PROGRAMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS PPC-ID-CO-190/F4

Fecha: 19/01/2017
Lista de chequeo sistemas de acceso
Edicion 3

GENERALIDADES
PROYECTO, PROCESO, OPERACIÓN: CLIENTE: PERIODO DE EJECUCIÓN
FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINACIÓN

DD MM AA DD MM AA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO LÍDER DE OPERACIÓN CARGO DOCUMENTO
DD MM AA

NOTA: A continuaciónmarque con una X o diliencie la información solicitada según sea el caso.
CARACTERIZACIÓN GENERAL DEL SISEMA DE ACCESO
TIPO DE SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA MANUAL ANDAMIO ESTRUCTURAL TUBULAR ANDAMIO ESTRUCTURAL MULTIDIRECCIONAL EQUIPO MECANIZADO (PEMP)
Diligencie sección A (MARCO Y CRUCETA) Diligencie sección B Diligencie sección B Diligencie sección C
A. ESCALERA MANUAL
Fabricante:
Simple Tijera Nº Serie (fabricante): Fecha de Fabricación
TIPO DE ESCALERA
De extensión Dieléctrica Consecutivo: MES AÑO

MATERIAL DE LA ESCALERA Madera Metal CAPACIDAD DE CARGA LONGITUD ESCALERA (m)

ESTADO DE LA ESCALERA SI NO N/A 7 CONDICIONES INSTALACIÓN SI NO N/A

La actividad no supera la
Escalera certificada.
capacidad de carga.
1
1 Montantes/largueros Superficie firme, nivelada y
alineados. sin obstáculos.
5
2 Bases/zapatas en buen Área de trabajo demarcada y
estado. señalizada.
3 Peldaños/escalones en Escalera plegable totalmente
buen estado. 3 4 abierta.
4 Trabillas en buen estado. Trabillas bloqueadas y
aseguradas.
5 Ganchos/seguros y polea Ganchos/trabapeldaños
operativos. 6 bloqueados y asegurados.
6 Travesaños sin fisuras ni 3 Escalera asegurada y con la
dobladuras. inclinación adecuada.
7 Bandeja de trabajo en buen Escalera supera mínimo
estado. 1 m. el nivel superior.
OBSERVACIONES: 2 2
Disancia mínima segura a
líneas eléctricas (3 m.).
B. ANDAMIO
Fabricante: ARMADO POR : CERTIFICADO
Tubular FECHA DE ARMADO
POR:
TIPO DE ANDAMIO
Multidireccional DD MM AA CARGO:

ESTADO DEL ANDAMIO SI NO N/A CONDICIONES INSTALACIÓN SI NO N/A

Todos los componentes se Bases estabilizadas sobre
encuentran alineados. superficie firme.
Soldaduras sin fisuras, grietas, ni Bases apoyadas sobre zapatas
imperfecciones. en superficie blanda.
Plaraformas metálicas en buen La estructura está nivelada y
estado. aplomada.
Plartaformas de madera sin rajaduras La estructura se ajusta a la
ni imperfecciones. relación 4:1 de seguridad.
Todos los componentes son Plartaformas de
compatibles. madera/metálicas aseguradas.
Los pines o pasadores están en buen Plataforma de trabajo totalmente
estado. cubierta.
Los componentes incluyen bases y Plataforma de trabajo con
tornillos niveladores. barandas completas.
OBSERVACIONES: Se ha verificado la capacidad de
carga del andamio.
Disancia mínima segura a líneas
eléctricas (3 m.).
C. EQUIPO MECANIZADO (PEMP)
Fabricante: ÚLTIMA REVISIÓN OPERADO POR: OPERADOR
Tijera TECNICOMECÁNICA AUTORIZADO POR:
TIPO DE PEMP
Brazo extensión DD MM AA CARGO:

ALTURA MAXIMA (m): EXTENSIÓN MÁXIMA (m): CAP. CARGA MÁXIMA (Kg):

ESTADO DEL EQUIPO SI NO N/A CONDICIONES DE OPERACIÓN SI NO N/A

El operador está certificado y Condiciones climáticas estables

autorizado. no riesgosas.
3 Superficie de operación limpia,
Revisión tecnicomecánica al día.
plana y nivelada.

1 Sistema hidráulico sin fugas. Área de operación libre de

obstáculos, baches y zanjas.

2 Estructura y soldaduras sin Operaciones críticas cercanas

defectos. 2 controladas.

3 Plataforma de trabajo con Libre de obstáculos en alturas al

barandas en buen estado. desplazar extendido.

4 Ruedas, corazas y neumáticos Entorno de operación señalizado.

en buen estado.
1
Anclajes presentes y en buen Personal del área se encuentra a
estado. distancia de seguridad.
Óptimo estado de combustible y Disancia mínima segura a líneas
baterías. 4 eléctricas (3 m.)
Controles de operación OBSERVACIONES:
funcionan correctamente.
PARTICIANTES DE LA OPERACIÓN
Nº NOMBRE DOCUMENTO CARGO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.