IDENTIFICACION

Nombre y apellidos C.C

Fecha de nacimiento Sexo F M
EPS Dirección
Teléfono Correo
Contacto de emergencia

DATOS MEDICOS
¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la hora
de practicar actividad física?
Molestias cervicales Molestias dorsales Molestias lumbares
Art. Escapulohumeral Art. Humero cubital, humero radial y Art. Mediocarpiana
radiocubital
Art. Coxofemoral Otros

Observaciones

Enfermedades Si No ¿Cuál?
Cirugías Si No ¿Cuál?
Alergias Si No ¿Cuál?
Medicamentos Si No ¿Cuál?
Ingiere Alcohol Si No ¿Con que frecuencia?
¿Consume psicoactivos? Si No ¿Con que frecuencia?
Fuma Si No ¿Con que frecuencia?
DATOS FAMILIARES
Padre Enfermedades
Edad Medicamentos que consume
Madre Enfermedades
Edad Medicamentos que consume
Enfermedades familiares Parentesco
 CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION
Municipio/Ciudad Fecha

Yo ___________________________________, con cedula de ciudadanía N°__________________, por

medio del presente documento doy mi consentimiento y autorizo a la empresa el manejo de mis datos
únicamente para fines deportivos y afirmo que se me ha manifestó la naturaleza del procedimiento a
llevar durante el tiempo en el establecimiento.

Exonero a la empresa de cualquier cargo legal del que no les haya informado durante mi ingreso al
establecimiento, manifiesto que el profesional encargado a mi ingreso aclaro las dudas que tuve durante
mi inscripción. Para finalizar autorizo la toma de medidas antropométricas para llevar a cado todo mi
procedimiento.

_____________________________________ _______________________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL PROFESIONAL
 VALORACION FISICA
Peso Talla Respiración Presión arterial Pulso Temperatura

Medidas básicas
Pliegues cutáneos (mm) Toma 1 Toma 2 Toma 3
Subescapular
Tricipital
Bicipital
Supracrestal
Supraespinal
Abdominal
Muslo anterior
Pierna medial
Otros

Perímetros (cm)
Brazo relajado
Brazo flexionado
Muslo medial
Pantorrilla
Cintura
Cadera
otros

Diámetros (cm)
Humero
Muñeca
Fémur
Otros

TEST FISICOS
1 intento 2 intento 3 intento
Test de cooper
Prueba de resistencia
Flexión de tronco hacia adelante
Test de ruffier
Lanzamiento de balón medicinal
Salto horizontal