Nuevo Coronavirus (2019-nCoV)

Ficha para el seguimiento de casos

Los casos deberán estar notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS2.0)
Este formulario es un instrumento de recolección de datos papel para aquellos establecimientos que no puedan adjuntar a la muestra
la constancia de estudio de laboratorio del SNVS en el que se encuentran todos los datos aquí consignados.

IDENTIFICACIÓN DEL CASO

ID Caso/Evento en el SNVS

Fecha de Inicio de Sintomas

Apellidos

Nombres

Tipo Documento N° Documento

Situación Actual: Internado

En aislamiento domiciliario

En aislamiento en centro no hospitalario

IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN DONDE SE TOMA LA MUESTRA

Establecimiento

Provincia

Localidad

Responsable

Teléfono

Email
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de toma de muestra N° de muestra

Tipo de muestra: Aspirado Hisopado Esputo Lavado broncoalveolar

Otra(especificar)

Establecimiento al que se deriva la muestra

Fecha de derivación

Comentarios
DATOS DEL PERSONAL QUE NOTIFICA

Apellidos

Nombres

Firma