Entrevista de Admisión

Fecha:
Admisión realizada por:

Datos del paciente

Nombre y apellido:
Edad:
Teléfono personal:
Teléfono de padre, madre y/o tutor:
Dirección:
Correo electrónico:

Historia del caso

Información de identificación:
- Profesión/ocupación del paciente
- Lugar de residencia, con quien vive
- Datos de interés respecto de su identificación

Motivo de consulta:
- Queja principal
- Motivos por los cuales el paciente necesita recibir ayuda
Historia de enfermedades actuales:
- Cómo se instauró y se ha ido desarrollando el problema
- Factores desencadenantes, situaciones de tensión, variables que generan
vulnerabilidad en el paciente.
- Se detectan las situaciones principales de estrés a partir del modelo ABC.
- Se relatan situaciones de estrés y/o traumáticas.
- Perfil cognitivo del paciente: se pueden graficar modelos ABC para tener un patrón
de PAN que permitan realizar hipótesis de las CC y las CI del paciente.
- Se especifican:
 Síntomas emocionales:
 Síntomas cognitivos:
 Síntomas conductuales:
 Síntomas fisiológicos:

Historia psiquiátrica:
- Historia de enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos en el pasado del
paciente.
- Se pueden especificar antecedentes psiquiátricos en familiares.

Historia personal y social:

- Se detallan los vínculos y las relaciones interpersonales del paciente en las áreas de
su vida (familiar, social, laboral y/o académica).
- Se explicita información relacionada a la crianza, relaciones amorosas previas, etc.
Historia médica:
- Información relacionada a las enfermedades médicas actuales o de la historia del
presente que aporten información respecto de la sintomatología del paciente.

Chequeo de estado mental:

- Se detalla información respecto de si el paciente está orientado en tiempo y
espacio, actitud adoptada en la entrevista e indicadores que puedan considerarse
importantes respecto de comportamientos verbales y/o no-verbales del paciente al
momento de la sesión.

Ventajas y fortalezas:
- Recursos positivos y de afrontamiento que puedan favorecer al desarrollo del proceso
terapéutico.