PIP-C10 (1997)

Apellido: ........................................................ Sin Equipamiento O.D. A/O O.I.

Nombre: ......................................................... Audífono
Edad: ..........años ..........meses Sistema de F.M.
Fecha: ......../......../........ Implante Coclear
Examinador: ................................................... Otros: ...................

Planilla Lista A Lista B

1 cama taza
2 vaca casa
3 queque leche
4 oso globo
5 pato vaso
6 zapato caballo
7 mesa pera
8 perro huevo
9 sol flor
10 zapatilla papas fritas
Total
Correctas
X 10 X 10 %
%

Puntaje Lista A % Lista B %

Observaciones: ..................................................................................................................................
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