República de Colom bia

Ministerio de Salud y Protección Social

ENCUESTA PREVIA A LA VACUNACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA Direccion Nacional de Prom oción y Prevención

Aplicar esta encuesta a todos los usuarios a partir de los 18 Subdirección de Enferm edades Transm isibles
Grupo enferm edades Inm unoprevenibles
Program a Am pliado de Inm unizaciones
Municipio: IPS vacunadora: Extramural:
Ba rri o, vereda, comuni da d…otro… es pe ci fi ca r

Antes de realizar la vacunación contra la fiebre amarilla, pídale al usuario que por favor responda las siguientes preguntas:
Tiene problem as de ¿Ha Ha
presentado recibido

Me n o r d e e d ad d e 7 a 1 1
¿Utiliza coagulacion com o:
¿Tiene púrpura reaccion alguna

Lac ta n c ia m a te rn a
algún
alguna trom bocitopénica, Ha presentado alérgica grave, vacuna

Em b a raz a d a
medicamen
enfermedad lesiones enfermedad despues de viva

mes es
Documento inmunosupr to
Fecha hem orrogicas en piel febril aguda en consumir atenuada
Nombres y Apellidos completos de identidad inmunosup Firma de los encuestados
DD/MM/AA esora? (petequias o el último mes ? huevo de en los
N° resor?
(1) equim osis), hem ofilia, gallina? O es últimos
(2) enferm edad de alérgico a 30 días?
Gilbert? eritromicina o (3)
C o n d ic ió n c lí n ic a
pre c a uc ió n
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO e s p e c ia l ( 4)

(1) Patologías inmunosupresoras, entre otras: Cáncer, diabetes,VIH positivo, artritis reumatoidea,enfermedad del timo, (incluye timectomía), insuficiencia renal o crónica, psoriasis, enfermedades autoinmunes, esclerosis múltiple.
(2) Medicamentos inmunosupresores: corticoides (uso continuo por mas de 14 días), quimioterapia, radioterapia, antiretrovirales.
(3) Vacunas vivas atenuadas que deben verificarse: BCG, rubeola, sarampión y paperas, varicela. (se aplican simultaneamente o se debe esperar 4 semanas para su aplicación entre ellas), con vacuna contra el cólera esperar 3 semanas
(4) Condición clínica precaución especial, solo se vacuna en caso de epidemia, previa autorización médica y lineamiento nacional
Conducta a Si respondió negativamente todas las preguntas: VACUNAR
seguir: Si respondió positivamente a una o más preguntas, la persona: NO SE VACUNA

Nombre del encuestador o vacunador:

 Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Direccion General de Salud Publica
PERSONAS QUE A PESAR DE SER INFORMADOS DEL RIESGO QUE EXISTE
TENIENDO EN CUENTA SU CONDICION DE SALUD, INSISTEN EN SER Programa Ampliado de Inmunizaciones
VACUNADOS

He sido informado del riesgo que implica vacunarme contra la fiebre amarilla en mi condición de salud actual, pero a pesar de esto, insisto en ser vacunado contra la fiebre amarilla.

Municipio: IPS vacunadora:

Condición física especial
Número de
Dirección ( Nomenclatura, vereda, M e no r d e
Fecha Nombres y apellidos completos documento de EPS ma yo r Firma
finca etc) Emb a r
de 6 0
e d a d d e 7 Inmuno s up ri
identidad a z ad a
a ño s
a 11 mid o
me s e s

Nombre del encuestador o vacunador:

 Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
PERSONAS QUE A PESAR DE SER INFORMADO DEL RIESGO DE LA Direccion General de Salud Publica
PRESENCIA DE FIEBRE AMARILLA EN EL PAÍS SE NIEGA A QUE LO
VACUNEN. Programa Ampliado de Inmunizaciones

He sido informado de lo que es la fiebre amarilla y el riesgo que implica esta enfermedad tanto para mi como para las personas que estan a mi alrededor. Me informaron que es necesario
vacunarme ya que es la unica manera de prevenir el contagio, pero a pesar de conocer esta información ME NIEGO A QUE ME VACUNEN
Municipio: IPS vacunadora:

Número de Edad
Dirección ( Nomenclatura,
Fecha Nombres y apellidos completos docemento de EPS Causa por la cual dice no vacunarse Firma
vereda, finca etc)
identidad
años meses

Nombre del encuestador o vacunador: