CONSTRUCCIÓN SOLUCIONES INDIVIDUALES DE UNIDADES SANITARIAS EN EL ÁREA RURAL _______________DEL MUNICIPIO DE ____________, DEPARTAMENTO DE _____________ CONSTRUCCI

INFORMACIÓN BÁSICA, DE DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIMIENTO Versión N° (2) Julio 2018 INFORMACIÓN BÁSIC

RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMATO ___________________________________________ RESPONSABLE DEL DI

MATRÍCULA PROFESIONAL DEL RESPONSABLE _____________________________________ CC_________________________________ MATRÍCULA PROFESI

FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE ELABORAC

REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD: Nombre _____________________________ CC___________________ Cargo ____________________ Vo.Bo: SI___ NO___ REPRESENTANTE DE L

Nota 1: La firma del beneficiario, debe ser la última casilla a llenar para la fila correspondiente, una vez el mismo beneficiario corrobore que la información contenida en tal fila está completa y es veraz Nota 1: La firma del b

Nota 2: El presente formato debe estar acompañado de los correspondientes soportes para cada beneficiario, debidamente codificados Nota 2: El presente fo

IDENTIFICACIÓN BENEFICIARIOS PROPIEDAD

Certificado Junta
Personas que habitan en Certificado (Dec
Cédula de ciudadanía y Firma Ficha Sisben Comunal sobre Tradición y Libertad
el inmueble Juramentada) de Sa
residencia

Número de Orden. ID
VEREDA (Identificación): 1, 2,
3…por vereda
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Copia Copia Copia Copia Vigente 3 meses Copia
Firma del beneficiario, o huella
N° Nivel Número N°
cuando "no firma"

(si/no) (si/no) (si/no) (si/no) (si/no) (si/no)

LLLLLLLL 1
2
3
Suma

LLLLLLLLLL 1
2
3
4
5
6
7
8
Suma

LLLLLLLLL 1
2
3
4
5
6
Suma

LLLLLLL 1
2
3
4
5
6
Suma

1
2
3
4
5
6
Suma
TOTAL 29
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ÓN BÁSICA, DE DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIMIENTO INFORMACIÓN BÁSICA, DE DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIM

LE DEL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMATO ___________________________________________ RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORM

PROFESIONAL DEL RESPONSABLE _____________________________________ CC_________________________________ MATRÍCULA PROFESIONAL DEL RESPONSABLE _______

LABORACIÓN: FECHA DE ELABORACIÓN:

ANTE DE LA COMUNIDAD: Nombre _____________________________ CC___________________ Cargo ____________________ Vo.Bo: SI___ NO___ REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD: Nombre ______

rma del beneficiario, debe ser la última casilla a llenar para la fila correspondiente, una vez el mismo beneficiario corrobore que la información contenida en tal fila está completa y es veraz Nota 1: La firma del beneficiario, debe ser la última casi

esente formato debe estar acompañado de los correspondientes soportes para cada beneficiario, debidamente codificados Nota 2: El presente formato debe estar acompañado de

REGISTRO FOTOGRÁFICO
LOCALIZACIÓN
(en CD)

cado (Declaración OTRO ÁREA PARA EL PROYECTO SERVICIO DE ENERGÍA

da) de Sana Posesión

El área del predio

Presenta dos fotos: Una foto para el proyecto se
fachada predio + una foto del Coordenadas planas IGAC El área disponible para solución El área disponible para solución
localiza en zona de
sitio para solución (si/no) sanitaria (incluyendo disposición sanitaria estará alejada mas de 10
Dirección recibo de energía y/o riesgo, inundación. Presenta Plano Esquemático de
nomenclatura predial de las AR), es adecuada en mts y en contrapendiente del sitio de Presenta copia de un Se posibilita la conexión
Auténtico Copia la vivienda, y detalle de área recibo mínimo de tres
tamaño, circulación y acceso, y ubicación del pozo de de la solución sanitaria
disponible para solución sanitaria últimos meses
no cuenta con interferencia u aprovisionamiento de agua para
Cual ? obstáculo. consumo

(si/no) (si/no) (si/no) N E (si/no) (si/no) (si/no) (si/no/NA) (si/no) (si/no)

NSTRUCCIÓN SOLUCIONES INDIVIDUALES DE UNIDADES SANITARIAS EN EL ÁREA RURAL _______________DEL MUNICIPIO DE ____________, DEPARTAMENTO DE _____________
RMACIÓN BÁSICA, DE DIAGNÓSTICO Y DE SEGUIMIENTO

ONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMATO ___________________________________________

RÍCULA PROFESIONAL DEL RESPONSABLE _____________________________________ CC_________________________________

ESENTANTE DE LA COMUNIDAD: Nombre _____________________________ CC___________________ Cargo ____________________ Vo.Bo: SI___ NO___

1: La firma del beneficiario, debe ser la última casilla a llenar para la fila correspondiente, una vez el mismo beneficiario corrobore que la información contenida en tal fila está completa y es veraz

2: El presente formato debe estar acompañado de los correspondientes soportes para cada beneficiario, debidamente codificados

SERVICIOS PÚBLICOS, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

SERVICIO DE ENERGÍA SOLUCIÓN SANITARIA, ACEPTACIÓN, O&M SERVICIO DE AGUA (Solución Colectiva o Solución Individual) MANEJO DE AGUAS
RESIDUALES

(Individual). Se
Certificado del beneficiario de (Colectiva). Presenta responsabiliza del
Distancia acometida Certificado del beneficiario que va a operar y mantener copia de un recibo (Colectiva) Se (Colectiva) Distancia funcionamiento de la (Individual). El tanque
para solución de que acepta construcción posibilita la conexión acometida para de almacenamiento
bajo su responsabilidad la mínimo de tres últimos (Individual). Indique unidad sanitaria, en Indique tipo de solución
sanitaria de solución sanitaria de la solución sanitaria solución sanitaria que va en la losa de existente (séptico (S), letrina
solución que se le construirá meses tipo de solución garantizar carga
hidráulica necesaria. cubierta, lo requiere en
existente (pozo (P), (L), a campo abierto (C),
represa (R), otro (O) su sitio (LC), o lo otro (O))
prefiere con ubicación
superficial (US).

(m) (si/no) (si/no) (si/no) (si/no) (m) (si/no)