DECLARACIÓN JURADA

NOMBRE Y APELLIDOS………………………………………………………………………………

DNI………………………........................................................................................

DOMICILIO…………………………………………………………………………………………………

NÚMERO TELEFÓNICO……………………………………………………………………………….

CORREO ELECTRÓNICO………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO DESEO ATENDERME EN EL HOSPITAL “JULIO CÉSAR

DEMARINI CARO”, A PESAR QUE PRESENTO SÍNTOMAS DE DOLOR DE LA HERIDA PRODUCIDA POR
UN CLAVO, Y NO IR CON EL PERSONAL DE SALUD DE MI EMPRESA POR MÁS QUE ME INDICÓ QUE
ME LLEVARÍA A ATENDERME Y HACERME UN SEGUIMIENTO DE MI TRATAMIENTO EN DICHO
NOSOCOMIO.

FECHA _____________

HORA _____________

LA FALSEDAD DE LO ANTERIORMENTE DECLARADO, SERA SUJETO A LAS MEDIDAS LEGALES

PERTINENTES.

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