HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA
EVENTOS RELACIONADOS CON MME

60 54,2
50
Porcentaje

40

30
16,2
20
6,0 4,9 4,7 10,4
10
3,6
0
Trast. HPP Hemorr. 2do Sepsis origen Embarazo Sepsis origen Otras
Hipertensivos y 3er trim no obstetrico terminado en obstetrico
aborto
 MANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO DEL PARTO

• Oxitocina 10 unidades intramusculares

al salir hombro anterior. Si la paciente
tiene vena canalizada, utilizar
10 unidades endovenosas diluidas
para pasar en no menos de 3 minutos.

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según

protocolos.

• Masaje uterino.
Detección temprana de la hemorragia

Vigilancia adecuada

Diagnostico Oportuno
ESTABLECIDA LA SITUACION DE
HEMORRAGIA USTED DEBE …
Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CÓDIGO ROJO

La hora dorada : la sobrevida está relacionada
con la severidad y la duración del choque
120

100

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 90

Minutos
FIGO- ICM
 Tiempo cero:
momento del contacto inicial con la paciente

 Establecer contacto con la paciente y realizar

el diagnóstico de choque con los siguientes
parámetros:

1. Estado de conciencia
2. Signos de hipo perfusión periférica: color de
la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar
3. Pulso
4. Presión arterial
 La activación del código debe tener un
mecanismo que garantice:

• Solicitar apoyo del equipo de trabajo institucional

• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre
• Patinador o similar función disponible y presente
• Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para
infundir
• Contactar centro regulador para transporte (verificar si la
ambulancia esta disponible y no dejarla mover del sitio)
 Diagnóstico del Choque hipovolemico

Perdida
de volumen Presión
(%) y ml para una Sensorio Perfusión Pulso Grado del choque
Arterial sistólica (mm/Hg)
mujer entre 50-
70Kg

10-15%
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL

16-25%
Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL

Palidez, frialdad, más

26-35%
Agitada sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL

Palidez, frialdad, más

>35% sudoración y llenado capilar
Letárgica o inconciente > 3segundos >120 <70 Severo
>2000mL

El grado de choque lo define el peor parámetro

encontrado
 Pérdida de Presión

MANEJO HPP
volumen (%) y ml
para una mujer
entre 50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Arterial
Sistólica
(mm/Hg)
Grado de
Choque
Trasfusión

10 – 15% Usualmente
Puerperio inmediato
Normalcon sangrado vaginal > 500mL
Normal 60-90 (ó sangrado
>90 vaginal lento y continuo
Compensado
500 – 1000 mL no requerida
ó sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica)
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

EVALUACIÓN
NormalDEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO
16– 25% PARAy/o Palidez, EL PARAMETRO MAS ALTERADO
LA CLASIFICACIÓN 91-100
frialdad 80 - 90 Leve Posible
1000 – 1500 mL agitada

Palidez, Usualmente
26– 35%
Agitada frialdad, 101-120 70 - 79 Moderado
1500 – 2000 mL requerida
Más sudoración

Palidez,
35% Letárgica frialdad, Transfusión
2000 mL o Más sudoración, > 120 < 70 Severo Masiva
inconsciente y llenado capilar
> 3 segundos
 Hemorragia postparto en UCI

TRANSFUSIONES
• Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión
masiva implementado en HPP severa

• “Emergency “package””:
• Seis unidades de glóbulos rojos
• 2 O RhD- negativo
• Seis unidades de plasma fresco congelado
• 1 aferesis de plaquetas

“Morbidity and mortality are reduced when transfusion is initiated earlier and
when a fresh frozen plasma: red blood cell ratio of 1:1”

Transfusion 2007; 47: 1564-1572

Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150
Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877
Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66
Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
 MANEJO HPP

Manejo activo del tercer periodo del parto

Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo
o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de
choque y notifique a nivel de mayor complejidad
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)
• Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar
%satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%
 MANEJO HPP

Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2

unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de
plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía
(PTT o INR >1.5)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico

severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de
plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales
de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación
 MANEJO HPP
TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
Realizar manejo simultaneo con
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya
cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje
uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta
• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9%
para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por
macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).
• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por
otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin En casos de masaje uterino
pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico bimanual aplique antibiótico
moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de profiláctico endovenoso:
glóbulos rojos O(+). ampicilina 2gr ´ó clindamicina
600mg + gentamicina 80mg
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de (en alergia a la penicilina)
choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades,
plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de
plaquetas).
 MANEJO HPP
TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice
presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No.
16 o 18.
• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener
TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a
100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y
están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los
líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
• Realice masaje uterino cada 15 minutos.
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,
compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
 MANEJO HPP

TRAUMA 20%
Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o
canal vaginal

Tiene catgut
Suture
Crómico 2-0

No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Taponamiento vaginal Antibiótico Antibiótico profiláctico endovenoso:

con compresas profiláctico ampicilina
2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina
húmedas
80mg (en caso de alergia a la penicilina)
MANEJO HPP

TRAUMA 20%

Vagina/Cérvix Inversión uterina

MANEJO HPP

Reposición uterina
TRAUMA 20% Inversión uterina e igual manejo de
atonía/hipotonía
uterina

Antibiótico profiláctico
endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida Restos placentarios

Extracción Manual

PLANO DE CLIVAJE
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de
cavidad uterina

3. Igual manejo
de atonía/hipotonía
Antibiótico profiláctico endovenoso:
uterina ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg +
gentamicina 80mg (en caso de alergia a
la penicilina)
 MANEJO HPP
Placenta retenida
1. Extracción manual
2. Revisión manual de cavidad uterina
3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con:
• Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y
compresión extrínseca de la aorta como se describió
anteriormente.
• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20
U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4
horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20
gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó 40
gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL).
• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda
dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
máxima en 24 horas si no hay hipertensión.
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas
intrarrectales.
TEJIDO 10%
Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de
mayor complejidad que garantice presencia de
ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
sanguínea. medicalizada con medico, enfermera
Ambulancia
o paramédico entrenado que:
• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30
minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente
del tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en
extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de
glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están
disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas
precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
• Realice masaje uterino cada 15 minutos
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
realizar masaje bimanual continuo, compresión
extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular
de Methergyn.
 KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA

OBSTÉTRICA

• Angiocat 16 • Nifedipino Tabletas por 10 mg

• Angiocat 18 • Nifedipino Tabletas por 30 mg
• Macrogotero • Oxitocina Ampollas por 10 unidades
• Microgotero • Metilergonovina Ampollas por 0.2
• Soluciones de Hartman de 500 ml miligramos

• Solución salina de 500 ml • Misoprostol Tabletas por 200

• Sulfato de magnesio ampollas por 2g microgramos

• Labetalol  Frascos por 100mg • AMPICILINA/sulbactam ampollas x

1.5 mg
• Betametasona Ampollas por 4 mg