INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Anatomía de las vías aéreas

Las vías aéreas comprenden la nasofaringe, la orofaringe, la laringe y la tráquea.

Orofaringe y nasofaringe
La mucosa nasal está muy vascularizada y es muy frágil ante cualquier traumatismo, es por ello que se hace
prudente utilizar agentes vasoconstrictores para evitar epistaxis; por otra parte, la membrana mucosa de la nariz esta
inervada en su parte anterior por el nervio etmoidal anterior (rama oftálmica del nervio trigémino).
La lengua está inervada por el nervio lingual en sus dos tercios anteriores (rama del nervio facial), y en su tercio
posterior por el glosofaríngeo el cual también da inervación a la úvula palatina, el paladar blando y la raíz de la faringe.

Laringe
La inervación de la laringe es relativamente simple; la rama interna del nervio laríngeo superior, proporciona
sensibilidad por encima de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo recurrente proporciona la inervación motora de toda
la musculatura intrínseca de la laringe, excepto el musculo cricotiroideo que la recibe de la rama externa del nervio
laríngeo superior. Una lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente resulta en un cierre total de la vía aérea por
estimulación del músculo aductor de la cuerda vocal (cricotiroideo).
Existen 3 cartílagos pares y 3 impares en la laringe:
 Los pares son:
– Aritenoides.
– Corniculado.
– Cuneiforme.
 Los impares son:
– Tiroides
– Cricoides
– Epiglotis.
Aunque el hueso hioides no forma parte de la laringe, tiene conexiones importantes con la misma, que más adelante
serán expuestas.
El cartílago cricoides tiene forma de anillo de sello, a diferencia de los cartílagos de la tráquea que tienen forma de C, por
tanto, dado que forma un círculo completo, la depresión del cartílago cricoides presiona las estructuras posteriores,
como el esófago, sin ocluir la vía aérea. La aplicación de presión dirigida posteriormente sobre el cartílago cricoides
durante la intubación se conoce como maniobra de Sellick la cual es efectiva para prevenir la regurgitación pasiva y su
posterior aspiración, sin embargo, no previene la regurgitación a consecuencia de un vómito.
Los tres cartílagos pares se localizan en la parte posterior de la laringe, lo cual los hace vulnerables a la lesión durante la
intubación. El no introducir muy profundamente la pala del laringoscopio reduce la posibilidad de dislocar o lesionar
estos cartílagos, sobretodo si se trata de una pala recta.
Una de las sujeciones del hueso hioides a la laringe es el ligamento hioepiglótico, localizado en la base de la vallécula, el
cual es importante dado a que es el lugar donde se coloca la punta del laringoscopio curvo Mancintosh, para mover la
epiglotis anteriormente y fuera de la visión durante la intubación.
Otra sujeción del hueso hioides a la laringe es la membrana tirohioidea, la cual se extiende desde el borde inferior del
hueso hioides hasta la parte superior del cartílago tiroides. Por debajo del borde lateral del hueso hioides y a través de
dicha membrana pasa la rama interna del nervio laríngeo superior, el cual es lo suficientemente superficial como para
ser fácilmente anestesiado con una inyección local de anestésico.

Diferencias anatómicas entre la laringe del niño y la del adulto.

Laringe del niño Laringe del adulto
Tamaño Mas pequeña Mayor
Forma La luz tiene forma de embudo, con la La parte mas estrecha de la luz esta en las
parte mas estrecha por debajo de las cuerdas vocales.
cuerdas vocales y dentro del anillo
cricoides.
 Localización Mas alta, mas cercana de la base de la La extensión vertical es mas pequeña, a la
lengua, verticalmente se extiende por altura de las vertebras C4, C5, C6.
la vértebra C3, C4, C5; mas anterior
Epiglotis Mas larga y estrecha, en forma de U; Más corta y ancha.
el ángulo entre la glotis y la epiglotis
es mas agudo; mayor probabilidad de
obstrucción de las vías aéreas
Cuerdas vocales Anguladas en relación al eje de la Perpendicular al eje de la tráquea.
tráquea; mas corta; mas cartilaginosa;
mas distensible; mas propensa a ser
dañada.
Rigidez Los cartílagos laríngeos son más Más rígida
blandos y sensibles.
Respuesta al traumatismo La membrana mucosa es mas laxa y Menos vulnerable al traumatismo o la
se inflama fácilmente al infectarse o infección.
traumatizarse.

La diferencia más importante es que la parte mas estrecha de la vía aérea infantil está a la altura de las cuerdas
vocales en el cartílago cricoides. En un adulto, el punto de mayor estrechez son las cuerdas vocales. Por tanto, un tubo
orotraqueal puede pasar de las cuerdas vocales en un niño, pero podría no pasar el cartílago cricoides.
Forzar la intubación en un niño puede provocar un traumatismo en la vía aérea, con la consiguiente estenosis traqueal.

Tráquea
La tráquea mide 15cm en un adulto medio. Se bifurca a nivel de la quinta vertebra torácica en los dos bronquios
principales, dicha bifurcación es denominada Carina. El bronquio principal a su vez da lugar a tres bronquios secundarios
en el pulmón derecho y a dos en el izquierdo.
El ángulo entre el bronquio primario y la tráquea en el lado izquierdo es mas agudo que en el derecho; esto debido a
que el corazón esta localizado en el lado izquierdo lo cual tiene su importancia clínica durante la aspiración o la
intubación orotraqueal.
Dada la dirección más directa al lado derecho debido al ángulo obtuso de su bronquio principal los objetos llegan al
pulmón derecho. Sin embargo, gracias a que la mucosa traqueal posee cilios, los objetos extraños son eliminados gracias
al movimiento de los mismos hacia la faringe. Además la tráquea tiene una rica inervación por el nervio vago, lo cual
permite el reflejo de la tos (acompañado de taquicardia e hipertensión) si se aspira un cuerpo extraño.
El diámetro de la tráquea varia entre hombre y mujeres, en general oscila entre 15mm y 20mm. Dado que el diámetro
externo de un tubo convencional de 7,5mm de diámetro interno (DI) es de 11mm, este tamaño debe tomarse en
consideración cuando se selecciona el tubo orotraqueal. Estas consideraciones llevan a utilizar tubos superiores a 7,5mm
de DI para mujeres adultas y mayores a 8,5mm de DI para varones adultos.

Diferencias anatómicas entre la tráquea de los niños y de los adultos.

Los niños tienen una tráquea relativamente más corta, esto hace que sea mas fácil la intubación del bronquio
principal derecho y la extubación accidental. El diámetro en los niños es mas estrecho y el espacio entre los cartílagos es
menor.
Para evitar lesión y estenosis subglótica, los tubos sin manguitos neumáticos deben utilizarse en niños menores de 8
años.

Otras diferencias anatómicas importantes.

La relación cabeza/cuerpo en los niños es mayor con respecto al adulto, lo cual provoca que flexione la cabeza
cuando esta en supino; si se coloca una toalla enrollada bajo los hombros del niño de corregirá la flexión.
Un niño tiene la boca mas pequeña, con una lengua relativamente mayor en relación al adulto; esto puede dificultar la
intubación orotraqueal, sin embargo la presencia de tejido adenoide en el niño hace la intubación nasotraqueal mas
dificultosa, por lo que se prefiere la intubación orotraqueal.
 Definición de intubación endotraqueal
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vías respiratorias
altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
 Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad
respiratoria en aumento etc.)
 Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia
(reanimación cardio pulmonar  (R.C.P.)), ya que es la más rápida.
  
El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y
entrada de aire externo hasta la tráquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cm
de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

Indicaciones
   Podemos resumirlas en:
 Parada cardiorrespiratoria.
 Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
 Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio,     traumatismos, secreciones etc.)
 Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto o mayor de 30
respiraciones por minuto.
 Durante la reanimación cardiopulmonar avanzada.
 Presencia de apnea.
 Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios.
 Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.
 Protección de la aspiración de sangre o de vómito.
 Disminución del nivel de la conciencia, con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8puntos,
descartando que esta valoración sea influenciada por causas rápidas y fácilmente reversibles como hipoglicemia
o algunos casos de intoxicaciones.
 Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo
craneoencefálico etc.)
 Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva  (prematuridad entre  25-28 semanas, por déficit
de desarrollar alveolar y del surfactante, patologías como     bronquiolitis, enfermedades neuromusculares etc.)

Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

 Orotraqueal:
– Intubación de emergencia
– Obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos etc.)
– Obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides etc.)
– Sospecha de fractura de base de cráneo
– Diátesis hemorrágica moderada-severa

 Nasotraqueal:
– Traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula
– Rotura de lengua
– Quemaduras graves de la cavidad bucal

Intubación orotraqueal
Es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea.
La intubación es útil en urgencias para:
_ Apertura de la vía aérea.
_ Evitar el paso de cuerpos extraños a la vía aérea.
_ Facilitar la ventilación artificial.
_ Administración de fármacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubación:
 Trabajo respiratorio excesivo (más de 40 r.p.m.).
 Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
 Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
 Apertura de la vía aérea en obstrucciones de la misma.
 Protección de la vía aérea en pacientes en coma.

Materiales:
_ Laringoscopio de pala recta/curva _ Cánula orofaríngea. (varios tamaños). _ Lubricante anestésico hidrosoluble.
_ Tubo endotraqueal con manguito distal de _ Bolsa autohinchable con válvula y
neumotaponamiento (*) y con fiador o guía. conexión estándar a tubo endotraqueal.
_ Dispositivo de aspiración (y sondas) n° 14. _ Fuente de oxígeno, bolsa reservorio.
_ Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) _ Vendas de hilo, esparadrapo.
_ Fiadores semirrígidos. _ Guantes de látex.
_ Pinzas de Kocher. _ Fármaco sedante, p. ej.: Midazolam
_ Pinzas curvas de Magill.
(*) En adultos varones se usa del n° 8,5 y en mujeres se usa del n° 8. Se cogen el seleccionado junto a otro mayor y otro
menor a ése por si se necesitan.

Técnica:
1°. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prótesis y aspirar secreciones, sangre o vómito.
2°. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y válvula conectada a reservorio y a
la fuente de oxígeno.
3°. Seleccionar y comprobar el material adecuado en función de la complexión del paciente y de la situación clínica en
concreto.
4°. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5°. Posición del paciente: ligera flexión cervical inferior con hiperextensión moderada de la primera articulación cervical
(para conseguir la alineación de boca, faringe y laringe).
6°. Suspender la ventilación-oxigenación como máximo durante 20 segundos, para realizar la maniobra de intubación
(punto 7°), se controlará por algún ayudante en el pulsioxímetro la oxigenación del paciente.
Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 5-15 mg i.v.

7°. Maniobra de intubación:

7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la vía de acceso.
7.2.- Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal derecha de manera que
la aleta desplace la lengua a la izquierda.
7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallécula (receso gloso-epiglótico).
7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90° respecto de la pala del laringoscopio
(cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Está correctamente situado si se visualizan las cuerdas
vocales y los cartílagos aritenoides.
7.5.- Cuando sólo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar
"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartílago cricoides.
8°. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala hasta atravesar las cuerdas vocales y
llegar a la tráquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el
avance.
Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los
23-25 cms. en el varón y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cms de la
carina.
9°. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
10°. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y retirar el fiador o guía.
11°. Insuflar a través del tubo con la bolsa de ventilación manual para comprobar el correcto posicionamiento del mismo
al auscultar ventilación en ambos hemitórax simétricamente, y en ausencia de ruidos hidroaéreos en epigastrio.
12°. Colocar una cánula orofaríngea lateralizando el tubo endotraqueal.
13°. Fijar el tubo y la cánula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador
comercial.
14°. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno y ventilar artificialmente.

Complicaciones agudas:
_ Intubación endobronquial (retirar unos centímetros el tubo endotraqueal) o intubación endoesofágica (retirar y volver
a intentar).
_ Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo.
_ Desplazamiento del tubo.
_ Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
_ Aspiración de contenido gástrico.

Intubación nasotraqueal
Consiste en la introducción de una sonda en la VA, a través de uno de los orificios nasales.
Este método de intubación está indicado en caso de que la vía aérea esté complicada, especialmente cuando el acceso
oral este limitado o imposibilitado, tales condiciones incluyen lesiones orales, procesos obstructivos orales tales como
angioedemas. La intubación nasotraqueal es el método indicado para la epiglotitis aguda.

Indicaciones: la intubación endotraqueal está indicada en cualquier tipo de pacientes con respiración espontánea
especialmente en aquellos que les prevé un periodo de intubación previa.

 Paciente que no toleran el decúbito supino debido a distres respitratorio por asma grave, EPOC, fallo cardiaco
congestivo.
 Pacientes incapaces de abrir la boca (traumatismos facial, traumatismo mandibular)
 Pacientes con limitación del paso oral debido a obstrucción por neoplasias o inflamación lingual.
 Pacientes incapaces de mover el cuello debido a cifosis cervical, artritis grave.
 Pacientes con intoxicación alcohólica o sobredosis de droga con disminución del nivel de conciencia.
 Paciente que tienen contraindicación para la administración de agentes paralizantes.

Contraindicaciones:
 Pacientes con apnea, fracturas de la base del cráneo, lesión craneal o nasofaríngea.
 Pacientes que reciben tromboembolíticos o anticoagulantes.
 Pacientes con lesiones en cuello ya que el procedimiento puede aumentar la mortalidad o morbilidad.
 No se debe realizar en neonatos, lactantes, niños pequeños (la posición de las vías aéreas hace que el paso a
ciegas del tubo endotraqueal sea casi imposible).

Materiales:
  Vasoconstrictores de la mucosa nasal (cocaína 4%, oximetazolina, feniletrina)
 Anestésico de la mucosa nasal (lidocaína viscosa, cacaina spray de benzocaina. Spray de lidocaína)
 Tubos nasofaríngeos de varios tamaños.
 Manejo laringoscopio.
 Palas de laringoscopio de varios tamaños y tipos.
 Tubo endotraqueal de varios tamaños.
 Fórceps o pinza magill.
 Aparato de aspiración.
 Anestésico típico (cocaína 4% o lidocaína con epinefrina)
 Gasas en tiral.
 Lubricantes hidrosolubles o gel.
 Ambu ( balón de ventilación o bolsa de ventilación)
 Mascarilla facial.
 Fuente de oxígeno y tubos conductores.

Preparación del paciente:

Si el paciente está consciente se le explica el procedimiento el riesgo beneficio y las posibles complicaciones haciendo
entender que es necesario para salvarle la vida.
 Se prepara el paciente con preoxigenación.
 Se coloca el paciente en decúbito supino y el cuello en hiperextensión (si no se sospecha de lesión en médula
cervical).
 Se examinan los orificios nasales.
 Preparar la membrana mucosa aplicar vasocontrictores.
 Dilatar el orificio nasal.
 Lubricar abundantemente una serie de tubos nasofaríngeos de tamaño creciente hasta conseguir la dilatación de la
vía nasal. Este procedimiento puede llevar de 2-3 minutos.
 Aplicar spray ansetesico tópico al paladar y orofaringe.
 Elegir el tubo endotraqueal; el tamaño apropiado del tubo debe ser < a 0,5mm a 1mm.
 Aplicar una jeringa de 10 ml e inflar el globo (comprobar la integridad del globo).
 Lubricar el tubo endotraqueal abundantemente.

Técnica de colocación:
 Introducir el tubo endotraqueal por la nariz con el biselado hacia el tabique (si se utiliza el orificio derecho insertar el
tubo endotraqueal con la concavidad hacia abajo, si se utiliza el orificio nasal izquierdo con la concavidad hacia
arriba).
 Cuando se ha introducido el tubo unos 5cm a 7cm se pasará la coana y se llegará a la nasofaringe, continua
avanzando al tubo y supera la resistencia mientras el tubo realiza un cambio de 90° hacia la orofaringe.
 Se avanza el tubo endotraqueal a través e la nasofaringe y entrar en la laringe, escuchar los sonidos respiratorios a
traes del extremo proximal del tubo endotraqueal mientras avanza. Los sonidos respiratorios y el movimiento del aire
serán máximos cuando la punta del tubo esté justo encima de la glotis. Tan pronto se escuche la espiración el
paciente realiza una inspiración y avanzamos el tubo (durante a inspiración se abren las cuerdas vocales en su mayor
capacidad y esta facilita el paso del tubo endotraqueal).
 El paciente con frecuencia tose o morderá cuando el tubo pasa las cuerdas vocales, en ese momento los sonidos
respiratorios deberían oírse por el extremo proximal del tubo endotraqueal y debería empañarse a cada respiración.
 La maniobra de Sellick consiste en hacer presión en la tráquea, esto para ocluir el esófago y facilitar la intubación
endotraqueal.
 Los sitios más frecuentes donde puede chocar la punta del tubo son el cartílago aracnoide, cuerdas vocales.
 Inflar el balón del tubo endotraqueal, confirmar la situación del tubo auscultando ambos pulmones mientras se
ventila el paciente con ambu conectado al tubo nasotraqueal.

Comprobación:
La posición del tubo se debe confirmar con la monitorización de la expulsión de Co 2 observando como se empaña el tubo
endotraqueal, y radiografía de tórax.

Intubación endotraqueal difícil

Definición: La dificultad para la laringoscopia y dificultad para la intubación traqueal según la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) se define como:
1. Dificultad para la laringoscopia:
a) No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales durante la laringoscopia convencional. Grado
Cormack-Lehane III-IV.
2. Dificultad para la intubación endotraqueal:
a) La inserción del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere más de 3 intentos.
b) La inserción del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere más de 10 minutos.

Clasificación de intubación endotraqueal difícil:

La Clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación, según la visualización de las
estructuras laríngeas:
Grado Visualización de estructuras laríngeas
I Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
II Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
III Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la glotis
IV No se observa ni glotis, ni epiglotis

Factores de riesgo para una intubación difícil:

La evaluación clínica de la vía aérea tiene como objetivo, identificar los factores tanto anatómicos como patológicos
relacionados con la intubación traqueal difícil.
Factores de riesgo anatómicos
- Cuello corto y musculado - Paladar ojival
- Mandíbula corta - Espacio faríngeo anterior disminuido
- Incisivos superiores prominentes - Reducción de la flexión cervical
- Limitación en la obertura de la boca - Articulación atlanto-occipital limitada
Factores de riesgo patológicos
- Malformaciones congénitas maxilofaciales: - Hernia discal cervical
. Fisura Palatina - Patologías que cursen con rigidez articular:
. Acondroplasia . Artritis reumatoide
. Sd. de Down . Esclerodermia
. Sd. De Pierre Robin . Amiloidosis
. Sd. De Turner . Enfermedad de Still
- Tumoraciones maxilofaciales: . Espondilitis anquilopoyética
. Flemones, abcesos - Obesidad morbida
 . Nódulos, pólipos - Embarazo
. Bocio - Antecedentes de intubación traqueal difícil
- Traumatismos y / o quemaduras maxilofaciales,
tráquea, mediastino, y columna cervical

Predicción de una intubación endotraqueal difícil:

La intubación traqueal difícil (ITD) es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad anestésica. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la mayoría de las catástrofes relacionadas con la intubación traqueal difícil, ocurren cuando
dicha dificultad no ha sido reconocida previamente en el examen preoperatorio del paciente. Todo ello ha generado la
necesidad de encontrar un test predictivo aplicable en todo preoperatorio, que sea objetivo y con una alta sensibilidad y
Para obtener una mayor sensibilidad y especificidad del test de predicción, deben relacionarse como mínimo tres
factores:
- Estructuras faríngeas (test de Mallampati-Samsoon)
- Distancia tiromentoniana < 6,5 cm
- Movilidad de la articulación atlanto-occipital < 21°

a) Test de Mallampati–Samsoon: clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las

estructuras faríngeas (Pilares, úvula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua
protuida al máximo si realizar fonación.

 Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.

 Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula
 Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
 Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

b) Distancia tiromentoniana de Patil: es la distancia entre el borde superior del cartílago tiroides hasta la punta del
mentón con la cabeza en hiperextensión. Cuando esta medida es inferior a 6,5 cm, se relaciona con una mayor
frecuencia de intubación traqueal difícil. Esta distancia como prueba predictiva tiene una sensibilidad cercana al
90%, es objetiva y fácil de medir, sin embargo tiene un elevado porcentaje de falsos positivos.

 Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad)
 Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad)
 Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).

c) Movilidad atlanto-occipital. Esta articulación permite la extensión cervical y en condiciones normales es

aproximadamente de 35°.
Materiales de intubación traqueal difícil:
1- Material y fármacos para la anestesia local
2- Palas de intubación de diferente tamaño (pala larga) y diseño (Mc Coy)
3- T.O.T. de calibres inferiores (7,5 ; 7 ; 6,5 ; 6)
4- Tubos de Guedel y pinzas de Magill
5- Guía maleable
6- Mascarilla laríngea de 2 tamaños y Fastrach
7- Fibrobroncoscopio
8- Combitubo
9- Cánula ev nº 14 y guía para intubación retrógrada
10- Set de cricotomía

Máscara laríngea:
Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza un anillo inflable que deberá hacer contacto con la entrada de
la laringe. Esta   introducción es de manera ciega y no evita la aspiración. Técnica más usada requiriendo sólo de un
laringoscopio curvo   (de Macintosh, que daña menos la dentadura y se inserta en la vallécula) o recto (de Miller, que
permite una mayor visualización de la cuerda y se introduce  posterior a epiglotis).  Esta es la técnica y vía más utilizada
en nuestro medio. Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento.
La técnica básica consiste en colocar el paciente en decúbito dorsal a una altura lo suficientemente cómoda para realizar
la laringoscopía. El cuello se extiende y se levanta la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posición
de olfateo.
El hecho de detectar una intubación traqueal difícil antes de anestesiar y relajar al paciente nos hará disminuir la morbi-
mortalidad que la ITD supone, ya que tendremos preparados una serie de mecanismos alternativos.

Fármacos para la intubación

La intubación endotraqueal sin ayuda de fármacos debe reservarse para pacientes en apnea y coma. Los pacientes
inconscientes capaces de resistir el laringoscopio o aquellos con esfuerzos respiratorios espontáneos deben ser
intubados con ayuda farmacológica. La intubación requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros, mientras mantiene una adecuada función cardiopulmonar. Estos objetivos se alcanzan
cuando se administra al paciente un medicamento sedante y un analgésico, sin embargo en ciertas ocasiones es
indispensable el uso de relajantes musculares. En caso de tener dudas o inconvenientes sobre la capacidad de intubar al
paciente, se planteará la posibilidad de realizar la intubación con el enfermo despierto aplicando anestesia tópica
faringo-laríngea (Lidocaína tópica en spray al 4%).

1. Agentes de inducción (sedantes): La sedación está indicada en todos los casos excepto en los pacientes en
estado de coma con puntuaciones en la escala de Glasgow de 3 o que se encuentran en paro cardiorrespiratorio.
Existen al menos seis fármacos que pueden emplearse con seguridad para la inducción de la anestesia y la
intubación.
- Barbitúricos (tiopental, metohexital).
- Etomidato (hipnótico de acción ultracorta).
- Ketamina (derivado de la feniciclidina).
- Propofol (agente sedante-hipnótico).
- Benzodiacepinas (midazolam (más usado) y diacepam). Pueden emplearse solos o en combinación con los
anteriores.
 - Opioides (Fentanilo). Pueden emplearse solos o en combinación con los anteriores.

Los medicamentos más frecuentemente empleados en el servicio de urgencias son las benzodiacepinas (fácil
acceso y seguridad).

2. Bloqueantes neuromusculares (BNM): El bloqueo neuromuscular es parte de un protocolo de inducción rápida

e intubación. La combinación de un agente paralizante y un sedante o analgésico es superior al empleo de un
único fármaco. El uso de bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubación proporciona una mejor
visualización de las cuerdas vocales que en el caso de intubación sin parálisis. Está bien documentado que, en
urgencias, la intubación es más rápida y con menos complicaciones cuando se emplean BNM que si se realiza
sólo con sedación. El uso de sedante sin BNM debe reservarse para la intubación oral de un paciente despierto
con una vía aérea complicada.
- Succinilcolina (único agente despolarizante de uso clínico): Es el BNM más usado dado su rápido inicio de acción
y más corta duración que cualquier otro BNM.
- Agentes no despolarizante: Pancuronio, vecuronio, rocuronio (más usados) y repacuronio.

3. Otros:
- Lidocaína: Anestésico local que tiene efecto antiarrítmico a baja dosis. Atenúa la respuesta de taquicardia e
hipertensión debido a la laringoscopia, además bloquea la elevación de PIC, por lo que se usa generalmente en
pacientes con TCE para bloquear el aumento de PIC asociado a laringoscopia)
- Atropina: Previene la bradicardia durante la intubación de rápida secuencia. Suele emplearse en niños, ya que
pueden presentar bradicardia e incluso asistolia durante la laringoscopia.

Errores más comunes durante la intubación.

Los errores más comunes que se observan durante una intubación endotraqueal son:

a) Mala posición del paciente o de la persona que realiza la maniobra (una adecuada posición para el intubador es
que la cabeza del paciente quede a la altura del xifoides, en una camilla).
b) Mala colocación de la hoja de laringoscopio con desplazamiento inadecuado de la lengua y obstrucción por ella
en la línea de visión.
c) Fallos en el emplazamiento del tubo:
Intubación esofágica
Son signos de intubación esofágica:
• La emisión de sonidos articulados (gruñidos, palabras incoherentes).
• La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitórax a la auscultación.
• La auscultación de gorgoteo a nivel epigástrico.
• La presencia progresiva de distensión abdominal.
Se puede dejar emplazado el tubo en el esófago (no olvidar inflarlo) y reiniciar el procedimiento, sirviendo el
anterior tubo de guía. Sin embargo es importante destacar que la intubación esofágica puede causar espasmo
laríngeo o del esófago torácico, favoreciendo el vomito y la regurgitación, especialmente si se insufla aire en el
estómago.

Intubación endobronquial
Es un signo de intubación endobronquial la ventilación asimétrica de los hemitórax a la auscultación.
En este caso se debe retirar el tubo unos centímetros hasta que en la auscultación la ventilación sea simétrica en
ambos hemitórax. Si no se retira el tubo y se insufla el manguito neumotaponador se pude provocar enfisema
obstructivo e incluso neumotórax, atelectasias en el bronquio contralateral.
Una adecuada técnica y una práctica rutinaria evitan y disminuyen estos problemas.