Constancia de Seguro de Automóviles

Colones

A solicitud del interesado se emite el día 10/03/2020 a las 4:33 PM, el presente documento mediante la
cual hacemos constar que existe vigente el seguro de Automóviles N° 0114AUT017931103 , con las
siguientes características:

DATOS DE LA PÓLIZA
Nombre del Asegurado: BARBOZA JIMENEZ PABLO Cédula: 0110530182
Forma de pago: PLAN DE DEDUCCION MENSUAL Prima Semestral: ¢182.266
Vigencia: 17/02/2020 17/08/2020

DATOS DEL RIESGO

Placa: 00BQP266 Marca: TOYOTA Modelo: AGYA Año: 2.018

N° de motor: 1KRA454195 N° de chasis: MHKA4DE50KJ000793 Clase Particular Uso Color: GRIS

Tarifaria: Personal
Capacidad de Monto
05 ¢8.800.000
pasajeros: asegurado:

Datos del Acreedor

Nombre o Razón Social No. de Identificación Monto de la Acreencia
FONDO DE AHORRO Y GARANTIAS DEL ICE 3101133319 ¢8800000.00

DETALLE DE COBERTURAS
Cobertura Límite por Límite por Deducible Deducible Prima por
persona evento porcentual o fijo mínimo cobertura
17A - R. C. Lesion o Muerte ¢100.000.000 ¢300.000.000 0 0 ¢21.734
Terceros
17B - Serv.Medic.Básica ¢0 ¢10.000.000 0 0 ¢380
17C - R. C. Da/os Propiedad ¢0 ¢100.000.000 20 150.000 ¢19.768
Terceros
17D - Colisión y/o vuelco ¢0 ¢8.800.000 300.000 0 ¢75.195
17F - Robo y Hurto ¢0 ¢8.800.000 300.000 0 ¢23.800
17G - Asistencia en Viaje ¢0 ¢0 0 0 ¢0
17H - Riesgos Adicionales ¢0 ¢8.800.000 300.000 0 ¢5.601
17M - Multiasistencia ¢0 ¢0 0 0 ¢5.500
Automoviles
17N - Exención de Deducible ¢0 ¢0 0 0 ¢9.356
998 - I.V.A. ¢0 ¢0 380 0 ¢20.932
Observaciones:
Esta póliza cubre el vehículo asegurado hasta el límite máximo y deducibles establecidos para cada
cobertura según las condiciones del contrato póliza suscrito.

Lic. Luis Fernando Campos Montes

Gerente General
Cédula Jurídica 400000-1902-22