CONSENTIMIENTO INFORMATIVO

DE DIAGNÓSTICO

Sra. Carmen Rosa Andía Peña

Por la presente le solicito su amable colaboración mediante su autorización para la

administración de una serie de pruebas psicológicas a su menor hijo Andy Anderson
Linares Andía.
Este es un trabajo de práctica del Curso de Problemas de Aprendizaje,
correspondiente a la Carrera de Psicología, la cual estoy cursando en la Universidad
Ricardo Palma.

Se garantiza la idoneidad, pertinencia y privacidad de la información recolectada y me

comprometo a brindarle los resultados de esta evaluación a través de una informe
individualizado luego de concluido los análisis respectivos. Del mismo modo se le
informa que si en algún momento del proceso de evaluación usted decide que su
menor hijo no continúe, esta decisión será respetada por el evaluador.

En señal de aceptación de lo anteriormente señalado, firme a continuación.

Lima, 07 de Abril, 2014

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Carmen Rosa Andía Peña Susana Luján Mendoza
ALUMNA ciclo VIII - URP
DNI……………………………