REVISO Coor.

SSO
APROBO Gerencia
OBSERVACION, EVALUACION Y VERSION 0
REPORTE DE RIESGOS PAGINA 1/1
CODIGO
SG.SSO.PSO.FT.09

1. DATOS GENERALES

NOMBRE TRABAJADOR:_____________________________CARGO:_______________ AREA O SECCION:_______________

2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DEL TRABAJADOR:

 Riesgo de Seguridad(Máquinas, herramientas,

 Riesgo a la salud del Trabajador  Riesgo al ambiente
equipos, instalaciones locativas, eléctricas)

DESCRIPCION DEL RIESGO IDENTIFICADO (Tipo de peligro y el área donde se identifica):

SOLUCION PROPUESTA POR EL TRABAJADOR PARA EL CONTROL DEL RIESGO O PELIGROS IDENTIFICADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR:_________________________

RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL :__________________________________FIRMA:__________________

3. PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO:

FECHA CUMPLI
FECHA
ACCION PREV CORR RESPONSABLE VERIFICAC MIENTO
EJECUCION
ION SI NO