FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN PRELIMINAR DE

INCIDENTE O ACCIDENTE LABORAL

ANEXO 8

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Marque con una cruz el tipo

Incidente
Accidente
Trayecto
I. Datos de la Entidad Colaboradora

Nombre:
Empresa Mandante:
Contrato o Servicio:

II. Datos del Accidente

Nombre del Trabajador o Testigo

Ocular:
Cargo:
Rut: Fecha del Evento: Hora:
Lugar del Evento:

III. Breve Descripción del Evento (Señalar al menos la actividad desarrollada por el
trabajador, la secuencia de producción del accidente y la lesión visual que se puede determinar)

IV. Organismo Administrador

Nombre:

V. Datos del Informante

Nombre:
Cargo: Rut:

*Todos los campos deben ser Completados