Número:

BOTICA: XXXXX QUEJA DEL CLIENTE

Fecha:
Cliente:………………………………………………………………………..
Documento de Identidad:……………………………………………………
Número de teléfono:……………
Dirección:……………………………………………………………………
Correo electrónico:……………………………………………………………
Recibido por:
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Descripción del Problema:

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Firma del Receptor de la Queja Firma del Cliente

Nombres y Apellidos:………………………………. Nombres y Apellidos:………………