UpToDate” Reimoresién ofciat de uptopate ® ww.untodate.com @ 2020 UpToDate, Inc. y / 0 sus filiales. Todos los derechos reservados. o Wolters Kluwer Resumen de la neumonia adquirida en la comunidad en adultos ‘Autor: Jullo A Ramirez, MD, FACP Editor de seccién: Archivo Thomas M, Jt; MD Subdirector: Sheila Bond, MD Todas los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisién por pares esté completo Rovisién de lit tura actualizada hasta: abril de 2020, | Ultima actualizacién de este tema: 13 de marzo de 2020. INTRODUCCION La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La presentacién clinica de la NAG varia, desde neumonia leve caracterizada por fiebre y tos productiva hasta neumonia severa caracterizada por dificultad respiratoria y sepsis. Debido al amplio espectro de caracteristicas clinicas asociadas, la CAP es parte del diagnéstico diferencial de casi todas las enfermedades. respiratorias. Este tema proporciona una visién general amplia de la epidemiologia, microbiologia, patogénesis, caracteristicas clinicas, diagnéstico y manejo de CAP en adultos inmunocompetentes. Las discusiones detalladas de cada uno de estos temas se presentan por separado; Los enlaces a estas discusiones se proporcionan en el texto a continuacién. Definiciones La neumonia se clasifica con frecuencia segiin el sitio de adquisicién. + +La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) se reffere a una infeccién aguda del parénquima pulmonar adquirido fuera del hospital + «La neumonia nosocomial se refiere a una infeccién aguda del parénquima pulmonar adquirida en entormos hospitalarios y abarca tanto la neumonia adquirida en el hospital (HAP) como la neumonia asociada al ventilador (VAP). + HAP se refiere a la neumonia adquirida 248 horas después del ingreso al hospital + VAP se refiere a neumonia adquirida 248 horas después de la intubacién endotraqueal. Neumonia asociada a la atencién médica (HCAP; ya no se usa) referida a neumonia adquirida en centros de atencién médica (por ejemplo, hogares de ancianos, centros de hemodialisis) o después de una hospitalizacién reciente. El término HCAP se us6 para identificar pacientes en riesgo de infeccién con patégenos resistentes a Imiltiples farmacos. Sin embargo, esta categorizacién puede haber sido demasiado sensible, lo que condujo a un mayor uso de antibisticos Clasificados como que tienen HCAP deben ser tratados de manera similar a aquellos con CAP, (Ver "Epidemiolo patogénesis, microbiologia y diagnéstico de neumonia adquirida en el hospital y asociada a la ventila \apropiadamente amplio y, por lo tanto, se retird, En general, los pacientes previamente nen adultos"EPIDEMIOLOGIA Incidencia - CAP es una de las condiciones mas comunes y mérbidas encontradas en la practica clinica [ 1-3]. En los Estados Unidos, CAP representa més de 4.5 millones de visitas ambulatorias y de urgencias anualmente, lo que corresponde a aproximadamente el 0.4 por ciento de todos los encuentros [ 4 ]. CAP es la segunda causa mas comiin de hospitalizacién y la causa infecciosa de muerte mas comtin [ 5.6 ]. Aproximadamente 650 adultos son hospitalizados con NAC cada afio por cada 100,000 habitantes en los Estados Unidos, lo que corresponde a 1.5 millones de hospitalizaciones tinicas por NAC cada afio [ 7]. Casi el 9 por ciento de los pacientes hospitalizados con NAC serén rehospitalizados debido a un nuevo episodio de NAC durante el mismo afto Factores de riesgo + Edad avanzada : el riesgo de NAC aumenta con la edad ( 7,8 J. La incidencia anual de hospitalizacién por NAC entre adultos 265 aftos es de aproximadamente 2000 por 100,000 en los Estados Unidos [ 7,9]. Esta cifra es aproximadamente tres veces mayor que la poblacién general ¢ indica que el 2 por ciento de la poblacién adulta mayor sord hospitalizada anualmente por CAP ( figura 4 ). + Comorbilidades crénicas : la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de hospitalizacién por CAP es la enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC), con una incidencia anual de 5832 por 100,000 en los Estados Unidos [ Z ]. Otras comorbilidades asociadas con una mayor incidencia de CAP incluyen otras formas de enfermedad pulmonar crénica (p. Ej., Bronquiectasia, asma), enfermedad cardiaca orénica (particularmente insuficiencia cardiaca congestiva), accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, desnutricién y afecciones inmunocomprometidas ( figura 2 ){ 710.11] + dnfeccién viral del tracto respiratorio: las infecciones viricas del tracto respiratorio pueden provocar neumonias virales primarias y también predisponer a la neumonia bacteriana secundaria, Esto es mas pronunciado para la infeccién por el virus de la influenza. (Ver "Manifestaciones clinicas de influenza estacional en adultos", seccién sobre ‘Neumonta’). + Deterioro de la proteccién de las vias respiratorias : afecciones que aumentan el riesgo de macroaspiracién del contenido del estémago y / 0 microaspiracién de las secreciones de las vias aéreas superiores predisponen a la NAC, como alteracién de la conciencia (por ejemplo, debido a un derrame cerebral, convulsiones, anestesia, uso de drogas o alcohol) o disfagia debido a lesiones esofagicas o dismotilidad + sTabaquismo y uso excesivo de alcohol : fumar, el uso excesivo de alcohol (p. Ej.,> 80 g/ dia) y el uso de opioides son factores de riesgo conductuales modificables clave para la NAC [ 7.10, + Otros factores de estilo de vida : otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de CAP incluyen condiciones de vida abarrotadas (por ejemplo, carceles, refugios para personas sin hogar), residencia en entornos de bajos ingresos y exposicién a toxinas ambientales (por ejemplo, solventes, pinturas o gasolina ) [ 7,10,11,14 | Las combinaciones de factores de riesgo, como fumar, EPOC e insuficiencia cardiaca congestiva, son aditivas en términos de riesgo [ 15 ]. Estos factores de riesgo y otras condiciones predisponentes para el desarrollo de CAP se discuten por separado. (Ver “Epidemiologia. patogénesis y microbiologia de la neumonia adquirida en la comunidad MICROBIOLOGIACausas comunes : Streptococcus pneumoniae (neumococo) y los virus respiratorios son los patégenos mas frecuentemente detectados en pacientes con NAC [ 8,16 ]. Sin embargo, en una gran proporcién de casos (hasta el 62 por ciento en algunos estudios realizados en entomos hospitalarios), no se detecta ningtin patégeno a pesar de la extensa evaluacién microbiolégica [ 8.17.18 } Las causas mas comdinmente identificadas de CAP pueden agruparse en tres categorias: + Bacterias tipicas + S. pneumoniae (causa bacteriana mas comin) + Haemophilus influenzae + Moraxella catarrhalis + Staphylococcus aureus + Estreptococos del grupo A + Bacterias aerobias gramnegativas (p. Ej., Enterobacteriaceae como Klebsiella spp 0 Escherichia coli) + Bacterias microaeréfilas y anaerobios (asociados con la aspiracién) + Bacterias atipicas ("atlpico" se refiere a la resistencia intrinseca de estos organismos a los betalactamicos y su incapacidad para visualizarse en la tincién de Gram o cultivarse usando técnicas tradicionales) + Legionella spp. + Mycoplasma pneumoniae + Chlamydia pneumoniae + Chlamydia psittaci + Coxiella burnett + Virus respiratorios + Virus de influenza Ay B + Rinovirus + Virus de ta parainfluenza + Adenovirus + Virus sincitial respiratorio + Metapneumovirus humano + Coronavirus (p. Ej., Coronavirus del sindrome respiratorio de Oriente Medio) + Bocavirus humanos La prevalencia relativa de estos patégenos varia con la geografia, las tasas de vacunacién neumocécica, los factores de riesgo del huésped (p. Ej., Fumar), la estacién y la gravedad de la neumonia ( tabla 4 ). Ciertas exposiciones epidemiolégicas también aumentan la probabilidad de infeccién con un patégeno particular ( {abla 2 ). Como ejemplos, la exposicién al agua contaminada es un factor de riesgo para la infeccién por Legionella ; la exposicién a las aves aumenta la posibilidad de infeccién por C. psittaci , el viaje o la residencia en el suroeste de los Estados Unidos debe generar sospechas de coccidioidomicosis, y la mala higiene dental puede predisponer a los pacientes con neumonia, causado por flora oral o anaerobios. En pacientes inmunocomprometidos, el espectro de posibles patégenos también se amplia para incluir hongos y pardsitos, asi como patégenos bacterianos y virales menos comunes. (Vel y‘Aproximacién al paciente inmunocomprometido con fi infltrados pulmonares* .) Si bien la lista anterior detalla algunas de las causas mas comunes de CAP, se han informado> 100 causas) adguirida en la comunidad en adultos", secci6n sobre ‘Microbiologt: Tendencias importantes : tanto la distribucién de los patégenos que causan NAC como nuestro conocimiento de estos patégenos estén evolucionando. Las observaciones clave que han cambiado nuestra comprensién de CAP influido en nuestro enfoque de gestién incluyen: ‘+ Disminuci6n de la incidencia de S. pneumoniae : aunque S. pneumoniae (pneumococcus) es la causa bacteriana de CAP mas cominmente detectada en la mayorla de los estudios, la incidencia general de neumonia neumocécica esta disminuyendo. Esto se debe en parte al uso generalizado de la vacuna antineumocécica, que da como resultado tanto una disminucién en las tasas individuales de neumonia neumocécica como la inmunidad colectiva en la poblacién. (Ver "Neumonfa neumocécica en adultos", seccién "Prevalencia en neumonia adquirida en la comunidad” .) Debido a que las tasas de vacunacién neumocécica varian regionalmente, la prevalencia de la infeccién por S. pneumoniae también varia. Como ejemplo, se estima que S. pneumoniae causa aproximadamente el 30 por iento de los casos de NAC en Europa, pero solo del 10 al 15 por ciento en los Estados Unidos, donde la tasa de vacunacién neumocécica en la poblacién es mayor [ 8] + Mayor reconocimiento de us respiratorios: se han detectado virus respiratorios en aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos cuando se utilizan métodos moleculares [ 8 ]. No se ha establecido en qué medida los virus respiratorios sirven como patégenos tinicos, cofactores en el desarrollo de CAP bacteriana o desencadenantes de la respuesta inmune del huésped desregulada, + Baja tasa general de deteccién de patégenos : a posar de una evaluacién exhaustiva utilizando diagnésticos moleculares y otros métodos de pruebas microbi mmitad de los casos de NAC. Este hallazgo destaca que nuestra comprensién de la patogénesis de CAP es légicas, solo se puede identificar un patégeno causal en la incompleta. A medida que el diagnéstico molecular se vuelve mas avanzado y el uso se amplia, se espera que nuestro conocimiento crezca. + Descubrimiento de! microbioma pulmonar : histéricamente, el pulmén se ha considerado estéril. Sin embargo, las técnicas independientes del cultivo (es decir, secuenciacién del gen 16S rRNA de alto rendimiento) han identificado comunidades complejas y diversas de microbios que residen dentro de los alvéolos [ 19:21 ]. Este hallazgo sugiere que los microbios alveolares residentes juegan un papel en el desarrollo de la neumonia, ya sea modulando la respuesta inmune del huésped a los patégenos infecciosos o mediante el crecimiento directo de patégenos especificos dentro del microbioma alveolar. (Ver ‘Patogenia a continuacién), Resistencia alos a robianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los antimicrobianos y los. factores de riesgo de infeccién con patégenos resistentes a los antimicrobianos ayudan a informar la seleccién de antibiéticos para el tratamiento empirico de la NAC ( tabla 3 ). + +S. pneumoniae puede ser resistente a uno 0 mas antibiéticos cominmente utllizados para el tratamiento ‘empirico de CAP. + Las tasas de resistencia a los macrélidos varian regionalmente, pero generalmente son altas (> 25 por ciento) en los Estados Unidos, Asia y el sur de Europa. Las tasas de resistencia tienden a ser mas bajas. en el norte de Europa. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los macrélidos, azalidas, Incosamidas y cetélidos" ) + Las estimaciones de resistencia a la doxiciclina son menos seguras y varian sustancialmente en todo el mundo. En los Estados Unidos, las tasas tienden a ser inferiores al 20 por ciento, pero pueden estaraumentando, (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas, doxicialina y trimetoprima-sulfametoxazol" ), + Las tasas de resistencia a betalactémicos también varian regionalmente, pero en menor medida que la resistencia a macrélidos y doxicialina , En los Estados Unidos, <20 por ciento de los aislamientos son resistentes a la penicilina y <1 por ciento a las cefalosporinas. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antibidticos betalactamicos" ). + La resistencia a las fluoroquinolonas tiende a ser <2 por ciento en los Estados Unidos, pero varia regionalmente y con factores de riesgo especificos, como el uso reciente de antibisticos 0 la hospitalizacion. (Ver "Resistencia de Streptococcus pnaumonize a las fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol" ), Debido a que las tasas de resistencia varian incluso a niveles locales, los médicos deben consultar los antibiogramas locales para guiar la seleccién de antibiéticos cuando estén disponibles. Los datos epidemiolégicos generales se pueden obtener a través de fuentes como el Centro de Dindmica, Economia y. Politica de Enfermedades +S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) es una causa infrecuente de CAP. Los factores de riesgo para MRSA tienen dos patrones: atencién médica asociada y adauirida en la comunidad, Los factores de riesgo mas fuertes para la neumonia por MRSA incluyen la colonizacién por MRSA conocida o una infeccién previa por MRSA, particularmente en el tracto respiratorio, Los cocos grampositivos en el esputo La tincién de Gram también predicen la infeccién por MRSA. Otros factores que deberian suscitar sospechas de infeccién por MRSA incluyen el uso reciente de antibisticos (particularmente la recepcién de antibidticos intravenosos en los kimos tres meses), una enfermedad reciente similar a la influenza, la presencia de empiema, neumonia necrotizante / cavitaria e inmunosupresién ( tabla 3 ). En contraste con el MRSA asociado a la atencién médica, las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA) tienden a ocurtir en personas mas jévenes y sanas [ 22 ]. Los factores de riesgo para la infeccién por CA-MRSA incluyen antecedentes de lesiones cuténeas por MRSA, participacién en deportes de contacto, uso de drogas inyectables, condiciones de vida abarrotadas y hombres que tienen sexo con La PAC causada por CA-MRSA puede ser grave y se asocia con neumonia necrosante y / 0 cavitaria, empiema, hemoptisis macroscépica, shock séptico e insuficiencia respiratoria, Estas caracteristicas pueden ser atribuibles a la infeccién con cepas de CA-MRSA productoras de toxinas. En los Estados Unidos, estas cepas tienden a ser resistentes a la meticilina y pertenecen al clon USA30O. (Ver "Determinantes de virulencia de ‘Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en ta comunidad” .) + *Pseudomonas también es una causa poco comiin de NAC y tiende a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con colonizacién conocida o infeccién previa con Pseudomonas spp, hospitalizacién reciente o uso de antibiéticos, enfermedad pulmonar estructural subyacente (p. Ej., Fibrosis quistica o enfermedad pulmonar obstructiva crénica avanzada [bronquiectasia] ) ¢ inmunosupresién. La resistencia a los antibiéticos es comin entre las cepas pseudomonales, y la terapia empirica con mas de un agente dirigido a Pseudomonas esta garantizada para pacientes en riesgo con NAC moderada a grave (tabla 3 ), (Ver "Neumonia por Pseudomonas aeruginosa” y "Tratamiento antibiético para pacientes hospitalizados" a continuacién). PATOGENESISTradicionalmente, la CAP se ha visto como una infeccién del parénquima pulmonar, causada principalmente por patégenos respiratorios bacterianos o virales, En este modelo, los patégenos respiratorios se transmiten de persona a persona a través de gotitas 0, con menos frecuencia, por inhalacién de aerosol (por ejemplo, como con las especies de Legionella 0 Coxiella ). Después de la inhalacién, el patégeno coloniza la nasofaringe y luego llega a los alvéolos pulmonares mediante microaspiracién. Cuando el tamafio del inéculo es suficiente y /o las defensas inmunes del huésped estan dafiadas, se produce una infeccién. La replicacién del patégeno, la produccién de factores de virulencia y la respuesta inmune del huésped provocan inflamacién y daiio del parénquima pulmonar, lo que resulta en neumonia ( figura 3 ). Con la identificacién del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado [ 19-21 ]. Si bien la patogénesis de la neumonia atin puede implicar la introduccién de patégenos respiratorio en los alvéolos, el patégeno infectante probablemente tenga que competir con los microbios residentes para replicarse. Ademés, los microbios residentes también pueden influir o modular la respuesta inmune del huésped al patégeno infeccioso. Si esto es correcto, un microbioma alveolar alterado (disbiosis alveolar) puede ser un factor predisponente para el desarrollo de neumonia. En algunos casos, la CAP también puede surgir de la replicacién incontrolada de microbios que normalmente residen en los alvéolos. El microbioma alveolar es similar a la flora oral y se compone principalmente de bacterias anaerobias (p. Ej., Prevotella y Veillonella ) y estreptococos microaerofilicos [ 19-21 ]. Hipotéticamente, los insultos exégenos, como una infeccién viral o la exposicién al humo, pueden alterar la composicién del microbioma alveolar y desencadenar el crecimiento excesivo de ciertos microbios. Debido a que los organismos que componen el microbioma alveolar generalmente no pueden cultivarse utilizando cultivos estandar, esta hipétesis podria explicar la baja tasa de deteccién de patégenos entre los pacientes con NAC. En cualquier escenario, la respuesta inmune del huésped a la replicacién microbiana dentro de los alvéolos juega Un papel importante en la determinacién de la gravedad de la enfermedad. Para algunos pacientes, predomina una respuesta inflamatoria local dentro del pulmén y puede ser suficiente para controlar la infeccién. En otros, es necesaria una respuesta sistémica para controlar la infecci6n y prevenir la propagacién o complicaciones, como la bacteriemia. En una minoria, la respuesta sistémica puede desregularse, dando lugar a lesiones tisulares, sepsis, sindrome de dificultad respiratoria aguda y / 0 disfuncién muttiorgénica. La patogenia de la PAC se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Epidemiologia, patogénesis y microbiologia de la neumonia adquirida en Ja comunidad en adultos" ). PRESENTACION CLINICA La presentacién clinica de la NAC varia ampliamente, desde neumonia leve caracterizada por fiebre, tos y falta de aire hasta neumonia severa caracterizada por sepsis y difcultad respiratoria. La gravedad de los sintomas est directamente relacionada con la intensidad de la respuesta inmune local y sistémica en cada paciente, + Signos y sintomas pulmonares : la tos (con o sin produccién de esputo), disnea y dolor pleuritico en el pecho se encuentran entre los sintomas mas comunes asociados con la NAC. Los signos de neumonia en el examen fisico incluyen taquipnea, aumento del trabajo de respiracion y sonidos respiratorios adventicios, incluidos estertores / crepitaciones y rhonchi. Fremitus téctil, egofonia y embotamiento a la percusién también sugieren neumonfa. Estos signos y sintomas son el resultado de la acumnulacién de glébulos blancos (WBC), Iiquidos y proteinas en el espacio alveolar. La hipoxemia puede ser el resultado del deterioro posterior del intercambio do gases alveolares. En la radiografia de térax, la acumulacién de glébulos blancos y liquido dentro de los alvéolos aparece como opacidades pulmonares ( imagen 14-8 ).+ Signos y sintomas sistémicos : la gran mayoria de los pacientes con NAC presentan fiebre. Otros sintomas sistémicos como escalofrios, fatiga, malestar general, dolor en el pecho (que puede ser pleuritico) y anorexi también son comunes. La taquicardia, la leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda o la leucopenia también son hallazgos mediados por la respuesta inflamatoria sistémica. Los marcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentacién globular (VSG), la proteina C reactiva (PCR) y la procalcitonina pueden ‘aumentar, aunque este titimo es en gran medida especifico de las infecciones bacterianas. CAP también es la principal causa de sepsis; por lo tanto, la presentacién inicial puede caracterizarse por hipotensién, estado mental alterado y otros signos de disfuncién orgénica, como disfuncién renal, disfuncién hepatica y / 0 trombocitopenia [ 23 } ‘Aunque ciertos signos y sintomas como fiebre, tos, taquicardia y estertores son comunes entre los pacientes con NAC, estas caracteristicas son, en uitima instancia, inespecificas y se comparten entre muchos trastornos respiratorios (ver ‘Diagnéstico diferencia!’ a continuacién). Ningiin sintoma individual o constelacién de sintomas es adecuado para el diagnéstico sin imagenes de térax. Por ejemplo, el valor predictivo positivo de la combinacién de fiebre, taquicardia, estertores e hipoxia (saturacién de oxigeno <95 por ciento) entre pacientes con dolencias respiratorias que se prosentan en atencién primaria fue <60 por ciento cuando se utlzé la radiogratia de térax como estindar de referencia { 24 ] Los signos y sintomas de neumonia también pueden ser sutiles en pacientes con edad avanzada y / 0 sistemas inmunes deteriorados, y puede ser necesario un mayor grado de sospecha para hacer el diagnéstico. Como ejemplos, los pacientes mayores pueden presentar cambios en el estado mental pero carecen de fiebre 0 leucocitosis [ 25 ]. En pacientes inmunocomprometidos, los infitrados pulmonares pueden no ser detectables en las radiografias de térax, pero pueden visualizarse con tomografia computarizada Las caracteristicas clinicas y de diagnéstico de CAP y sepsis se discuten en detalle por separado. (Ver "Enfoaue de diagnéstico para la neumonia adquirida en la comunidad en adultos" y "Sindromas de sepsis en adultos: Epidemiologia, definiciones, presentacién clinica, diagnéstico y pronéstico", seccién sobre *Presentacién clinica" ). DIAGNOSTICO Realizacién del diagnéstico : el diagnéstico de NAC generalmente requiere la demostracién de un infitrado en las imagenes de térax en un paciente con un sindrome clinica mente compatible (p. Ej., Fiebre, disnea, tos y produccién de esputo) [ 26 ] + Para la mayoria de los pacientes con sospecha de NAC, obtenemos radiografias de torax posteroanterior y lateral. Los hallazgos radiogréficos consistentes con el diagnéstico de NAC incluyen consolidaciones lobulares (imagen 1C ), infitrados intersticiales ( imagen 1D-E ) y / 0 cavitaciones ( imagen 2 ). Aunque ciertas caracteristicas radiograficas sugieren ciertas causas de neumonfa (por ejemplo, las consolidaciones lobulares sugieren infeccién con patégenos bacterianos tipicos), la apariencia radiografica por si sola no puede diferenciar de manera confiable entre las etiologias, + Para pacientes seleccionados en los que se sospecha NAC segunn las caracteristicas clinicas a pesar de una radiografia de t6rax negativa, obtenemos una tomografia computarizada (TC) del trax. Estos pacientes incluyen pacientes inmunocomprometidos, que pueden no generar fuertes respuestas inflamatorias y, por lo tanto, tienen radiografias de trax negativas, asi como pacientes con exposiciones conocidas a patégenos epidémicos que causan neumonia (por ejemplo, Legionella ). Debido a que no hay evidencia directa que sugiera que la tomografia computarizada mejora los resultados para la mayoria de los pacientes y el costo es alto, no obtenemes rutinariamente tomografias computarizadas cuando evaluamos pacientes para CAP.La combinacién de un sindrome clinico compatible y hallazgos de imagenes compatibles con neumonia son suficientes para establecer un diagnéstico clinico inicial de CAP. Sin embargo, esta combinacién de hallazgos es inespecifica y se comparte entre muchos trastomnos cardiopulmonares. Por lo tanto, es importante estar atento a la posibilidad de un diagnéstico altemativo a medida que evoluciona el curso del paciente. (Ver ‘Diagnéstico diferencial a continuacién). Definicién de la gravedad y el lugar de atencién : para los pacientes con un diagnéstico funcional de NAC, los siguientes pasos en el tratamiento son definir la gravedad de la enfermedad y determinar el lugar de atencion mas apropiado. La determinacién de la gravedad de la enfermedad se basa en el juicio clinico y puede complementarse mediante el uso de puntuaciones de gravedad ( algoritmo 4 ), Las puntuaciones de gravedad més utiizadas son el Indice de gravedad de la neumonfa (ISP) y el CURB-65 [ 27,28 ]. Generalmente preferimos el PSI, también conocido como el puntaje PORT ( calculadora 4 ), porque es el més preciso y su seguridad y efectividad para guiar la toma de decisiones clinicas han sido validadas [ 29-32 ]. Sin embargo, el puntaje CURB-65 es una alternativa razonable y muchos médicos lo prefieren porque es mas fécil de usar ( calculadora 2 ) Los tres niveles de gravedad (leve, moderado y severo) generalmente corresponden a tres niveles de atencién: + *Atencién ambulatoria : se considera que la mayoria de los pacientes que por lo demas estan sanos con signos vitales normales (aparte de la fiebre) y sin preocupacién por complicaciones tienen neumonia leve y pueden tratarse en el entomo ambulatorio, Estos pacientes generalmente tienen puntajes PSI de | a Il y puntajes CURB-65 de 0 (o un puntaje CURB-65 de 1 sila edad es> 65 afios). + dngreso hospitalario : los pacientes que tienen saturaciones periféricas de oxigeno <92 por ciento en el aire de la habitacién (y un cambio significativo desde el inicio) deben ser hospitalizados. Ademas, los pacientes con puntajes de PSI de 2tIl y puntajes de CURB-65 21 (0 puntaje de CURB-65 22 sila edad> 65 afios) también deben ser hospitalizados. Debido a que los pacientes con signos tempranos de sepsis, enfermedad rapidamente progresiva o sospecha de infecciones con agentes patégenos agresivos no estén bien representados en los sistemas de puntuacién de gravedad, estos pacientes también pueden justificar la hospitalizacion para controlar de cerca la respuesta al tratamiento. Las preocupaciones practicas que pueden justficar el ingreso hospitalario incluyen la incapacidad de tomar medicamentos orales, deterioro cognitive 0 funcional u otros problemas sociales que podrian afectar la adherencia a los medicamentos o la capacidad de regresar a la atencién por empeoramiento clinico (por ejemplo, abuso de sustancias, falta de vivienda o residencia lejos de Un centro médico) + Admisién en la unidad de cuidados intensivos (UCI) : los pacientes que cumplen cualquiera de los siguientes critetios principales tienen NAC grave y deben ser ingresados en la UCI [ 26 ]: + Insuficiencia respiratoria que requiere ventilacién mecanica, + Sepsis que requiere soporte vasopresor Reconocer estos dos criterios para la admisién en la UCI es relativamente sencillo. El desatio es identificar a pacientes con NAC grave que hayan progresado a sepsis antes del desarrollo de insuficiencia organica. Para estos pacientes, el ingreso temprano en la UCI y la administracién de antibidticos apropiados mejoran los resultados, Para ayudar a identificar pacientes con NAC grave antes del desarrollo de insuficiencia orgénica, la ‘American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugleren criterios menores [1.26]La presencia de tres de estos criterios garantiza la admision a la UCL: + Estado mental alterado + Hipotensién que requiere soporte fluido + Temperatura <36 ° C (96.8 ° F) + Frecuencia respiratoria 230 respiraciones / minuto + Relacin tension arterial de oxigeno a fracci6n de oxigeno inspirado (PaO | FIO » ) <250 + Nitrégeno ureico en sangre (BUN) 220 mg / dL. (7 mmol / L) + Recuento de leucocitos <4000 células / microl. + Recuento de plaquetas <100,000 / mL. + Infitrados multlobar ‘Aunque se han desarrollado varias otras puntuaciones para identificar pacientes con ingreso grave de CAP y/o UCI, generalmente utiizamos los criterios mayor y menor de ATS / IDSA porque estén bien validados [ 33-35 ] Se proporciona una discusién detallada sobre la evaluacién de la gravedad y la determinacién del sitio de atencién en pacientes con NAC por separado. (Consulte "Neumonfa adquirida en la comunidad en adultos: evaluacién de la gravedad y determinacién del lugar de atencién adecuado" ) Pruebas microbiolégicas : el beneficio de obtener un diagnéstico microbiolégico debe equilibrarse con el tiempo y-el costo asociados con una evaluacién exhaustiva en cada paciente. En general, adoptamos un enfoque escalonado para la evaluacién microbiolégica basado en la gravedad de la PAC y el sitio de atencién ( tabla 4 + Para la mayorla de los pacientes con NAC leve en tratamiento ambulatorio, no se necesitan pruebas microbiolégicas. La terapia antibiética empirica generalmente es exitosa, y el conocimiento del patégeno infeccioso generalmente no mejora los resultados. + Para la mayoria de los pacientes con CAP moderada ingresados en la sala de medicina general, obtenemos lo siguiente: + Hemocultivos: + Tinoién de gramo de esputo y cultivo + Prueba de antigeno urinario para S. pneumoniae + Prueba de Legionella spp (reaccién en cadena de la polimerasa [PCR] cuando esté disponible, prueba de antigeno urinario como altemativa) Durante la temporada de virus respiratorios (p. Ej., Finales de otofio hasta principios de primavera en el hemisferio norte), también realizamos pruebas para detectar virus respiratorios (p. Ej, Influenza, adenovirus, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y metapneumovirus humano). Cuando se realiza una prueba de influenza, se prefiere la PCR sobre la prueba répida de antigeno. (Ver "Diagnéstico de influenza estacional en adultos" .) Para estos pacientes, hacer un diagnéstico microbiolégico permite una terapia dirigida, lo que ayuda a limitar el uso excesivo de antibidticos, prevenir la resistencia a los antimicrobianos y reducir complicaciones innecesarias, como las infecciones por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile + Para la mayoria de los pacientes hospitalizados con NAC grave, incluidos los ingresados en la UCI, enviamos hemocuttives, cultivos de esputo, antigeno estreptocécico urinario y pruebas de Legionella . demas, obtenemos muestras broncoscépicas para pruebas microbiolégicas cuando es faciible, sopesando los beneficios de obtener un diagnéstico microbiolégico contra los riesgos del procedimiento (p. Ej., Necesidad deintubacién, sangrado, broncoespasmo, neumotérax) caso por caso. Cuando buscamos una broncoscopia, generalmente enviamos muestras para cultivo aerébico, cultivo de Legionella, tincién y cultivo de hongos, y pruebas para detectar virus respiratorios. El tipo de pruebas de diagnéstico virales utilizadas (p. E)., PCR, serologia, cultivo) varia segtin las instituciones. En algunos casos, se utilizan paneles de PCR multiplex que analizan una amplia gama de patégenos virales y bacterianos. Si bien generaimente favorecemos el uso de estas pruebas para pacientes con neumonia grave, interpretamos los resultados con precaucién ya que la mayoria de los ensayos multiplex no han sido aprobados para su uso en muestras de vias respiratorias inferiores. En particular, la deteccién de un solo patégeno viral ‘no confirma el diagnéstico de neumonia viral porque los virus pueden servir como cofactores en la patogénesis de la CAP bacteriana o pueden albergarse asintomaticamente. En todos los casos, modificamos este enfoque en funcién de las exposiciones epidemiolégicas, los factores de riesgo del paciente y las caracteristicas clinicas, independientemente de la gravedad de la PAC o el entorno del tratamiento ( tabla 2 }. Como ejemplos: + Para pacientes con exposiciones conocidas o probables a patégenos epidémicos como Legionella 0 coronavirus epidémicos, ampliamos nuestra evaluacién para incluir pruebas para estos patégenos. (Ver seccién sobre robios critics"). + Para los pacientes con neumonfa cavitaria, podemos incluir pruebas de tuberculosis, patégenos fiingicos y nocardia + Para los pacientes inmunocomprometidos, amy como Pneumocystis jrovecil , patégenos fiingicos, parasites y patégenos virales menos comunes como el liamos nuestro diferencial para incluir patégenos oportunistas citomegalovirus. El enfoque de las pruebas de diagnéstico varia segiin el tipo y el grado de inmunosupresién y Inflirados pulmonares” y "Epidemiologia de las infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" ), Al definirel alcance de nuestra evaluacién microbiolégica, también tenemos en cuenta la certeza del diagnéstico de NAC. Debido a que una parte sustancial de los pacientes hospitalizados con un diagnéstico elinico inicial de NAC finalmente tienen diagnésticos altemativos [ 17], realizar una evaluacién microbiolégica integral puede ayudar a alcanzar el diagnéstico final (por ejemplo, los hemocultivos obtenidos como parte de la evaluacién de NAC pueden ayuda a conducir a un diagnéstico final de endocarditis). La discusién detallada sobre la evaluacién microbiolégica de CAP se proporciona por separado. (Ver "Enfoque de neumonia bacteriana’ ), DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La CAP es un diagnéstico funcional comin y con frecuencia se refiere al diagnéstico diferencial de pacientes que presentan infitrado pulmonar y tos, pacientes con infecciones del tracto respiratorio y pacientes con sepsis. Las enfermedades no infecciosas que imitan CAP 0 coexisten con CAP y se presentan con infltrado pulmonar y tos incluyen: + Insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar. + Embolia pulmonar+ Hemorragia pulmonar Atelectasia Aspiracién 0 neumonitis quimica. + Reacciones farmacolégicas + Cancer de pulmén + Enfermedades vasculares del colageno Vasculitis Exacerbacién aguda de bronquiectasias + Enfermedades pulmonares intersticiales (p. Ej., Sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumonla organizada criptogénica) Para los pacientes con un diagnéstico clinico inicial de NAC que tienen infitrados pulmonares de resolucién rapida, se deben investigar diagnésticos altemnativos. Los infiltrados pulmonares en la NAC son causados principalmente por la acumulaci6n de glébulos blancos (GB) en el espacio alveolar y, por lo general, tardan semanas en resolverse. Un inftrado pulmonar que se resuelve en uno o dos dias puede ser causado por la acumulacién de liquido en los alvéolos (es decir, edema pulmonar) 0 un colapso de los alvéolos (es decir, atelectasia) pero no debido a la acumulacién de glébulos blancos, Las enfermedades respiratorias que imitan la CAP 0 coexisten con la CAP incluyen: + Exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crénica + Influenza y otras infecciones virales respiratorias + Bronquitis aguda + Exacerbaciones del asma La enfermedad febril y/o la sepsis también pueden ser el sindrome de presentacién en pacientes con NAC; Otras causas comunes de estos sindromes incluyen infecciones del tracto urinario, infecciones intraabdominales y endocarditis TRATAMIENTO Para la mayoria de los pacientes con NAC, la eliologia no se conoce al momento del diagnéstico, y el tratamiento emplrico, dirigido a los patégenos mas probables, es apropiado. Los patégenos con mayor probabilidad de causar CAP varian segiin la gravedad de la enfermedad, |a epidemiologia local y los factores de riesgo del paciente para la infeccién con organismos resistentes a los medicamentos. Como ejemplo, para la mayoria de los pacientes con NAC leve que de otra manera estan sanos y reciben tratamiento en el entomno ambulatorio, el rango de patégenos potenciales es limitado. Por el contrario, para los, pacientes con NAC lo suficientemente grave como para requerir hospitalizacién, los posibles patégenos son mas iversos y los regimenes de tratamiento inicial a menudo son mas amplios. Tratamiento antibiético ambulatori : para todos los pacientes con NAG, los regimenes empiricos estén disefiados para atacar a S. pneumoniae (el patégeno bacteriano NAC mas comiin y virulento) y los patégenos atipicos. La cobertura se amplia para pacientes ambulatorios con comorbilidades, tabaquismo y uso reciente de antibiéticos para incluir 0 tratar mejor H. influenzae , M. catarrhalis y S. aureus susceptibles a la meticilina que producen beta-lactamasas . Para aquellos con enfermedad pulmonar estructural, ampliamos ain mas la cobertura para incluir Enterobacteriaceae, como E. coli y Klebsiella spp ( algoritmo 2 ). La seleccién del régimen inicial depende de os perfiles de efectos adversos de los agentes dispor interacciones farmacolégicas, alergias del paciente y otros factores especificos del paciente,+ Para la mayoria de los pacientes de menos de 65 afios que de otra manera estan sanos y no han usado antibidticos recientemente, generalmente usamos amoxicilina oral (1 g tres veces al dia) mas un macrélido (p. Ej,, Azitromicina o claritromicina ) 0 doxiciclina . En general, preferimos usar un macrélido sobre la doxiciclina, Este enfoque difiere de la American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA), gue recomienda la monoterapia con amoxicilina como primera linea y monoterapia con doxiciolina o un macrolide (si las tasas de resistencia local son <25 por ciento [por ejemplo, no en los Estados Unidos}) como alternativas para esta poblacién [ 26 ]. La justificacién de cada enfoque se disoute por separado. (Ver"Tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad en adultos en el Ambito ambulatorio", seccién sobre "Tratamiento antibiético empirico" + Para los pacientes que tienen comorbilidades importantes (p. Ej., Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal 0 hepatica crénica, diabetes mellitus, dependencia del alcohol o inmunosupresién), que son fumadores y / 0 que han usado antibiéticos en los tiltimos tres meses, sugerimos oral clavulanato de amoxicilina de liberacién prolongada (2 g dos veces al dia) mas un macrélido (preferido) o doxiciclina Las alternativas a los regimenes basados en amo) mas un macrélido 0 doxiciclina 0 monoterapia con lefamulina . ina incluyen la terapia de combinacién con una cefalosporina + Para los pacientes que pueden usar cefalosporinas, utilizamos una cefalosporina de tercera generacién (p. Ej, Cofpodoxime , cefditoren ) mas un macrélido 0 doxiciclina + Para los pacientes que no pueden usar betalactémicos, seleccionamos una fluoroquinolona respiratoria (p. Ej Levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina ) 0 lefamulina. Para aquellos con enfermedad pulmonar estructural, preferimos una luoroquinolona respiratoria porque su espectro de actividad incluye Enterobacteriaceae. En ausencia de insuficiencia hepatica o interacciones farmacologicas, la lefamulina es una alterativa potencial a las fluoroquinolonas para la mayoria de los demas. Sin embargo, la experiencia clinica con este agente es limitada, Debe evitarse su uso en pacientes con disfuncién hepatica moderada a grave, sindrome de QT largo conocido, o en aquellos que toman agentes que prolongan el QT, mujeres embarazadas ylactantes, y mujeres con potencial reproductive que no usan anticonceptivos. Hay interacciones farmacolégicas con inductores y sustratos de CYP3A4 y P-gp; Ademas, las tabletas de lefamulina estén contraindicadas con sustratos de CYP3A4 que prolongan QT. Consulte la herramienta de interacciones farmacolégicas Lexicomp incluida en UpToDate. (Ver"Tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad Las modificaciones a estos regimenes pueden ser necesarias para la alergia a los antibisticos, las interacciones farmacolégicas, las exposiciones especificas y otros factores especificos del paciente. En particular, durante la temporada de influenza, los pacientes con alto riesgo de malos resultados de la influenza pueden justificar la terapia antiviral ( tabla 5 ). Tratamos a la mayoria de los pacientes durante cinco dias. Sin embargo, generalmente nos aseguramos de que todos los pacientes estén mejorando en la terapia y estén afebriles durante al menos 48 horas antes de suspender los antibisticos. En general, extender el curso del tratamiento mas alla de siete dias no agrega beneficio. Los estudios que respaldan este enfoque se analizan por separado. (Ver “Tratamiento de la neumonia ad: comunidad en adultos en el émbito ambulatorio", seccién "Duracién de la terapia” ). rida en ta Se proporciona una discusién detallada sobre el tratamiento de la NAC en el mbito ambulatorio, incluidos los datos de eficacia antibiética, por separado. (Ver “Tratamiento de la neumonia adquitida en la comunidad en adultos en el mbito ambulatorio" .) Terapia antibiética para pacientes hospitalizadosPabellén médico general : para los pacientes con NAC ingresados en el pabellén médico, los regimenes antibisticos empiricos estan disefiados para tratar S. aureus , bacilos entéricos gramnegativos (p. Ej, Klebsiella pneumoniae ) ademas de los patégenos tipicos (p. Ej., S. pneumoniae , H. influenzae y M. catarrhalis ) y patégenos atipicos (p. e)., Legionella pneumophilia , M. pneumoniae y C. pneumoniae ). Por lo general, comenzamos la terapia con antibisticos tan pronto como estamos seguros de que la CAP es el diagnéstico de trabajo apropiado e, idealmente, dentro de las cuatro horas posteriores ala presentacién. Los retrasos en el tratamiento antibiético apropiado que exceden las cuatro horas se han asociado con una mayor mortalidad [ 36]. Los factores clave en la seleccién de un régimen inicial para pacientes hospitalizados con NAC son el riesgo de infeccién por Pseudomonas y /o S. aureus resistente a la meticiina (MRSA). Los factores de riesgo més fuertes para la infeccién por MRSA 0 Pseudomonas son la colonizacién conocida o la infeccién previa con estos organismos, particularmente de una muestra del tracto respiratorio. La hospitalizacién reciente (es decir, en los Lltimos tres meses) con la recepcién de antibisticos intravenosos (IV) también es un factor de riesgo, en particular para la infeccién por pseudomonal. La sospecha de estos patégenos deberfa basarse en la prevalencia local (cuando se conoce), otros factores de riesgo especificos del paciente y la evaluacién clinica general ( algoritmo 3 y tabla 3 ): + Para pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas , generalmente usamos uno de dos regimenes: terapia de combinacién con un betalactémico mas un macrélido 0 monoterapia con fluoroquinolona respiratoria [26 ]. Debido a que estos dos regimenes tienen una eficacia clinica similar, seleccionamos entre ellos en funcién de otros factores (por ejemplo, alergia a los antibidticos, interacciones farmacolégicas). Para los pacientes que no pueden usar un macrélido 0 una fluoroquinolona, usamos un betalactamico més doxiciclina + Para pacientes con colonizacién conocida o infeccién previa con Pseudomonas, hospitalizacién reciente con uso de antibidticos por via intravenosa u otra fuerte sospecha de infeccién por pseudomonal , generalmente usamos terapla combinada con betalactamicos antipseudomonales (p. Ej., Piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima , meropenem o imipenem ) més una fluoroquinolona antipseudomonal (p. ¢)., ciprofloxacina o levofloxacina ), La seleccién de regimenes emplricos también debe ser informada por el patrén de susceptibilidad para aislamientos previos. + Para los pacientes con colonizacién conocida o infeccién previa con MRSA u otra fuerte sospecha de Infeccién por MRSA , agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a cualquiera de los regimenes anteriores, En general, preferimos linezolid a vancomicina cuando se sospecha MRSA adauirido en la comunidad (por ejemplo, un paciente joven y sano que practica deportes de contacto con neumonia necrotizante) debido a la capacidad de linezolid para inhibir la produccién de toxinas bacterianas [37 ]. La ceftarolina es una altemativa potencial para el tratamiento de la neumonia MRSA, pero no esté aprobada por la Administracién de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (Ve adquirida en a comunidad en adultos que requieren hospitalizacién’, seccién sobre ‘MRSA adauirido en ta ‘comunidad! .) ratamiento de la neumonia Es posible que se necesiten modificaciones en los regimenes emplricos iniciales para la alergia a los antibiéticos, posibles interacciones farmacolégicas, epidemias actuales, exposiciones especificas, patrones de resistencia de organismos colonizadores conocidos u organismos aislados durante infecciones previas, y otros factores especificos del paciente, En particular, el tratamiento antiviral (p. Ej., Oseltamivir ) debe administrarse lo antes posible a cualquier paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional en adultos” .)Se proporciona una discusién detallada sobre la terapia con antibisticos, incluido el uso de nuevos agentes (p. Ej. Lefamulina , omadaciclina ) para pacientes hospitalizados en una sala de medicina general por separado, (Ver ratamiento de la neumonia ad Admisién a la UCI Seleccién de antibiéticos : para los pacientes con NAC ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), nuestro enfoque para la seleccién de antibidticos es similar al utilizado para los pacientes ingresados en la sala de medicina general. Sin embargo, debido a la gravedad de la enfermedad en esta poblacién, no utlizamos monoterapia ( algoritmo 4 ), Ademds, comenzamos la terapia con antibisticos dentro de una hora de la presentacién para los pacientes que estan gravemente enfermos. El espectro de actividad del régimen empirico debe ampliarse en pacientes con factores de riesgo de infeccién por Pseudomonas 0 infeccién por MRSA ( tabla 3 ), + Para la mayoria de los pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas , tratamos con una beta-lactama (por ejemplo, ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ampicilina-sulbactam , ertapenem ) més un macrélido (por ejemplo, azitromicina o claritromicina ) 0 una betastactama mas un respiratorio fluoroquinolona (p. e)., levofloxacina © moxifloxacina ){ 26]. Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la peniciina, seleccionamos un agente apropiado (p. Ej,, Cefelosporina de ultima generacin, carbapenem o una alternativa de betalactémicos) segiin el tipo y la gravedad de la reaccién ( algoritmo 5 ). Para los pacientes que no pueden usar betalactamicos (es decir, Peniciinas, cefalosporinas y carbapenems), generalmente usamos una terapia combinada con fluoroquinolona respiratoria y aztreonam + Para pacientes con colonizacién conocida o infeccién previa con Pseudomonas , hospi reciente con uso de anti pseudomonal , generalmente usamos terapia combinada con betalactamicos antipseudomonales (p. Ej, obactam , cefepima , ceftazidima , meropenem o imipenem ) més una fluoroquinolona antipseudomonal (p. 6}. ciprofloxacina o levotloxacina ) para el tratamiento empiric [ 26 } lzacion iéticos por via intravenosa u otra fuerte sospecha de infeccién por Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un agente apropiado segtin el tipo y la gravedad de la reaccién a la penicilina ( algoritmo 5 ), Para los pacientes que no pueden usar inguin betalactémico, generalmente usamos una terapia combinada con una fluoroquinolona respiratoria, aztreonam 0 un aminoglucésido. + Para los pacientes con colonizacién conocida o infeccién previa con MRSA, hospitalizacién reciente con jéticos por via intravenosa u otra fuerte sospecha de infeccién por MRSA , agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina 0 linezolid , a cualquiera de los regimenes anteriores [ 26 ] uso de ant Las modificaciones a los regimenes empiricos iniciales pueden ser necesarias para la alergia a los antibidticos, las posibles interacciones farmacolégicas, las epidemias actuales, las exposiciones especificas, los patrones de resistencia de las bacterias colonizadoras o las bacterias aisiadas durante infecciones anteriores y otros factores especificos del paciente. En particular, el tratamiento antiviral (p. Ej., Oseltamivir ) debe adi posible a cualquier paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional en adultos" .) istrarse lo antes La discusién detalada sobre el tratamiento con antibidticos para pacientes con NAC ingresados en la UCI y pacientes con sepsis y / 0 insuficiencia respiratoria se proporciona por separado. (Ver “Tratamiento de la neumonia) Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante para la NAC es controvertido, y nosotros, junto con el ATS / IDSA, no recomendamos el uso de rutina para la mayoria de los, pacientes con NAC [ 26,38,39 ]. La razén para tratar a los pacientes con NAC con glucocorticoides es reducir la respuesta inflamatoria sistémica desregulada, lo que contribuye a la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, la poblacién que puede beneficiarse més de esta intervencién no esta bien definida y los efectos adversos son potencialmente graves. + Sugerimos administrar glucocorticoides complementarios a pacientes con NAC que tienen evidencia de una respuesta inflamatoria exagerada o desregulada del huésped, definida como shock séptico que es refractario a la reanimacién con liquidos y la administracién de vasopresores o insuficiencia respiratoria con una fraccién del requerimiento de oxigeno inspirado de> 50 por ciento mas uno 0 mas de los siguientes criterios: acidosis metabdlica con un pH arterial de <7-3, lactato> 4 mmol / L, 0 una proteina C reactiva> 150 mg/L. ‘+ Cuando usamos glucocorticoides adyuvantes, tratamos durante cinco dias. Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, utilizamos metilprednisolona 0.5 mg / kg IV cada 12 horas. Para los pacientes que pueden tomar medicamentos orales, usamos prednisona 50 mg por via oral diariamente. No utilizamos, glucocorticoides adyuvantes en pacientes con influenza u otras formas de neumonia Fiesgo de aspergilosis, 0 en pacientes con Eluso de glucocorticoides en la CAP grave se analiza en detalle por separado, (Ver "Tralamiento de la neumonia adquitida en la comunidad en adultos que requieren hospitalizacién’, seccién sobre "Glucocorticoides adyuvantes’) Disposicién : una vez que un paciente con NAC esta hospitalizado, la respuesta del paciente a la terapia empirica inicial dictara un tratamiento adicional. La respuesta clinica debe evaluarse durante las rondas diarias. Si bien se han propuesto varios criterios para evaluar la respuesta clinica [ 40-42 ], generalmente buscamos una mejoria subjetiva en la tos, la produccién de esputo, la disnea y el dolor en el pecho. Objetivamente, evaluamos la resolucién de la fiebre y la normalizacién de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la oxigenacién y el recuento de glébulos blancos. En general, los pacientes demuestran una mejoria clinica dentro de las 48 a 72 horas (tabla 6 ). Desescalacién de antibiéticos : para los pacientes en los que se ha identificado un patégeno causante, adaptamos la terapia para dirigir el patégeno ( tabla 7 ) [ 43 ]. Sin embargo, para la mayoria de los pacientes hospitalizados con NAG, no se identifica un patégeno causante. Para estos pacientes, continuamos el tratamiento emplrico durante la duracién de la terapia, siempre que el paciente esté mejorando. Los regimenes de antibiéticos intravenosos pueden pasar a regimenes orales con una actividad espectral similar a medida que el paciente mejora (algoritmo 6 ) [ 44,45 ] Duracién de la terapia : generalmente determinamos la duracién de la terapia en funcién de la respuesta clinica del paciente a la terapia. Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clinicamente estable durante al menos 48 horas y durante un minimo de cinco dias. Los pacientes con infeccién leve generalmente requieren de cinco a siete dias de terapia. Los pacientes con infeccién grave o comorbilidades crénicas generalmente requieren de 7 a 10 dias de tratamiento, Se pueden necesitar cursos extendidos para pacientes inmunocomprometidos, pacientes con infecciones causadas por ciertos patégenos (p. Ej., P aeruginosa) 0 aquellos con complicaciones (Ver "Tratamion neumonfa adquirida en Ja comunidad en adultos que requicren hospi *Duracién de la terapia").De acuerdo con el ATS / IDSA, no usamos procalcitonina para ayudar a determinar si se deben comenzar los antibisticos [ 26 }. Sin embargo, a veces utiizamos umbrales de procalcitonina como complemento del juicio clinico para ayudar a guiar la interrupcién de antibidticos en pacientes clinicamente estables. Generalmente obtenemos un hivel al momento del diagnéstico y repetimos el nivel cada uno o dos dias en pacientes clinicamente estables Determinamos la necesidad de continua la terapia con antibisticos en funcién de la mejoria clinica y los niveles de procalcitonina en serie ( algoritmo 7 ), (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones dal tracto respiratorio inferior" ), Alta - La alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente esta clinicamente estable, puede tomar medicamentos orales, no tiene otros problemas médicos activos y tiene un entorno seguro para la atencién continua, No es necesario mantener a los pacientes durante la noche para observacién después del cambio a la terapia oral. Se recomienda el alta temprana segtin la estabilidad clinica y los criterios para cambiar a la terapia oral para reducir el riesgo asociado con estadias prolongadas en el hospital y costos innecesarios, Pacientes inmunocomprometidos : el espectro de patégenos potenciales se expande considerablemente en pacientes inmunocomprometidos para incluir infecciones fingicas invasivas, infecciones virales menos comunes (p. Ej,, Citomegalovirus) e infecciones parasitarias (p. Ej., Toxoplasmosis) [ 46 ] El riesgo de infecciones especificas varia segiin el tipo y el grado de inmunosupresién y si el paciente esté tomando antimicrobianos profilécticos. Como ejemplos, la neutropenia prolongada, la inmunosupresién de células T y el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa predisponen a infecciones fiingicas invasivas (p. Ej.. Aspergilosis, mucormicosis) asi como a infecciones por micobacterias, La infeccién avanzada por VIH (p. Ej., Recuento de células CD4 <200 células / microL), el uso prolongado de glucocorticoides (particularmente cuando se usa con ciertos quimioterapéuticos) y la linfopenia deberian aumentar la sospecha de neumonia por Pneumocystis. Pueden ocurtir miiltiples infecciones simulténeamente en esta poblacién, y la probabilidad de infeccién diseminada es mayor. Debido a que los signos y sintomas de infeccién pueden ser sutiles ¢ inespecfficos en pacientes inmunocomprometidos, el diagnéstico puede ser desafiante y a menudo se requieren procedimientos invasivos para el diagnéstico microbiolégico. Puede ser necesaria una terapia empirica de amplio espectro antes de obtener un diagnéstico microbiolégico especifico. Debido a que el manejo es complejo, las interacciones farmacolégicas son comunes, pueden ser necesarios, ajustes en los regimenes inmunosupresores y las opciones de tratamiento empirico (p. Ej., Anfotericina B) pueden asociarse con una toxicidad significativa, generalmente involucramos a un equipo multidisciplinario de especialistas cuando atienden a pacientes con neumonia inmunocomprometidos . (Ver "Epidemiologia de las infecciones IMAGEN DE SEGUIMIENTO La mayoria de los pacientes con resolucién clinica después del tratamiento no requieren una radiografia de térax de seguimiento, ya que la respuesta radiografica va a la zaga de la respuesta clinica. Este enfoque es similar al descrito por el ATS / IDSA, que recomienda no obtener una radiografia de térax de seguimiento en pacientes cuyos sintomas se hayan resuelto dentro de los cinco a siete dias [ 26 ]. (Ver “Tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad en adultos que requieren ho eccién "Radiografla de trax de seguimiento” ). alizacié COMPLICACIONES Y PROGNOSIS.Si bien la mayoria de los pacientes con NAC se recuperarén con el tratamiento antibidtico adecuado, algunos progresardn y/o desarrollaran complicaciones a pesar de la terapia adecuada (es decir, fracaso clinico) y algunos permanecerén sintométicos (es decir, neumonia no resuelta) Fracaso clinice : los indicadores claros de fracaso clinico incluyen la progresién a sepsis y /o insuficiencia respiratoria a pesar del tratamiento antibidtico adecuado y la asistencia respiratoria, Otros indicadores incluyen un aumento de los sintomas subjetivos (p. Ej., Tos, disnea) generaimente en combinacién con criterios objetivos (p. Ej., Disminucién de la oxigenacién, fiebre persistente o aumento de glébulos blancos). Se han propuesto varios criterios para definir el fracaso clinico, pero ninguno fue ampliamente adoptado [ 47-49 } Las razones del fracaso clinico generalmente se dividen en una de dos categorias: + Progresién de la infeccién inicial : para algunos pacientes, la CAP puede provocar una infeccién abrumadora a pesar del tratamiento antibiético adecuado, En algunos, esto indica una respuesta inmune del huésped desregulada. En otros, esto puede indicar que la infeccién se ha extendido més allé del parénq pulmonar (p. Ej., Empiema, absceso pulmonar, bacteriemia, endocarditis). a Otras posibilidades incluyen la infeccién con un patégeno resistente a los medicamentos o un patégeno inusual ro cubierto por el régimen antibidtico empirico inicial. Alternativamente, la falta de respuesta al tratamiento puede significar la presencia de una inmunodeficiencia (por ejemplo, un nuevo diagnéstico de infeccién por VI). + Desarrollo de complicaciones comérbidas: las complicaciones comérbidas pueden ser infecciosas 0 no infecciosas. Las infecciones nosocomiales, particularmente la neumonia adquirida en el hospital (HAP), son causas comunes de fracaso clinico. Ademas de HAP, otros incluyen infecciones del torrente sanguineo relacionadas con el catéter, infecciones del tracto urinario infeccién por C. difficile { 50 | Los eventos cardiovasculares también son complicaciones comunes e incluyen infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular { 51-53 J La edad avanzada, la enfermedad cardiovascular preexistente, la neumonia grave y la infeccién con ciertos patégenos (es decir, S. pneumoniae e influenza) se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares [ 51,54-56 ]. El reconocimiento de que pueden ocurrir eventos cardiovasculares y otras complicaciones sistémicas durante la fase aguda de la CAP también esta cambiando nuestra visién de la CAP de un proceso pulmonar agudo a una enfermedad sistémica aguda, (Ver "Pronéstico de neumonia adquirida en la. comunidad en adultos", seccién "Complicaciones cardiacas’ ), Debido a estas posibilidades, generalmente ampliamos nuestro régimen antibiético inicial para pacientes que estén progresando a pesar del tratamiento empirico apropiado y evaluamos diagnésticos alternatives, patégenos menos comunes 0 resistentes a los medicamentos y / 0 complicaciones infecciosas y cardiovasculares. (Ver ‘Diagnéstico diferencia! mas arriba y "Pronéstico de neumonia adquirida en la comunidad en adultos" ) CAP sin resolucién : para algunos pacientes, los sintomas iniciales no progresaran ni mejorarén con al menos siete dias de tratamiento antibidtico empirico apropiado. Generalmente caracterizamos a estos pacientes con neumonia no resuelta. Las causas potenciales de la PAC sin resolucién incluyen: + Respuesta clinica tardia : para algunos pacientes, particularmente aquellos con comorbilidades miitiples, heumonia grave, bacteriemia e infeccién con ciertos patégenos (p. Ej., S. pneumoniae ), la respuesta al tratamiento puede ser lenta. Pueden ser necesarios ocho o nueve dias de tratamiento antes de que la mejoria clinica sea evidente,+ Anfeccién loculada : los pacientes con complicaciones como absceso pulmonar, empiema u otras infecciones en espacios cerrados pueden no mejorar clinicamente a pesar de la sele Dichas infecciones pueden requerir drenaje y / 0 tratamiento antibiético prolongado. (Ver “Absceso pulmonar” y ‘Epidemiologia, presentacién clinica y evaluacién diagnéstica del derrame paraneuménico y empiema en adultos" ) én adecuada de antibisticos. + Obstruccién bronquial: la obstruccién bronquial (p. Ej., Por un tumor) puede causar una neumonia postobstructiva que puede no responder o responder lentamente a los regimenes antibiéticos empiricos estandar para la NAC. + Los patégenos que causan CAP subagudo / crénice : Mycobacterium tuberculosis , micobacterias no tuberculosas (p. Ej., Mycobacterium kansasii ), hongos (p. Ej., Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis ) 0 bacterias menos comunes (p. Ej, Nocardia spp, Actinomyces israeli’) pueden causar neumonia subaguda o crénica. que puede no responder 0 puede responder de manera incompleta a los regimenes antibiéticos empiricos estandar para la NAC. + Diagnéstico inicial incorrecto : no mejorar a pesar de los siete dias de tratamiento también aumenta la posibilidad de un diagnéstico altemativo (p. Ej., Neoplasia maligna o enfermedad pulmonar inflamatoria). (Ver ‘Diagnéstico diferancial' mas arriba). Una vez que un paciente se caracteriza por tener CAP sin resolucién, serd necesario un nuevo examen fisico completo, evaluacién de laboratorio, estudios de imagen y andlisis microbiolégicos para definir la etiologia de la CAP sin resolucién | 50 ]. El inicio del tratamiento para la PAC sin resolucién no debe asociarse automaticamente con un cambio en la terapia antibiética empirica inicial. (Ver "Neumonia no resulta" ) Mortalidad : aunque la mayoria de los pacientes con CAP se recuperan sin complicaciones, la CAP es una enfermedad grave y una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. La mortalidad puede atribuirse directamente a la NAG (p. Ej., Sepsis abrumadora o insuficiencia respiratoria) o puede ser consecuencia indirecta de eventos cardiovasculares u otras complicaciones comérbidas (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva erénica [EPOC] avanzada) [ 57 }. En los Estados Unidos, la neumonia (combinada con influenza) se encuentra entre las 10 causas mas comunes de muerte [5]. Las tasas de mortalidad a los 30 dias varian con la gravedad de la enfermedad, que van desde menos del 1 por ciento en pacientes ambulatorios hasta aproximadamente del 20 al 25 por ciento en pacientes con NAC grave, Ademas de la gravedad de la enfermedad, la edad avanzada, las comorbilidades (p. Ej., EPOC, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular), la infeccién con ciertos patégenos (p. Ej., S. pneumoniae ) y las complicaciones cardiacas agudas se asocian con un aumento de la mortalidad a corto plazo [ 51, 58,59 }. La PAC también se asocia con una mayor mortalidad a largo plazo [ 7,60:62 ]. En un estudio basado en la poblacién que evalué a 7449 pacientes hospitalizados con NAC, las tasas de mortalidad fueron de 6.5 por ciento durante la hospitalizacién, 13 por ciento 30 dias después de la hospitalizacién, 23 por ciento a los seis meses después de la hospitalizacién y 31 por ciento al afio después de la hospitalizacién [ 7 ]. Durante el mismo aito de estudio, se estima que 1.581.860 pacientes fueron hospitalizados en los Estados Unidos. Extrapolando los datos de mortalidad a estos pacientes, el numero de muertes en la poblacién de los Estados Unidos sera de 102.821 durante la hospitalizacién, 205.642 a los 30 dias, 370.156 alos seis meses y 484.050 al afio [ 7], Las causas de mortalidad a largo plazo estan relacionadas principalmente con comorbilidades e incluyen malignidad, EPOC y enfermedad cardiovascular { 57] Los datos que asocian la PAC con la mortalidad a largo plazo indican que la PAC no solo es una causa comin de morbilidad y mortalidad agudas, sino también una enfermedad con importantes resultados crénicos de salud,PREVENCION Los tres pilares principales para la prevencién de la PAC son [ 63-65 J + ‘Dojar de fumar (cuando sea apropiado) + Vvacunacién contra la influenza para todos los pacientes. + Vacuna antineumocécica para pacientes en riesgo Cada uno se discute en detalle por separado. (Consulte "Descripcién general del tratamiento para dejar de fumar en ny 5 f se ny . "), GUIA DE LA SOCIEDAD ENLACES Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de paises y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: neumonia adi comunidad en adultos" ). irida en la RESUMEN Y RECOMENDACIONES + La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, (Ver ‘Incidencia' mas arriba) + Los factores de riesgo incluyen edad 2 65 afios, comorbilidades crénicas, infecciones virales respiratorias concurrentes o antecedentes, proteccién de las vias respiratorias deteriorada, tabaquismo, abuso de alcohol y otros factores del estilo de vida (por ejemplo, condiciones de vida abarrotadas). (Ver ‘Factores de riesgo! mas arriba). + Las causas de CAP mas comtnmente identificadas incluyen virus respiratorios, bacterias tipicas (por ejemplo, ‘Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ) y bacterias atipicas (por ejemplo, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ). Pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a meticiina (MRSA) son causas menos comunes que ocurren predominantemente en pacientes con factores de riesgo especificos. (Ver ‘Microbiologia! arriba y ‘Patogenia’ arriba). ‘+l diagnéstico requiere la demostracién de un infiltrado en las imagenes de térax en un paciente con un sindrome clinicamente compatible (p. Ej., Fiebre, disnea, tos y leucocitosis). Para la mayoria de los pacientes, una radiografia de térax posteroanterior y lateral es suficiente. La exploracién por tomografia computarizada est reservada para casos seleccionados. (Ver ‘Presentacién clinica’ arriba y ‘Hacer el diagnéstico’ arriba). + Si bien la combinacién de un sindrome clinico compatible y un infltrado en las imagenes de térax son suficientes para establecer un diagnéstico clinico inicial de CAP, estos hallazgos no son especificos. Es importante estar atento a la posibilidad de un diagnéstico alternativo a medida que evoluciona el curso de! Paciente. (Ver ‘Diagnéstico diferencial' mas arriba). ‘+ Para los pacientes con un diagnéstico funcional de NAC, los siguientes pasos en el tratamiento son definir la gravedad de la enfermedad y determinar el lugar de atencién mas apropiado ( algoritmo 1 ). Para la mayorla de los pacientes, determinamos nuestro enfoque para las pruebas microbiolégicas en funcién de esta evaluacién ( tabla 4 ), (Ver Pruebas microbiolégicas’ mas arriba).ico empirico se basa en la gravedad de la enfermedad, el lugar de atenci6n y los patégenos mas probables, En general, comenzamos los antibidticos tan pronto como estamos seguros de que la NAC es el diagnéstico de trabajo apropiado e, idealmente, dentro de las cuatro horas posteriores a la presentacién para pacientes hospitalizados y dentro de una hora después de la presentacién para aquellos que estén gravemente enfermos (ver "Tratamiento" mas arriba): + Para la mayoria de los pacientes ambulatorios, preferimos utilizar la terapia de combinacién con un betalactamico y un macrélido (preferido) 0 doxiciclina . Las alternativas a los regimenes basados en betalactamicos incluyen la monoterapia con fluoroquinolona o, alternativamente, lefamulina (un agente mas nuevo). La seleccién entre estos agentes depende de las comorbilidades del paciente, las interacciones farmacolégicas, las alergias y otras intolerancias. La experiencia clinica con lefamulina es limitada; Existen varias advertencias y contraindicaciones ( algoritmo 2 ). + Para la mayoria de los pacientes ingresados en la sala de medicina general, las opciones de tratamiento incluyen terapia combinada intravenosa (IV) con un betalactamico mas un macrélido 0 doxiciclina 0 monoterapia con fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 3 ), Estos regimenes deben ampliarse para Pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas o MRSA ( tabla 3 ). + Para la mayoria de los pacientes ingresados en la unidad de culdados intensivos (UCI), las opciones de tratamiento incluyen terapia de combinacién IV con un betalactémico més un macrélido 0 doxiciclina o una fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 4 ), Al igual que con otros pacientes hospitalizados, los regimenes deben ampliarse para pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas o MRSA ( tabla 3 ). + Para los pacientes en los que se ha identificado un patégeno causante, adaptamos la terapia para dirigir el patégeno ( tabla 7 ). (Ver ‘Desescalacisn de antibioticos’ mas arriba), + Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clinicamente estable durante al menos 48 horas y durante un minimo de cinco dias. Los pacientes con infeccién leve generalmente requieren de cinco a siete dias de terapia; aquellos con infeccién severa o comorbilidades crénicas generalmente requieren de 7 a 10 dias de terapia. (Ver ‘uracién de [a terapia’ mas arriba). + Sino se responde al tratamiento con antibidticos dentro de las 72 horas, se debe reconsiderar el diagnéstico y el régimen de tratamiento empirico, asi como una evaluacién de las complicaciones. (Ver "Falla clinica” arriba y CAP sin resolucién" arriba). + Las medidas preventivas clave incluyen dejar de fumar (cuando sea apropiado), vacunacién contra la influenza para la poblacién general y vacunacién neumocécica para las poblaciones en riesgo. (Ver ‘Prevencién’ mas arriba). 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