FT-SIG-074

CONTROL TOMA DE TEMPERATURA PARA PASAJEROS

Versión: 01

Nombre de la persona que diligencia el formato: _____________________________________________________________ Cargo de la persona que diligencia el formato: ____________________________________________________

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Datos del Vehículo

¿Ha estado
en contacto
con algún
caso
Fecha de la toma Sexo confirmado Fiebre
Número documento Temperatura Congestión Pérdida del
del dato Nombres Apellidos Edad Numero de contacto Ciudad de Origen Ciudad de Destino de COVID-19 cuantificada Dificultad Malestar Dolor de Dolor de
de Identidad (°C) Tos seca nasal – flujo olor y/o
día/mes/año en los mayor o respiratoria general cabeza garganta Número
últimos nasal sabor Placas
igual a 38 °C Interno
catorce días?

F M SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

9/23/2020 CARMINIA FERNANDEZ 61 X 49657124 35014782695 valledupar AGUACHICA 36.5 X X X X X X X X X TAU-376 624

9/23/2020 IGNANCIO RIVERA 27 X 18632547 310624589 valledupar AGUACHICA 36.4 X X X X X X X X X TAU-376 624

10/10/2020 AMPARO BOHORQUEZ 64 X 37248479 3126845649 valledupar la mata 36.7 x x x x x x x x x UYA-434 678

10/10/2020 DIEGO ANDRES BOHORQUEZ 18 X 1003246089 3114423141 valledupar AGUACHICA 35.9 X X X X X X X X X UYA-434 678

10/10/2020 SUGEIDY MIRANDA 24 X 1063622823 3163210564 valledupar AGUACHICA 36.3 X X X X X X X X X TAU-376 624

10/22/2020 ANIBAL NAVARRO TARAZONA 24 X 1005074017 3134644164 valledupar OCAÑA 36.5 X X X X X X X X X WDN-748 619

10/22/2020 VICTOR NAVARRO TARAZONA 45 X 5408683 3134644164 valledupar OCAÑA 36.4 X X X X X X X X X WDN-748