F-14: Reintegro

Córdoba,……… de…………………………...de 20……

De mi consideración:
Por medio de la presente nota, solicito a Ud. el pago de la indemnización del SEGURO
DE SEPELIO de acuerdo a los datos detallados:

Asegurado………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Certificado……………………………………………..……………DNI
Nº……………………………………………………………………………

Que cubre a fallecido

Nombre y
Apellido…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
DNI Nº………………………………………………………………………..Falleció el
día…………………………………………………………
Asimismo, acompaño a la siguiente carta, mis datos personales, en la cual, me constituyo
como reclamante de dicha Indemnización

Apellido y
Nombre……………………………………………………………………………………………………………………
………………….
Parentesco…………………………………………………………….………………DNI
Nº…………………………………………………………
CBU………………………………………………………………………………………
CUIL………………………………………………………………
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Tel:
…………………………………………………..................................................................................................................
......................

Nota:
Junto con esta carta debe presentar la siguiente
papelería: Firma………………………………………………
 Certificado de defunción
 Constancia o factura del servicio realizado
……………….
 Fotocopia 1º y 2º Hoja del DNI del Reclamante Aclaración…………………………………………
 ……………..
DNI
Nº……………………………………………………
………...

LIQUIDACIÓN

Sepelio …………………………………………..
Parcela, Nicho o Cremación …………………………
Premium …………………………………………..
TOTAL …………………………
…………………………………………..
…………………………
$............. ...............