SHOCK

Anormalidad del sistema circulatorio que
produce la inadecuada perfusión de los
órganos y oxigenación de tejidos
Pasos a seguir
Gasto cardiaco: volumen de sangre que es bombeado
Fisiología cardiaca por el corazón por minuto. FC x VS.
Volumen sistólico: cantidad de sangre bombeada en
cada contracción cardiaca.

Precarga: volumen del retorno venoso al corazón;

• Presencia inadecuada de perfusión del determinada por capacitancia venosa, estado de la
tejido y oxigenación. volemia, diferencia de la presión media del sistema
• Identificar la posible causa venoso y la presión de la aurícula derecha.

Contractibilidad del miocardio: el volumen de sangre

Evaluación inicial venosa que retorna al corazón determina la longitud de
las fibras miocárdicas luego del llenado del ventrículo al
final de la diástole.
RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE
Poscarga: Resistencia vascular sistémica.
Mecanismos compensatorios pueden evitar una caída mesurable
en la presión sistólica hasta el 30% del volumen de sangre
perdido por el pcte Fisiopatología de pérdida de sangre

• Frecuencia de pulso
• Frecuencia respiratoria Taquicardia: Señal circulatoria más precoz del estado de
• Circulación superficial choque.
• Presión de pulso
• Hematocrito-Hemoglobina es irreal Liberación de: catecolaminas, histamina, bradiquinina,
beta-endorfinas, prostanoides, citoquinas.
Taquicardia: FC > a:
• Infante 160 lat/min ATP inadecuado:
• Niño preescolar 140 lat/min
• Desde escolar a pubertad 120 lat/min • Daño celular: Membrana celular pierde la
• Adulto 100 lat/min capacidad de mantener su integridad y se
pierde el gradiente eléctrico normal.
DIFERENCIA CLÍNICA DE LA ETIOLOGÍA DEL ESTADO DE
CHOQUE • Edema celular: Edema del retículo
endoplasmático. Daño de mitocondrias.
• Shock Hipovolemico: Hemorragia: interna o externa. Lisosomas se rompen. Sodio y agua entran en
Pérdidas tubo digestivo: diarrea, vómitos, fístulas. Pérdidas la célula.
tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal,
retroperitoneo, espacio pleural. Pérdidas vía renal: • Muerte celular: Aumenta el impacto de la
insuficiencia renal poliúrica, diabetes insípida, diuresis pérdida de sangre e hipoperfusión.
osmótica, nefritis perdedora de sal, uso excesivo de
diuréticos. Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudor
excesivo.
• Shock Distributivo: Sepsis severa. Anafilaxia: penicilinas y
otros antibióticos, algunos antiinflamatorios como los
salicilatos, narcoanalgésicos y algunos anestésicos locales y
generales y agentes para ayuda diagnóstica como medios
de contraste. Neurogénico: bloqueo de los mecanismos de
regulación cardiovascular por daño medular, disautonomía,
neuropatías periféricas. Medicamentoso: sedantes,
vasodilatadores.
• Shock Obstructivo: Enfemedades del pericardio:
tamponade, pericarditis constrictiva. Embolia
pulmonar. Hipertensión pulmonar severa. Tumores:
intrínsecos y extrínsecos. Estenosis mitral o aórtica
severas. Disección obliterante de la aorta
ascendente. Obstrucción de prótesis valvular. Neumotórax a
tensión.
• Shock Cardiogenico: Daño del miocardio: Infarto agudo,
miopatía tóxica, enfermedades inflamatorias. Arritmias
graves. Ruptura traumática o isquémica de las cuerdas
tendinosas de la válvula mitral. Ruptura del septo
interventricular. Agudización de la insuficiencia cardiaca
crónica. Disfunción diastólica severa: miocardiopatía
hipertrófica, amiloidosis.
 ESTADO DE SHOCK HEMORRÁGICO EN EL PCTE. TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE CHOQUE
POLITRAUMATIZADO. HEMORRAGICO.

Hemorragia. Perdida aguda del volumen de sangre 1. Examen físico: ABCD

circulante.
a. Vía aérea y ventilación.
Volumen normal: Adulto 7% peso corporal. Niño 8-9% b. Circulación y control de hemorragia:
del peso corporal (80-90 ml/kg). Control de hemorragia
c. Déficit neurológico: Nivel de conciencia,
Hemorragia grado I 15% de pérdida del volumen movimiento ocular y respuesta pupilar,
sanguíneo: Taquicardia mínima. No requiere función motora, sensibilidad.
reemplazo en pctes sanos. El llenado transcapilar y otros d. Exposición – examen completo.
mecanismos compensatorios restablecen el volumen de e. Distensión – descompresión gástrica:
sangre en 24 horas. sonda nasogástrica con succión
f. Colocación de sonda urinaria: Hematuria y
Hemorragia grado II 15-30% de perdida del volumen perfusión renal.
sanguíneo: Hombre de 70 Kg (750 a 1500ml).
Taquicardia (F.C mayor 100 en adulto). Taquipnea. 2. Líneas de accesos vasculares: Dos catéteres (>
Disminución en la presión de pulso. Cambios en el SNC. #16). Antebrazo y venas antecubitales. Vía venosa
Debito urinario con cambios mínimos. (20-30 ml/hora central (femoral, yugular, subclavia)
adulto).
3. Terapia inicial con líquidos: Lactato Ringer. Bolo
Hemorragia grado III 30-40% de pérdida del volumen inicial → rápido. Adultos → 1-2 L. Niños → 20 ml/kg
sanguíneo: 2000 ml/adulto. Perfusión inadecuada.
Taquicardia marcada. Taquipnea. Cambio en el estado
mental. Considerable presión sistólica. Requieren
transfusión. Intervención quirúrgica. EVALUACIÓN DE LA REANIMACIÓN CON VOLUMEN
Y DE LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS
Hemorragia grado IV más de 40% de pérdida del
volumen sanguíneo: El grado de exanguinación A. General
amenaza inmediatamente la vida. Taquicardia • PA a niveles normales
significativa. Disminución de la presión sistólica. Estrecha • Presión y frecuencia del pulso
presión de pulso. Flujo urinario despreciable. Estado • Mejoría de PVC y circulación de piel
mental deprimido. Piel fría y pálida. La pérdida de más • Volumen urinario
del 50% de sangre produce: Pérdida de conciencia, pulso
y presión arterial. B. Débito urinario
• Flujo sanguíneo renal
• Flujo urinario 0.5 ml/kg/h en adultos
• Niños → 1 ml/kg/h
DECISIONES TERAPÉUTICAS BASADAS EN LA • < 1 año → 2ml/kg/h
RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIÓN CON • Débito urinario ↓ y ↑ densidad → reanimación
LÍQUIDOS inadecuada

Observar respuesta: C. Balance ácido - básico

• Pérdida mayor de sangre
• Sangrado continuo
• Cirugía para control de hemorragia
• Limita sobretransfusión o transfusión innecesaria
Hemodinámicamente estable → taquicardia, taquipnea,
oliguria
Hemodinámicamente normal → sin signos de perfusión
inadecuada
• Choque hipovolémico → alcalosis respiratoria →
taquipnea
• Tempranamente → acidosis metabólica leve
• Acidosis metabólica grave → choque duradero
• Inadecuada perfusión y ácido láctico
• Reanimación inadecuada o pérdida continua de
sangre
• Normotérmico → fluidos, sangre y Qx

A. Respuesta rápida
• Hemodinámicamente normales
• Pérdida sanguínea <20% REEMPLAZO DE SANGRE
• No descartar:
1. Administración de sangre A. Pruebas cruzadas específicas y sangre de tipo O
2. Tipo de sangre y pruebas cruzadas • Utilizar sangre con pruebas cruzadas (1h)
3. Evaluación quirúrgica • Sangre de tipo específico → compatible ABO y Rh
• Transfusión tipo O
B. Respuesta transitoria B. Líquidos calentados, plasma y cristaloides
• Respuesta al bolo inicial • Prevenir o corregir hipotermia
• ↓ Índices de perfusión a niveles de mantenimiento • Cristaloides precalentados a 39°C
• Hemorragia continúa o reanimación inadecuada C. Autotransfusión
• Pérdida 20-40% • Tubos de toracostomía
• Administración continua de volumen e inicio de D. Coagulopatía
transfusión • Raro en las primeras horas
• Desórdenes de coagulación y fármacos
C. Respuesta mínima o nula
• Cirugía inmediata para control de hemorragia REEVALUACIÓN DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE
• Raros casos: Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
1. Falla cardíaca
2. Taponamiento cardíaco • Reemplazo de volumen inadecuado
3. Neumotórax a tensión • Hemorragia oculta → intervención quirúrgica
• Sospechar choque no hemorrágico • No responde a terapia → reconocer otros
problemas
• Reevaluación constante