REPÚBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA
MUNICIPIO DE GUASCA
DECLARACION DE RETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS -
SOBRETASA BOMBERIL
AÑO GRAVABLE

PERIODO GRAVABLE ENERO- ABRIL MAYO - AGOSTO SEPTIEMBRE - DICIEMBRE

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL
1. NOMBRES Y APELLIDOS

2. IDENTIFICACIÓN NÚMERO DV 3. TELEFONO FIJO O MOVIL

CC. NIT - OTRO

4. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN 5. CORREO ELECTRONICO

II. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO

6. NOMBRE O RAZON SOCIAL 7. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

8. IDENTIFICACIÓN NÚMERO DV 9. TELEFONO FIJO O MOVIL

CC. NIT - OTRO

III. CLASE DE DECLARACIÓN

INICIAL CORRECCIÓN OFICIAL

RETENCION X ACTIVIDADES BASE GRAVABLE TARIFA VALOR

10. ACTIVIDADES INDUSTRIALES $ -

11. ACTIVIDADES COMERCIALES $ -

12. ACTIVIDADES DE SERVICIOS $ -

13. ACTIVIDADES FINANCIERAS $ -

14. TOTAL RETENCION ICA (REGLONES 10, 11, 12, 13) $ -

15. SANCIONES $ -

16. INTERESES DE MORA $ -

17. TOTAL A PAGAR (RENGLON 15+16+17) $ -

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO QUE TRAMITA

FIRMA DEL DECLARANTE

NOMBRES Y APELLIDOS

C.C. NIT C.E NÚMERO

FIRMA
CONTADOR
REVISOR FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS No. CONSIGNACION

C.C. C.E OTRO NÚMERO BANCO

TARJETA PROFESIONAL NÚMERO - VALOR $

GUASCA RENACE
DILIGENCIE EN ORIGINAL Y UNA COPIA
DILIGENCIE EN ORIGINAL Y UNA COPIA