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Ictus Radiologia PDF
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Figura 1. Izquierda: TC axial. Extenso infarto isquémico de la arteria cerebral media derecha (fechas).
Llama la atención el escaso efecto de masa con relación al gran tamaño de la lesión. Dere-
cha: RM axial ponderada en T2. Infarto protuberancial izquierdo agudo (flechas).
Figura 2. Trombosis venosa e infartos corticales. Izquierda: Secuencia sagital de RM ponderada en T1,
que demuestra una trombosis del seno sagital superior y del seno recto (flechas). Derecha:
La imagen axial ponderada en T2 demuestra varios infartos corticales de pequeño tamaño,
alguno de ellos hemorrágico (flecha).
do por la diapedesis de hematíes dentro del sensible que la TC para demostrar peque-
tejido edematoso, tanto en la sustancia gris ños incrementos en la proporción de agua
de la corteza, como en la sustancia blanca durante las primeras horas de evolución
subcortical. Simultáneamente, puede haber de la isquemia. En el 82% de los pacientes
un realce intenso de contraste de la zona con el diagnóstico clínico de infarto agudo,
afectada1. Por lo tanto y ocasionalmente, la RM demuestra alteraciones en las pri-
sólo los estudios con contraste pueden meras 24 horas del ictus, en comparación
demostrar estos focos de infarto subagudo. con el 58% de las TC4. La RM define mejor
El efecto de masa y el edema disminuyen la extensión del infarto, pero sus secuen-
hacia la tercera semana y los procesos de cias estándar pueden ofrecer falsos negati-
atrofia comienzan a agrandar los surcos y vos en el 10 ó el 20% de los pacientes con
los ventrículos adyacentes. Con el paso del infarto agudo. Por el contrario, la RM es
tiempo, el tejido patológico aumenta su con- mucho menos eficaz que la TC para
tenido en agua y se hace menos denso, demostrar hemorragias agudas. Esta cir-
hasta que queda convertido en una cavidad cunstancia, unida a su menor accesibilidad
residual (encefalomalacia), fácilmente visi- y servidumbres de duración del estudio y
ble en los estudios de TC y RM por su con- necesidad de colaboración del paciente,
tenido líquido (Fig. 3). hacen de la TC el método de elección en el
diagnóstico diferencial del ictus en su fase
inicial.
El estudio radiológico
No obstante, si el infarto es muy peque-
La acumulación precoz de agua en el ño o habita en una región de difícil estudio
cerebro isquémico se puede demostrar (fosa posterior), la TC es mucho menos
con técnicas de TC y de RM. La RM es más resolutiva que la RM (Fig. 4).
Figura 4. Infartos isquémicos con TC negativa. Izquierda: RM axial ponderada en T2. Infarto bulbar
posterolateral derecho (flecha), en un paciente con disección de la arteria vertebral derecha
(flecha hueca). Derecha: Imagen de RM ponderada en densidad protónica, que demuestra un
pequeño infarto isquémico rolándico, en la región de la circunvolución de la mano izquierda
(flecha).
Los estudios con contraste intraveno- arterial de vasos pequeños), tema que se
so pueden tener un valor pronóstico, aun- trata ampliamente en este número mono-
que su indicación debe valorar el índice gráfico.
riesgo/beneficio. El realce del parénquima
afectado es un signo subagudo, que puede El aspecto radiológico del infarto trom-
ser visible desde el segundo día después boembólico de gran tamaño depende del
del ictus y sobre todo a partir del sexto territorio del vaso obstruido y de su nutri-
día. Un realce parenquimatoso intenso en ción colateral. Por lo tanto, es preciso un
los tres primeros días suele asociarse con perfecto conocimiento de los territorios
secuelas neurológicas mínimas o reversi- vasculares principales para interpretar
bles. Este realce precoz parece estar rela- correctamente los hallazgos de las imáge-
cionado con una isquemia incompleta, que nes, teniendo siempre presentes las posi-
permite la llegada de una cantidad consi- bles variantes individuales. Estos infartos
derable del medio de contraste hasta el suelen afectar a la sustancia gris y a la sus-
tejido isquémico, desde vías colaterales. tancia blanca (Fig. 1). Habitualmente tie-
Por el contrario, el realce parenquimatoso nen forma triangular o rectangular y nor-
progresivo de los estadios subagudos pro- malmente están bien delimitados.
bablemente refleja un daño sobre el lecho Comparativamente, las neoplasias y las
vascular y una rotura de la BHE por una inflamaciones tienden a localizarse en la
isquemia completa1. sustancia blanca o en la unión entre las
sustancias blanca y gris y se extienden a la
En el diagnóstico diferencial radiológi- corteza de manera secundaria. Además,
co, es útil dividir las lesiones isquémicas estos procesos no están restringidos a las
según la importancia del vaso obstruido. fronteras de un territorio vascular. Las
Así, podremos tener oclusiones de arterias lesiones no isquémicas suelen ser más
de calibre grande o mediano, que produci- redondeadas o amorfas, están mal delimi-
rán áreas de infarto de tamaño correlativo, tadas y habitualmente producen un edema
u oclusiones de ramas de pequeño diáme- de la sustancia blanca de aspecto digitifor-
tro, que producirán infartos lacunares. El me, y mucho más efecto de masa que un
tipo de infarto permite asumir etiologías infarto agudo. Como es esperar, el desa-
diferentes (arteriosclerosis o enfermedad rrollo súbito y la evolución temporal del
Los infartos lacunares constituyen del Las angiografías por TC y RM son téc-
16 al 25% de todos los ictus y suelen ser nicas complementarias muy útiles en el
múltiples. Las lagunas deben estar produ- diagnóstico de la patología isquémica cere-
cidas por el estrechamiento u oclusión de bral, sobre todo cuando la etiología afecta
las pequeñas ramas perforantes de la arte- a los vasos cervicales5 (Fig. 5). El valor de
ria cerebral media, la arteria cerebral pos- la angiografía por TC o RM reside en el
terior, la ACP, el tronco basilar y las arte- diagnóstico de lesiones potencialmente
rias coroideas. Las estructuras profundas tratables por medios quirúrgicos o endo-
del cerebro están irrigadas por vasos gan- vasculares (ataques isquémicos transito-
glionares, con pocas conexiones colatera- rios y placa de ateroma ulcerada) o cuyo
les, que son más susceptibles de infarto. diagnóstico influya en el tratamiento médi-
Los infartos lacunares aparecen como co (disección arterial). La sensibilidad y la
pequeñas alteraciones ovoideas de la especificidad de la ARM en las lesiones de
señal de TC y RM, que se sitúan en los gan- la arteria carótida cervical son de aproxi-
glios basales, el tálamo, la cápsula interna, madamente el 90%, sobre todo si se com-
el tronco encefálico y la sustancia blanca bina con secuencias estándar. Sin embar-
periventricular (Fig. 3). Los infartos lacu- go, esta técnica tiende a sobrestimar el
nares pueden captar contraste en las fases grado de estenosis de la bifurcación caro-
aguda o subaguda. Con el paso del tiempo, tídea6. La angio-TC ofrece una mayor reso-
estas lesiones se hacen quísticas y son difí- lución anatómica de las lesiones y es espe-
ciles de distinguir de los espacios perivas- cialmente útil en la patología de la
culares de Virchow-Robin (EVR), que son bifurcación carotídea, aunque exige la
más frecuentes cerca de la comisura ante- administración de contraste intravenoso5.
rior, rodeando a las arterias lenticuloes- Ambas técnicas tienen un índice bajo de
triadas. falsos negativos y, cuando son normales,
permiten excluir de forma eficaz la posibi-
lidad de una estenosis grave de la carótida
Técnicas de imagen complementarias o una disección.
Figura 5. Izquierda: Angio-TC y aneurisma de la arteria cerebral media izquierda (flecha). Derecha:
ARM cerebral normal.
TC
RM T2
RM T1
RM T1
TC
RM T2
Figura 7. Diferentes tipos de hemorragia encefálica. A. TC axial. Hemorragia aguda periférica occipital
izquierda y angiopatía congófila. B. TC axial. Hemorragia hipertensiva talamocapsular dere-
cha aguda. C. RM axial ponderada en T2. Hemorragia lacunar pontina derecha aguda (deso-
xihemoglobina), en un paciente con parálisis del motor ocular externo derecho. D. RM axial
ponderada en T1. Hemorragia temporal subaguda (metahemoglobina), por rotura de un
aneurisma de la arteria cerebral media izda (flecha).