en ayunas. Como
alternativa a esta preparación puede comprar 2 Trovad Enema Rectal por 133 ml. y tomar así: - El día
anterior al examen aplicarse un EnemaTravad Rectal por 133 ml.
- El día del examen por lo menos 2 horas antes aplicarse el otro Enema Travad Rectal por 133 ml
4) TOMAR ABUNDANTE LÍQUIDO.5) NOTA: SI TOMA ALGÚN MEDICAMENTO DE CONTROL, NO LO DEBE
SUSPENDER
( HIPERTENSIÓN, DIABETES, ETC).

Lisset Manzanares Gomez REGISTRO. 1070956272