Universidad Nacional de Trujillo

FACULTAD DE ENFERMERÍA
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CASO CLÍNICO V: FRACTURA

Paciente mujer, adulta mayor de 75 años de edad, refiere que estaba bajando las escaleras y
pisó mal lo cual se cayó, familiares le auxiliaron llevandola al HRDT.
Actulamente se encuentra en servicio de truma shock, con diagnóstico de fractura y
Hemorragia Digestiva Alta (DHA), Refiere leve dolora la movilización de miembro inferior
izquierdo, EVA 4/10, se encuentra en reposo en ángulo de 30 grados semifowler, OTEP,
respuesta ocular es espontánea; respuesta verbal, orientado y conversando; respuesta
motora, obedece al orden verbal, ventilando espontáneamente, SO 96%, piel y mucosas
pálidass +/+++ e hidratadas, pupilas isocóricas y fotoreactivas, fosas nasales integras,
presenta via pernférica en dorso de mano izquierda, recibiendo hidratación y tratamiento,
tórax simétrico e integro, a la auscultación buen pasaje de murmullo vesicular, latidos
cardiacos ritmicos, ausencia de soplos audibles, movimientos toraco-abdominales simétricos
y Coordinados, abdomen blando, no doloroso a la palpación. Genitales integros con pañal
micción espontánea, deposición heces alquitranadas y mal holiente, miembros inferiores y
supenores sin edema, presenta UPP en area sacra, pierna izquierda con dificultad de
movimiento.
Control de funciones vitales:
T=36.5'C FR=20x FC=74x PA= 120/60mmHg

DESARROLLO:
1. Identifique los datos significativos (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS), analice el
cuadro clínico.
2. Identifique los signos y síntomas, clasifíquelos según patología
3. Analiza cada uno de tus datos significativos.
4. Fundamenta el tratamiento que recibe el paciente.
5. Realizar 4 diagnósticos prioritarios propios de la patología, intervención de
enfermería y fundamento científico de cada intervención.
 RÚBRICA PARA EVALUACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________

ASPECTOS 2 EXCELENTE 1 SATISFACTORIO 0 MEJORABLE PUNTAJ

E
El texto contiene todos los datos El texto contiene 4 a 5 datos significativos El texto contiene 1 a 3 datos
significativos (objetivos y subjetivos) (objetivos y subjetivos) y está significativos (objetivos y
y organiza los datos relevantes desorganizado los datos relevantes sin subjetivos) y está desorganizado
VALORACIÓN según la clasificación por dominios, tener en cuenta la clasificación por los datos relevantes sin tener en
demostrando precisión y dominios, sin precisión ni coherencia. cuenta la clasificación por
coherencia. (1) dominios, sin precisión ni
(2) coherencia.
(0)
Compara todos los datos Compara 2 a 3 los datos significativos del Los datos significativos carecen de
ANALISIS DE significativos del paciente con el análisis con el sustento científico de
DATOS paciente con poco sustento científico de su
sustento científico de su análisis. análisis. su análisis.
SIGNIFICATIVOS (2) (0)
(1)
El estudiante identifica y analiza con El estudiante identifica y no analiza con El estudiante no identifica y no
fundamento científico los signos y fundamento científico los signos y síntomas analiza los signos y síntomas
ANALISIS DE síntomas presentes en el caso presentes en el caso clínico según presentes en el caso clínico según
SIGNOS Y clínico según patología. patología. patología.
SÍNTOMAS Y No analiza las pruebas de
Analiza las pruebas de laboratorio Analiza las pruebas de laboratorio alterado laboratorio alterado en el paciente
PRUEBAS DE alterado en el paciente con en el paciente sin fundamento científico.
LABORATORIO. con escaso fundamento científico.
fundamento científico. (1) (0)
(2)
FUNDAMENTACIÓ El estudiante usa sustento científico El estudiante usa regular sustento científico El estudiante usa escaso sustento
N DEL en los tratamientos y la relación con en algunos de los tratamientos y no científico de los tratamientos y no
TRATAMIENTO la patología. relaciona con la patología. relaciona con la patología.
(1)
(2) (0)
Siempre prioriza adecuadamente Casi siempre prioriza adecuadamente los No prioriza adecuadamente los
los diagnósticos de enfermería, diagnósticos de enfermería, teniendo en diagnósticos de enfermería,
PLAN DE cuenta por riesgo de vida / o por
teniendo en cuenta por riesgo de teniendo en cuenta por riesgo de
CUIDADOS necesidades
vida / o por necesidades. vida / o por necesidades.
(1)
(2) (0)
 RÚBRICA PARA EVALUACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

NIVELES PUNTAJES
NIVEL I 0 – 10
NIVEL II 11 – 14
NIVEL III 15 – 17
NIVEL IV 18 – 20