LA HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA

El artículo 34 de la ley 23 de 1981 define la historia clínica de la siguiente forma:

“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del

paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la Ley”.

Por su parte el artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999 expedida por el

ministerio de salud colombiano, señala:

“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en

el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.”

Ahora bien, la historia clínica, según la ley 23 de 1981 en su artículo 34, es un

documento privado, y como privado que es, es un documento confidencial.
El carácter reservado de la historia clínica lo reconoce la Corte constitucional, en
sentencias como la T-158 A de 2008:

“El carácter reservado de la historia clínica, entonces, se funda en la necesidad de

proteger el derecho a la intimidad del individuo sobre una información que, en
principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser excluida del
ámbito de conocimiento público”.
En consecuencia, solo las personas autorizadas por la ley pueden tener acceso a
la historia clínica.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14 de
la resolución 1995 de 1999, y son:

 El usuario.
 El Equipo de Salud.
 Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.

Las demás personas que determine la ley hacer referencia a casos puntuales
regulados por una ley particular, como puede ser los equipos de salud
ocupacional.
El empleador no puede exigir a un trabajador que le haga entrega de la historia
clínica, por tres razones:

1. No está autorizado por la ley.

2. Viola la intimidad del trabajador.

3. Puede dar lugar a práctica discriminatorias.

La historia clínica posee ciertas características que son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
 Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación

de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa,
el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del
usuario, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que

se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.

En conclusión, la HISTORIA CLINICA es el único documento válido para

demostrar el tipo de atención que un usuario ha recibido, es fiel reflejo de la
calidad de atención brindada por el profesional de la salud. Y su importancia
radica en que permite conocer los antecedentes médicos del paciente, que servirá
de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le
permiten al médico evaluar la condición actual del paciente. Y todo el personal que
participa en la atención de un usuario es responsable por la integridad, exactitud y
guarda de la HISTORIA CLINICA y que ésta cumpla con los propósitos para la
cual ha sido diseñada.

VANESSA LAMBIS GARZON

REFERENCIAS

 Ley 594 de 2000 – Ley general de Archivo

 Resolución 1995 de 1999 – Normas para el Manejo de la Historia Clínica

 Resolución 3891 de 1982 – Como diligenciar la Historia Clínica

 Ley 23 de 1981 – Código de ética

 Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 - Archivo General de la Nación.

 Circular 2 de 1997 - Archivo General de la Nación

 SUH criterios Registros Clínicos

 SUA, estándares de Gerencia de la Información y de atención al cliente