C.S.M.

I”ANCON”

FICHADE INTERVENCION PSICOLOGICA A PUERPERAS

HC……………………SEGURO……………………………
FECHA…………………………………………………………

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE:

 Nombres y apellidos:…………………………………………………………………………………………………
 Edad : ………………,Fecha y lugar de nacimiento:…../……./………/…………………………………
 Documento de identidad:……………………………Condición civil:…………………………………….
 Educación:…..Completa…………….Incompleta………Tipo: (P) (S) (T) (S)
 Ocupación: (S) (N) Cual…………….Donde……………Tiempo……………………………………………
 N° de hijos……………Dirección:…………………………………………………………………………………….
 Fecha de Atención………………………..PSICOLOGO(a)……………………………………………………..

DATOS DE LA PAREJA:

 Nombres y apellidos…………………………………………….Edad…………Lugar Nac………………….

 Educación:…..Completa…………….Incompleta………Tipo: (P) (S) (T) (S)Est civil(s) (c)
 Ocupación: (S) (N) Cual…………….Donde……………Tiempo………………………………………………
 Están viviendo juntos?.(s) (n)Porque……………………………………….Donde…………………………
 Es un niño (a) esperado………………………………………..El tiene otros hijos?.........................
 Responsable con( el)( la) bebe.: (Si) (No )Porque:………………………………………………….

DATOS FAMILIARES:

 Tipo.de.familia: Funcional/Disfuncional …………………………………………………………………….

 Se comunican con los padres?abuelos?..........................................................................
 Reacción de los abuelos…………………………………………………………………………………………….
 La puérpera vive con los padres?................................................................................
 Quien la visita o vino a verla:…………………………………………………………………………………….

VIDA SEXUAL:

 Como y donde se conocieron:………………………………………………………………………………….

 Edad delas 1ras relaciones sexuales:………………………………………………………………………..
 Planifico su embarazo?................................................................................................
 Como se siente………………………………………………………………………………………………………..

EXPECTATIVA PARA SU FUTURO:

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