EL PUNTAJE ICH UNA ESCALA DE CALIFICACIÓN SIMPLE Y CONFIABLE PARA LA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

La hemorragia intracerebral (HIC) constituye del 10% al 15% de todos los accidentes
cerebrovasculares y tiene un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que el infarto cerebral o la
hemorragia subaracnoidea (HSA) .1,2 A pesar de los avances en el tratamiento del infarto cerebral
y la HSA, no hay terapia de beneficio comprobado para mejorar el resultado después de ICH.3 Los
estudios de evacuación de hematomas quirúrgicos en ICH que utilizan una variedad de métodos
han arrojado resultados negativos o no concluyentes4–8. Asimismo, no se ha demostrado de
manera concluyente que ningún tratamiento médico beneficie a los pacientes con ICH.9 –12 Los
estudios del tratamiento con ICH han utilizado una variedad de criterios de selección para la
inclusión de pacientes. La inconsistencia de los criterios de selección entre los estudios sirve para
enfatizar que no existe un modelo de pronóstico temprano estándar o una escala de clasificación
clínica para ICH análoga a los utilizados para infarto cerebral, SAH o lesión cerebral traumática.

En contraste con la falta de tratamientos eficaces para la ICH, existen varios modelos de
pronóstico para la mortalidad y el resultado funcional después de la ICH.13–17 Estos modelos
generalmente incluyen criterios relacionados con la condición neurológica, varios otros
parámetros clínicos y de laboratorio y hallazgos de neuroimagen. Los modelos actuales varían en
complejidad, con algunos términos que incluyen el grado de hidrocefalia o hemorragia
intraventricular (HIV) y algunos que usan ecuaciones algebraicas para calcular el resultado
pronosticado.13,15,16 Por lo tanto, si bien estos modelos pueden predecir con precisión el
resultado, varían en su facilidad de uso, especialmente por personal no entrenado
específicamente en neuroimagen y análisis estadístico. A pesar de la precisión de varios de estos
modelos de resultados, ninguna escala de calificación para ICH se usa de manera sistemática para
el triaje y la intervención aguda, ya sea como parte de la atención clínica o la investigación clínica.
El propósito de este estudio fue definir una escala de calificación clínica para ICH que utiliza
criterios que son predictivos del resultado y que pueden evaluarse de forma rápida y precisa en el
momento de la presentación, especialmente por personal no entrenado específicamente en
neurología del accidente cerebrovascular.

Sujetos y métodos

Se obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional para todos los aspectos de este
estudio. Se realizó una revisión retrospectiva de los registros médicos de pacientes con ICH no
traumático tratados en la Universidad de California en San Francisco (UCSF). Incluimos pacientes
con ICH tratados en los 2 campus de UCSF que reciben pacientes con ICH agudo, el Hospital
Moffitt-Long y el Hospital General de San Francisco. Se generó una lista de pacientes buscando en
las bases de datos de alta hospitalaria para la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena
Revisión, Código de diagnóstico de Modificación Clínica 431 (ICH), así como buscando en las bases
de datos de los servicios de neurología y neurocirugía. Dado que el propósito de este estudio era
desarrollar criterios de pronóstico para su uso en el momento de la primera evaluación, los
pacientes solo se incluían si se presentaban al departamento de emergencias en Moffitt-Long o en
el Hospital General de San Francisco para la evaluación inicial de su ICH. Los pacientes que fueron
transferidos de una clínica u hospital externa no fueron incluidos porque estos pacientes no
habrían sido candidatos para una intervención aguda en UCSF.

Todas las variables utilizadas para el desarrollo del modelo de resultado se extrajeron de los datos
disponibles en el momento de la evaluación inicial de ICH. La presión del pulso (definida como la
presión arterial sistólica menos la presión arterial diastólica), la puntuación de la Escala de coma
de Glasgow (GCS), la presencia de Hiv y el volumen de ICH se registraron porque estos son
componentes de modelos de resultados de ICH previamente validados13,14 y el personal puede
evaluarlos con precisión sin entrenamiento extenso en neurología del accidente
cerebrovascular18,19. La primera presión arterial registrada después de la llegada al hospital se
usó para determinar la presión del pulso. Se utilizó el puntaje GCS en el momento de la
transferencia del departamento de emergencias (a la unidad de cuidados intensivos, la sala de
operaciones o la sala del hospital) porque este es el punto en el que se consideraría la intervención
aguda inicial. Las puntuaciones de GCS registradas en el registro médico se verificaron con el
examen neurológico documentado concurrente para garantizar la precisión de la evaluación de
GCS; cuando la puntuación GCS no se registró específicamente en el registro médico, se calculó a
partir del examen neurológico. 14 El volumen de hematoma ICH se midió en la tomografía
computarizada de la cabeza inicial con el uso del método ABC / 2, en el que A es el diámetro más
grande en la porción de hemorragia más grande, B es el diámetro perpendicular a A y C es el
número aproximado de cortes axiales con hemorragia multiplicados por el grosor del corte.19 La
presencia o ausencia de Hiv también se observó en la TC de la cabeza inicial. Otros parámetros
registrados incluyeron el sexo, la edad, el sitio de ICH, la presunta causa (evaluada como impresión
del médico de cabecera registrado en el momento de la muerte o el alta hospitalaria) y el primer
nivel de glucosa en suero obtenido después de la llegada al servicio de urgencias. También se
registraron dos parámetros relacionados con el tratamiento hospitalario (si se realizó la colocación
del drenaje ventricular externo [EVD] o la evacuación quirúrgica del hematoma). El resultado se
evaluó como mortalidad a los 30 días después de la ICH. Para los pacientes en los que el resultado
a 30 días no estaba disponible en los registros médicos (n531), se buscaron registros de mortalidad
basados en Internet (California Death Records; Social Security Death Index). Se supuso que los
pacientes que estaban vivos al alta hospitalaria y que no tenían una fecha de muerte registrada en
ninguno de estos registros estaban vivos 30 días después de la ICH.

Para los análisis univariados, se compararon las frecuencias generales o los valores medios de 6SD
de parámetros específicos (según corresponda) mediante estadísticas x2 para variables
dicotómicas. El GCS, el volumen de ICH, el nivel de glucosa en suero y la presión del pulso se
consideraron variables continuas, con el sexo, el sitio de ICH, la presunta causa y la Hiv como
variables categóricas.

Debido a que la edad solo se asoció con el resultado para pacientes de $ 80 años (pacientes de 80
años, P50.41), la edad se consideró una variable categórica dicotómica con un punto de corte a los
80 años. La prueba t de Student se usó para comparar variables continuas, y la prueba de suma de
rango de Wilcoxon se usó para variables categóricas. Se desarrollaron modelos de resultados para
las cohortes, incluidos todos los pacientes con ICH y subgrupos de pacientes infratentoriales y
supratentoriales, con mortalidad a los 30 días como variable dependiente. Se realizaron análisis de
regresión logística multivariante, que incluyeron inicialmente todas las variables predictoras
potenciales en el modelo, con eliminación gradual de variables que no contribuyen al modelo
(P.0.10). Las variables independientes evaluadas en el análisis univariado y multivariado incluyeron
GCS, volumen de ICH, IVH, presión de pulso, edad $ 80 años en ICH, origen supratentorial versus
infratentorial, sexo y nivel de glucosa en suero. Los términos de interacción de primer orden se
probaron en el modelo final. Se desarrolló una escala de estratificación del riesgo de resultado (el
puntaje ICH) con el uso de variables asociadas con la mortalidad a los 30 días en el modelo de
todos los pacientes, con una ponderación basada en la fuerza de la independencia asociación del
parámetro especificado. Los puntos de corte de las variables se eligieron para producir un modelo
simple e intuitivo e incorporar valores similares a los utilizados en informes anteriores13,14. La
prueba no paramétrica de tendencia de Cuzick se utilizó para evaluar la asociación de la
puntuación ICH con la mortalidad a los 30 días.20 Estadística El análisis se realizó con SPSS (versión
10.0) y Stata (versión 5.0), y P, 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

De 161 pacientes que se presentaron a UCSF con ICH entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de
diciembre de 1998, hubo información completa disponible en 152 pacientes, que formaron la
cohorte para el análisis de datos. La mortalidad global a los 30 días fue del 45% (n568). La edad
media en ICH fue 66 +-15 años (rango, 22 a 91 años), y el puntaje promedio de GCS al ingreso fue
10+-4 (rango, 3 a 15). El volumen medio de ICH en la tomografía computarizada inicial fue de
27627 cm3 (rango, 1 a 124 cm3), y la presión media del pulso al llegar al hospital fue de 92+-28
mm Hg (rango, 29 a 166 mm Hg). El nivel de glucosa en suero se obtuvo en 147 pacientes, con una
media de 155655 mg / dL (rango, 51 a 378 mg / dL). Los sitios de origen ICH y las presuntas causas
se distribuyeron entre la cohorte UCSF ICH de manera similar a la descrita anteriormente para
otras series de pacientes con ICH (Tabla 1) .1,14 En el análisis univariado, puntaje GCS (P, 0.001),
volumen ICH (P, 0.001), el nivel de glucosa en suero (P, 0.001), la edad de $ 80 años y la presencia
de Hiv se asociaron con mortalidad a los 30 días. La presión del pulso (P50.25), la ubicación de la
HIC, el sexo y la presunta causa no se asociaron con el resultado.

Se desarrollaron modelos de predicción de resultados para la cohorte UCSF ICH para los
subconjuntos de pacientes con ICH supratentorial e infratentorial, así como para todo el grupo de
todos los pacientes con ICH. El propósito de esto fue evaluar si las diferentes características eran
predictivas del resultado para estos diferentes sitios de origen de ICH y si todos los pacientes con
ICH podrían considerarse en una escala de estratificación de riesgo único o si la ICH infratentorial y
supratentorial requiere herramientas de predicción de resultados separadas. La Tabla 2 resume
estos modelos de predicción de resultados, que a su vez forman la base del puntaje ICH.

Para el grupo de pacientes con ICH supratentorial, puntuación GCS, edad 80 años, y el volumen de
ICH fueron predictores independientes del resultado, con la puntuación GCS asociada más
fuertemente con el resultado. Para el grupo de pacientes con ICH infratentorial, solo el puntaje
GCS fue un predictor independiente de resultados estadísticamente significativo, aunque hubo
una fuerte tendencia a la Hiv. El volumen de ICH no fue un predictor estadísticamente significativo
del resultado (P50.21) en pacientes con ICH infratentorial. En ambos grupos, el sexo, la presión del
pulso y el nivel de glucosa en suero no fueron predictores de resultados independientes
estadísticamente significativos. Para el grupo de todos los pacientes con ICH, el puntaje GCS, la
edad de 80 años, el volumen de ICH, la Hiv y el origen de ICH infratentorial fueron predictores
sólidos de resultados. Una vez más, el sexo, la presión del pulso y el nivel de glucosa en suero no
fueron predictivos de mortalidad a los 30 días.

Ninguno de los 2 parámetros de tratamiento evaluados (colocación de EVD y evacuación de

hematoma quirúrgico) se asoció con el resultado en el análisis univariado. Además, cuando la
colocación de EVD y la evacuación quirúrgica del hematoma se probaron en los modelos de
predicción de resultado final, ninguno de los parámetros se asoció independientemente con la
mortalidad a los 30 días. Esto fue cierto para el grupo de todos los pacientes con ICH, así como
para los grupos de pacientes supratentorial e infratentorial individualmente.